акушерские операции
advertisement
АКУШЕРСКИЕ ОПЕРАЦИИ • Акушерские операции — оперативные вмешательства на половых органах женщины, плодных оболочках или плоде, производимые во время беременности, родов и в послеродовом периоде. • Выполняются с помощью инструментов или ручных приемов • Многие А. о. проводятся в неотложном порядке, например родоразрешающие операции при гипоксии плода, операции, направленные на остановку маточного кровотечения. • При А. о. во время родов необходимо сохранять жизнь и здоровье не только матери, но и ребенка (за исключением случаев, когда плод мертв) Большинство А. о. выполняется влагалищным путем без визуального контроля. В связи с невозможностью обеспечения асептичности родовых путей (из-за анатомических особенностей, близости прямой кишки) при А. о. высок риск развития инфекционных осложнений. • Большое значение для благоприятного исхода А. о. имеют • правильная оценка показаний к операции и условий, позволяющих ее выполнить (степени открытия маточного зева, положения и состояния плода, размеров таза и др.), • учет противопоказаний, • своевременность проведения операции, • тщательное соблюдение ее техники, • правил асептики и антисептики. • Для проведения А. о необходимо согласие беременной (роженицы, родильницы). • Операции, как правило, выполняет врач. • В экстренных случаях при невозможности своевременного приезда врача или доставки женщины в стационар некоторые А. о. может проводить акушерка (например, поворот плода на ножку, ручное отделение плаценты и выделение последа). • Подготовка к акушерской операции производится так же, как и к акушерскому пособию. • В нее входит: • а) подготовка инструментов, • б) подготовка операционного стола, • в) подготовка рабочего места для оперирующего, • г) подготовка оперирующего, • д) подготовка роженицы и ее наружных половых органов Предоперационная подготовка включает опорожнение кишечника с помощью очистительной клизмы (при отсутствии противопоказаний и не экстренной операции), катетеризацию мочевого пузыря, сбривание волос в области лобка и больших половых губ. Кожу живота, вульвы, промежности и внутренней поверхности бедер тщательно обмывают теплой водой с мылом и дезинфицируют этиловым спиртом и 5% спиртовым раствором йода. • При А. о., сопровождающейся введением инструментов или руки в половые пути женщины, руки оперирующего обрабатывают как для полостной операции • Каждую А. о., даже кратковременную и легко выполнимую, следует проводить с обезболиванием. • В зависимости от характера А. о. используют местную инфильтрационную анестезию новокаином, пудендальную анестезию новокаином, масочный закисно-кислородный наркоз, эндотрахеальный наркоз, перидуральную анестезию, внутривенный наркоз (например, сомбревином), аналгезирующие средства. • Операционная должна быть подготовлена не только для проведения намеченной А. о., но и для тех операций, которые могут оказаться необходимыми в случае возникновения осложнений. • А. о., сопровождающиеся лапаротомией, осуществляют на операционном столе. Все А. о. заканчивают катетеризацией мочевого пузыря, чтобы убедиться в том, что в моче нет примеси крови (мочевой пузырь не поврежден). Выделяют несколько групп А. о. 1. Операции, сохраняющие беременность при истмикоцервикальной недостаточности, — наложение циркулярного шва в области внутреннего зева шейки матки, ушивание наружного зева шейки матки и др. 2. Операции искусственного прерывания беременности: в ранние сроки беременности (до 12 нед.) — выскабливание и вакуум-экскохлеация. осложнения 3.Операции, выполняемые для оценки состояния плода и выявления генетических нарушений (аномалий развития) во время беременности, — амниоскопия, амниоцентез, фетоскопия и др. 4.Операции, исправляющие неправильные положения (поперечное, косое) и тазовое предлежание плода во время беременности, — различные виды наружного акушерского поворота. • Акушерским поворотом называют операцию, с помощью которой неблагоприятное при данной акушерской ситуации положение плода переводят в другое, благоприятное, при том всегда продольное. НАРУЖНЫЙ АКУШЕРСКИЙ ПОВОРОТ ПЛОДА НА ГОЛОВКУ ПРИ ТАЗОВЫХ ПРЕДЛЕЖАНИЯХ (по Архангельскому) • Показанием к операции является тазовое предлежание плода. Подготовка к операции. Производят операцию натощак, после очищения кишечника слабительными или клизмой (накануне вечером). Мочевой пузырь опорожняют непосредственно перед операцией. • Беременную, одетую только в рубашку, укладывают на твердую кушетку, на спину • Врач садится справа от нее. Устанавливают наружными приемами положение, позицию, вид и предлежание плода Наркоз не показан. Техника операции. • Очень бережно, манипулируя одновременно обеими руками, отодвигают ягодицы от входа в таз высоко кверху выше гребешка подвздошной кости, а головку - книзу. • Поворот считается законченным, когда головка располагается над входом в таз, а ягодицы - в дне матки. • По окончании операции по обе стороны матки кладут небольшие мягкие валики из пеленок и весь живот не туго забинтовывают длинным полотенцем, чтобы удержать плод в матке в достигнутом положении. Исход операции. • Далеко не во всех случаях, даже при удачно проведенном наружном повороте, достигнутое продольное положение плода сохраняется. • В современных условиях операцию наружного профилактического поворота практически не применяют ввиду недостаточной эффективности и значительной частоты серьезных осложнений (ПОНРП, разрыв матки, преждевременное начало родов и т.д.). 5.Операции, изменяющие положение или предлежание плода, — наружновнутренний классический поворот плода на ножку, поворот плода по Брекстону Гиксу . Направление действий внутренней и наружной руки при повороте . Низведение ножки КОМБИНИРОВАННЫЙ АКУШЕРСКИЙ ПОВОРОТ ПРИ ПОЛНОМ ОТКРЫТИИ МАТОЧНОГО ЗЕВА Показания: - поперечное (и косое) положение плода; - неблагоприятное предлежание головки - лобное вставление, передний вид лицевого вставления (подбородок кзади) - высокое прямое стояние стреловидного шва; - выпадение мелких частей плода и пуповины при поперечном положении и головном предлежании; - угрожаемые состояния роженицы и плода, требующие немедленного окончания родов. Условия: • полное или почти полное раскрытие маточного зева • абсолютная подвижность плода; • точное знание положения плода; • состояние матки и твердых частей родового канала, допускающее рождение плода через естественные родовые пути; • хорошее состояние плода. • Первые два условия являются абсолютными; • при неполном раскрытии маточного зева нельзя проникнуть всей рукой в полость матки, • при ограниченной подвижности плода, производство классического поворота на ножку во избежание неминуемого в таких случаях разрыва матки -противопоказано. • Подготовка к операции - обычная для влагалищных операций. • Глубокий наркоз показан для расслабления матки и брюшной стенки. • Подробно изучают положение плода и состояние родовых путей наружными приемами и влагалищным исследованием. • Врач выполняет операцию стоя. • Техника операции слагается из трех этапов: • выбор руки и ее введение в матку; • нахождение и захват ножки; • собственно поворот. Первый этап операции - выбор и введение руки • При выполнении первого этапа следует обратить внимание на следующие три момента. • Поворот может быть произведен любой рукой, введенной в матку. • Однако он удается при соблюдении легко запоминающегося правила: • вводят руку, одноименную конусообразно сложив кисть. • Пальцами второй ("наружной") руки раздвигают в стороны половые губы, после чего кисть, сложенная конусом, тыльная поверхность которой обращена кзади, легко может быть введена через влагалищное отверстие в полость матки, отдавливая промежность кзади. • Руку вводят обязательно вне схватки. • Если плодный пузырь цел, его вскрывают в центре, причем кисть тут же проводят в полость матки. • При этом следует по возможности помешать быстрому излитию вод из матки. • Кисть руки следует проводить мимо мыса. Если продвижению кисти в полость матки мешает предлежащая головка, то ее отталкивают вверх внутренней рукой и отводят в сторону спинки наружной рукой. • Таким же образом отодвигают в сторону предлежащее плечико плода при поперечном положении. • Второй этап операции - нахождение и захват ножки • В этом этапе следует последовательно выполнить также три момента: • Для дальнейших манипуляций выгодно найти ножку, лежащую кпереди, т.е. ближе к брюшной стенке роженицы. • Эта ножка, обычно, лежит ниже другой, вследствие чего ее находят легко. • Чтобы найти ножку, кисть руки, ладонная поверхность которой обращена к брюшной поверхности плода, продвигают вне схватки вдоль плода. • При этом введенная в матку кисть или прямо продвигается к тому месту, где предполагают расположение ножек, или скользит по заднему боку плода по головке до ягодичной области; • здесь кисть переводят на переднее бедро, а затем на голень. • Следуя по длинному пути, акушер последовательно определяет части плода, начиная с головки, и искомую ножку. • Что это ножка, а не ручка, убеждает наличие на ножке пяточного бугра, коротких пальцев, расположенных в один ряд, трудность и незначительность отведения большого пальца в сторону. • Третий этап операции - собственно поворот • Поворот осуществляют низведением книзу ножки сразу же после ее захвата. • Чтобы легче достичь ножку плода, наружную руку располагают на дне матки и фиксирует ее. • Найденную ножку во избежание ее перелома лучше всего захватить всей кистью • наружная рука отводит головку ко дну матки • При этих манипуляциях обе руки действуют сочетано. • Поворот считают законченным, когда из половой щели показывается подколенная ямка, а головка находится в дне матки, • т.е. создано полное ножное предлежание плода. • После этого обычно приступают к извлечению плода. • Возможные осложнения: • выпадение пульсирующей петли пуповины, после вскрытия плодного пузыря; • спазм внутреннего зева во время осуществления поворота; • выведение ножки вместо ручки плода; • гипоксия плода; • невозможность совершения поворота вследствие недостаточной подвижности плода; • разрыв матки. • Исход операции благоприятен и для матери и для плода, если она была выполнена при строгом соблюдении условий и технически безупречно. • С позиции современного акушерства классический комбинированный поворот плода может быть произведен только в случае, когда невозможна операция кесарева сечения. 6. Операции при осложнениях в I и II периодах родов, в т.ч. операции, подготавливающие родовые пути —разрыв плодного пузыря или амниотомия, эпизио- и перинеотомия , пальцевое расширение канала шейки матки (применяется крайне редко); 7. Родоразрешающие операции — • кесарево сечение, • Кесарево сечение является одной из древнейших операций полостной хирургии. • Эта родоразрешающая операция, при которой плод и послед извлекают через искусственно сделанный разрез на матке, • в настоящее время является распространенным оперативным вмешательством, • частота ее колеблется от 25 до 17%. • В своем развитии эта операция прошла много этапов. • В глубокой древности эту операцию производили на мертвой женщине люди не имеющие медицинского образования. • В 1521 году Руссо (Франция) обосновал производство этой операции на живой женщине. • Первые достоверно известные операции кесарева сечения на живой женщине были сделаны итальянским хирургом Христианом Байоном в 1540 г. И немецким хирургом Траутманом в 1610 г., но разрез на матке не зашивали, исходы операции всегда были смертельными. • С конца XVI и начала XVII веков вопросы операции кесарева сечения разрабатывают в Германии, Франции, Италии, Нидерландах и др. • В России первая операция кесарева сечения была произведена в 1756 г. Эразмусом, вторая в 1796 г. Зоммером - обе с благоприятным исходом. Третье кесарево сечение было произведено Рихтером в Москве в 1842 г. • До 1880 года (по данным А.Я. Крассовского) в России насчитывалось всего 12 кесаревых сечений. • К этой операции прибегали, как к крайнему средству, когда патология в родах заходила очень далеко, женщины умирали в 100% случаев от кровотечения и септической инфекции. • Это был до антисептический период в акушерстве. В те годы не было четко разработанных показаний и противопоказаний к операции, не применяли обезболивание. • Вследствие незашитой раны на матке содержимое ее попадало в брюшную полость, вызывая перитонит и сепсис, которые и были причиной такой высокой летальности. • Достижения в хирургии и анестезиологии, усовершенствование техники гемотрансфузии и открытие новых эффективных антибиотиков привели к резкому снижению материнской смертности. • Операция прочно вошла в повседневную практику • Риск для жизни и здоровья женщины при проведении кесарева сечения в 12 раз выше, чем при родах через естественные родовые пути. • Поэтому кесарево сечение проводят строго по показаниям. • Показания к проведению этой операции разделяют на абсолютные и относительные. • К абсолютным показаниям относят ситуации, когда невозможно извлечь плод через естественные родовые пути, или роды представляют опасность для жизни матери в силу осложнений беременности и родов. • К относительным показаниям относят ситуации, при которых рождение живого и здорового ребенка через естественные родовое пути считают сомнительным. Абсолютные показания • Полное предлежание плаценты. • Абсолютно узкий таз. • Клиническое несоответствие размеров таза женщины и головки плода. • Неполное предлежание плаценты при неподготовленных родовых путях и сильном кровотечении. • Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты при неподготовленных родовых путях и кровотечении. • Опухоли органов малого таза, препятствующие рождению ребенка. • Грубые рубцовые изменения шейки матки и влагалища. • Угрожающий или начинающийся разрыв матки. • Тяжелый гестоз при неэффективности консервативного лечения и неподготовленных родовых путях. • Несостоятельность рубца на матке. • Экстрагенитальный рак и рак шейки матки. • Серьезная экстрагенитальная патология (например, отслойка сетчатки, тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы) Относительные показания • Аномалии родовой деятельности при не эффективной консервативной терапии. • Тазовое предлежание в сочетании с другой акушерской патологией, возрастом первородящей старше 30 лет или отягощенным акушерским анамнезом. • Поперечное положение плода при отсутствии условий для родоразрешения через естественные родовые пути. • Неправильные вставления и предлежания плода. • Пороки развития матки. • Внутриутробная гипоксия плода, не эффективной консервативной терапии • Предлежание и выпадение пуповины. • Длительное бесплодие в сочетании с другой патологией. • Переношенная беременность при возрасте первородящей более 30 лет в сочетании с акушерской патологией. • Искусственное оплодотворение в сочетании с какой-либо патологией. • Многоплодная беременность при поперечном положении первого или обоих плодов, тазовом предлежании обоих плодов или внутриутробной гипоксии. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ • Внутриутробная гибель плода. • Терминальное состояние. • Уродство или глубокая недоношенность плода. • Острое инфекционное заболевание у женщины. • Затяжные роды (более 24 часов). • Большое количество влагалищных исследований. • Не рекомендуют проводить кесарево сечение после неудавшейся попытки наложения акушерских щипцов и вакуум-экстракции по причине высокого риска рождения травмированного ребенка и инфицирования матери. • УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ • Плод жив и жизнеспособен (не всегда выполнимо при абсолютных показаниях). • Женщина согласна на операцию (если нет жизненных показаний). • У беременной нет признаков инфицирования. • акушерские щипцы • Наложением щипцов называется такая операция, при которой живой плод извлекается из родовых путей с помощью акушерских щипцов • Щипцы предназначены только для извлечения головки, когда изгоняющие силы недостаточны для завершения родов. . Щипцы Симпсона-Феноменова. Щипцы Лазаревича, Смелли, Негеле, Лезре Со стороны роженицы чаще всего показанием к операции служит: • а) слабость родовой деятельности, в результате который изгнание плода затянулось и прошло более 2 часов после того, как головка опустилась в полость таза; • б) припадки эклампсии, которые не прекращаются быстро под влиянием лечения; • в) развивающийся эндометрит в родах, если нет основания ждать в ближайшем времени самопроизвольного родоразрешения; • г) тяжелые формы заболевания сердечнососудистой системы (ревматический эндокардит, пороки сердечных клапанов, выраженная гипертония) и все заболевания сердечно-сосудистой системы без стойкой компенсации. • Со стороны плода показанием к операции является угрожающая и начинающаяся асфиксия. условия для выполнения операции • а) маточный зев должен быть полностью раскрыт, края его должны отойти за головку; • б) околоплодный пузырь должен быть вскрытым; если он цел, его необходимо предварительно разорвать; • в) головка должна располагаться стреловидным швом (или лицевой линией) в прямом или хотя бы в одном из косых размеров таза. • Накладывать щипцы при поперечном стоянии головки можно, но техника такой операции труднее; • г) плод должен быть жив, головка не должна быть очень мала (глубоко недоношенный плод или анэнцефал); в том и в другом случае щипцы легко соскальзывают с головки; • д) нельзя накладывать щипцы при лобном предлежании и при переднем виде лицевого: при таких предлежаниях создается пространственное несоответствие между тазом и головкой. Общая техника. • Операция слагается из пяти моментов • а) введение ложек, • б) размещение ложек на головке, • в) замыкание ветвей, • г) извлечение головки, • д) снятие щипцов. существуют правила в отношении способа и порядка введения ложек • а) левую ложку держат левой рукой и вводят в левую сторону таза матери; она имеет замок и потому вводится первой; • б) левую ложку вводят под контролем правой руки акушера; • в) правую ложку держат правой рукой и вводят в правую сторону таза матери, ложка ложится спереди (поверх) левой; • г) правую ложку вводят под контролем левой руки акушера. • Если наложить сначала не левую, а правую ложку, то щипцы трудно замкнуть . Расположение ложек при затылочном предлежании. Расположение ложек при лицевом предлежании. Направление влечений при положении головки в широкой части полоста таза. . • вакуум-экстракция плода • Вакуум-экстракция плода родоразрешающая операция, при которой плод искусственно извлекаю через естественные родовые пути с помощью вакуум-экстрактора. Первые попытки использовать силу вакуума для извлечения плода через естественные родовые пути были предприняты в середине прошлого столетия. Изобретение "аэротрактора" Симпсона датировано 1849 годом. Первая современная модель вакуум-экстрактора была сконструирована югославским акушером Финдерле (Finderle) в 1954 году • Принцип работы аппарата состоит в создании отрицательного давления между внутренней поверхностью чашечек и головкой плода • В современном акушерстве вакуумэкстракция плода имеет крайне ограниченное применение в связи с неблагоприятными последствиями для плода. • Вакуум-экстракцию используют только в случаях, когда нет условий для выполнения других родоразрешающих операций. • В отличие от операции наложения акушерских щипцов вакуумэкстракция плода требует активного участия роженицы при тракциях плода за головку, поэтому список показаний весьма ограничен. • ПОКАЗАНИЯ • слабость родовой деятельности, при не эффективной консервативной терапии; начавшая гипоксия плода. • ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ • заболевания, требующие "выключения" потуг (тяжелые формы гестоза, • декомпенсированные пороки сердца, миопия высокой степени, гипертоническая болезнь), так как во время вакуум-экстракции плода требуется активная потужная деятельность роженицы; • несоответствие размеров головки плода и таза матери; • разгибательные предлежания головки плода; • недоношенность плода (менее 36 недель). • Последние два противопоказания связаны с особенностью физического действия вакуумэкстрактора, поэтому размещение чашечек на головке недоношенного плода или в области большого родничка чревато тяжелыми осложнениями. • • • • • УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИ Живой плод. Полное открытие маточного зева. Отсутствие плодного пузыря. Соответствие размеров таза матери и головки плода. • Головка плода должна находиться в полости малого - таза большим сегментом во входе в малый таз. • Затылочное вставление. • ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ • Техника операции вакуум-экстракции плода слагается из следующих моментов: • Введение чашечки и размещение ее на головке • Затем ее поворачивают и рабочей поверхностью прижимают к головке плода, по возможности ближе к малому родничку. • Создание отрицательного давления • Чашечку присоединяют к аппарату и в течение 3-4 минут создают отрицательное давление до 0,7-0,8 амт. (500 мм рт. ст.). • Влечение плода за головку • Тракции выполняют синхронно с потугами в направлении, соответствующем биомеханизму родов • ОСЛОЖНЕНИЯ • Наиболее частым осложнением является соскальзывание чашечки с головки плода, что происходит при нарушении герметичности в аппарате. • На головке плода часто возникают кефалогематомы, наблюдают мозговые симптомы. • извлечение плода за тазовый конец , • Извлечением плода при ягодичном предлежании называется такая операция, посредством которой плод насильственно извлекается из родовых путей с помощью ручных приемов или, реже, инструментов. Извлечение задней ручки . Вращение туловища и перевод передней ручки кзади. • ИЗВЛЕЧЕНИЕ ПЛОДА ЗА ТАЗОВЫЙ КОНЕЦ • Извлечением плода за тазовый конец называют операцию, посредством которой плод, рождающийся в одном из вариантов тазового предлежания, искусственно выводят из родового канала, начиная все манипуляции более активно, когда весь плод или большая его часть находится в родовом канале. Различают извлечение плода за ножку, обе ножки и паховый сгиб. Показания: • нарушение компенсации сердечнососудистой системы роженицы, • тяжелое заболевание почек, • эклампсия, • воспаление легких, • эндометрит в родах, гипоксия плода. • Операция извлечения плода за тазовый конец чаще является продолжением классического наружно-внутреннего поворота плода при полном открытии маточного зева. • Условия для проведения операции: • полное открытие маточного зева, • соответствие головки плода родовому каналу, • отсутствие плодного пузыря, • околоплодные воды только что излились. • Подготовка к операции: введение спазмолитиков и глубокий ингаляционный наркоз. Техника операции - Извлечение плода за ножку. Операция слагается из трех этапов. • Первый этап – нахождение, захват ножки и извлечение плода до нижнего угла лопаток. • Ножку плода предварительно выводят наружу до голени, захватывают голень рукой так, чтобы большой палец располагался вдоль икроножной мышцы, а остальные пальцы охватывают ножку спереди. • Влечение производят кзади и книзу с таким расчетом, чтобы пятка, а затем подколенная ямка были обращены к лону. • Извлекая бедро плода, необходимо следить, чтобы туловище плода помещалось в косом размере таза. • После прорезывания ягодиц руки врач располагает так, чтобы большие пальцы лежали вдоль крестца, а остальные пальцы охватывали тазовый пояс плода. • Вторая ножка при тракциях рождается сама. При появлении из половой щели нижних углов лопаток головка плода вступает во вход в малый таз и прижимает пуповину к костному кольцу. Чтобы не допустить глубокую гипоксию плода, от рождения углов лопаток до рождения головки плода должно пройти не более 5-7 минут. • Второй этап – освобождение плечевого пояса. Первый момент – освобождение заднего плечика и ручки плода. • Для этого захватывают рукой обе голени плода и его туловище отводят кпереди и в сторону, пока ножки не займут положение, параллельное паховому сгибу, противоположенному стороне освобождаемой ручки. • Полуруку, введенную в крестцовую впадину малого таза, осторожно проводят по спинке, плечевому поясу и ручке плода до локтевого сгиба. • Умывательным движением по передней поверхности груди плода заднюю ручку выводят из родовых путей. • Второй момент – освобождение переднего плечика и ручки плода. Для этого достаточным может быть отклонение туловища плода кзади. • Если передняя ручка самостоятельно не родилась, то для освобождения необходимо перевести переднюю ручку в крестцовую впадину. • С этой целью врач захватывает обеими руками туловище с родившейся ручкой в области грудной клетки и поворачивает плод в косой размер таза, противоположенной позиции. При этом спинка и затылок плода должны быть обращены к лону. • Третий этап – освобождение последующей головки плода (способы Смелли-Файта и • Морисо-Левре). • Возможные осложнения: • Образование заднего вида. Предотвратить это осложнение можно ротацией туловища плода во время тракций в один из косых размеров таза со спинкой, обращенной к лону. • Запрокидывание ручек за головку плода (три степени). • Предотвратить это осложнение можно, если ассистент во время тракций будет прижимать дно матки к головке плода, не позволяя ей разгибаться. • Спазм маточного зева, ригидность промежности, не позволяющие освободить головку плода. • Острая гипоксия и травматические повреждения плода. • Гибель плода • Извлечение плода за обе ножки. К этой операции прибегают при полном ножном предлежании плода или при низведении обеих ножек плода при классическом акушерском повороте плода. Этапы операции те же. • Извлечение плода за паховый сгиб. Если ягодицы плода находятся над входом в малый таз, то низводят ножку плода и производят его извлечение, как при неполном ножном предлежании. • Если ягодицы плода вколочены в малый таз и ножку низвести не удается, то извлечение производят за паховый сгиб. Исход для плода, как правило, неблагоприятный. • наложение кожно-головных шипцов (применяются крайне редко, при мертвом плоде), • 8.плодоразрушающие операции (главным образом при мертвом плоде). КРАНИОТОМИЯ (CRANIOTOMIA). • Краниотомия — операция, при которой нарушается целостность черепа плода. Такое определение операции соответствует точному переводу ее названия (лат. cranium— череп и tomia—разрезание). • Однако обычно под краниотомией подразумевают три отдельные операции: • а) перфорация головки (perforatio capitis). • б) разрушение и удаление мозга (excerebratio), • в) краниоклазия (cranioclasia). Из трех перечисленных операций только первая — перфорация головки — является неотъемлемой частью краниотомии. • Чаще всего пользуются перфоратором Бло или перфоратором Феноменова. При пользовании последним возникает меньше затруднений и устраняется ряд опасных моментов. • Перфорация показана в тех случаях, когда самопроизвольное родоразрешение невозможно, когда роженице угрожает опасность, которая может быть устранена или уменьшена родоразрешением, и в то же время нет условий для производства других родоразрешающих операций (кесарево сечение, щипцы, поворот на ножку с извлечением). • На практике чаще всего встречаются следующие показания: • а) Несоответствие между тазом и головкой, вызванное узостью таза, чрезмерной величиной головки или патологическим вставлением ее (лобное и лицевое с подбородком, обращенным кзади, резкая степень асинклитизма, иногда высокое прямое вставление головки). • б) Угрожающий разрыв матки. В таких случаях требуется не только перфорация, но и немедленное извлечение плода. • Сама операция должна производиться осторожно, чтобы угрожающий разрыв матки не превратить в совершившийся. • в) Угрожающее состояние роженицы, где требуется безотлагательное родо-разрешение и нет условий или времени для производства другой операции (случаи крайне тяжелой эклампсии, тяжелого эндометрита в родах и т. д.). • г) Наличие полной уверенности в смерти плод а, в то время как самопроизвольное родоразрешение в скором времени не предвидится (слабость схваток). • д) Невозможность извлечения последующей головки при родах с тазовым предлежанием. • Для производства перфорации требуются следующие условия: • а) Отсутствие абсолютного несоответствия таза и головки, т. е. такого несоответствия, при котором даже перфорированная и спавшаяся головка не может пройти через таз • Принято считать, что при средней величине плода прямой размер входа должен быть не менее 6 см. • б) Раскрытие маточного зева не менее чем на три пальца • в) Плотная фиксация головки. Очевидно, что это может быть, если головка прошла плоскость входа в таз. Если же головка стоит только во входе или тем более над входом, операция становится крайне опасной. При перфорации головка может внезапно отойти перфоратор соскользнет с нее и причинит тяжелые повреждения мягких тканей роженицы. . Перфорация предлежащей головки . Влечение головки после перфорации . Перфорация последующей головки. . Разрушение и удаление мозга (Excerebratio • Разрушение и удаление мозга желательно производить во всех случаях краниотомии, так как это способствует быстрому уменьшению величины головки. • Если же перфорация предпринимается на живом плоде или имеются хоть малейшие сомнения в его смерти, разрушение и удаление мозга обязательны для прекращения деятельности жизненно важных нервных центров. . Краниоклазия (Cranloclasia • Краниоклазия в переводе обозначат проламывание черепа. Однако то, что производится для извлечения плода после перфорации головки, не сопровождается никаким проламыванием костей черепа. Название операции условное. • В действительности под краниоклазией имеют в виду операцию извлечения плода с помощью особого инструмента — краниокласта, которым захватывается перфорированная головка. . Краниокласт. ДЕКАПИТАЦИЯ (DECAPITATIO • Декапитацией называется такая операция, при которой головка плода отделяется от туловища с целью последующего извлечения плода. 9.Операции при осложнениях в III периоде родов (последовом) и раннем послеродовом периоде: • ручное отделение плаценты и выделение последа, • ручное или инструментальное обследование стенок матки, . Рука, сложенная для введения в родовые пути • перевязка внутренней подвздошной артерии, • эмболизация сосудов малого таза, • надвлагалищная ампутация или экстирпация матки, • ушивание разрывов шейки матки, влагалища и промежности, • восстановление целости промежности после ее рассечения. • Если в процессе А. о в полость матки вводили инструмент или руку, в послеоперационном периоде с целью профилактики инфекционных заболеваний, особенно у ослабленных женщин (например, после кровопотери), назначают антибиотики широкого спектра действия; при необходимости препараты, стимулирующие мускулатуру матки, сердечные средства и др. Женщины, перенесшие А. о., должны находиться под наблюдением врача женской консультации
