04. Специальные методы исследования

Специальные методы
исследования в ортодонтии
К ним относятся антропометрические, графические,
рентгенологические, цефалометрические и методы, определяющие
функциональное состояние зубочелюстной системы.
Антропометрические исследования проводят в полости рта и на
моделях челюстей.
Изучение диагностических моделей челюстей. Диагностические
модели отливают из высокопрочного гипса. Основание моделей
оформляют при помощи специальных аппаратов, резиновых форм
или обрезают в зуботехнической лаборатории так, чтобы углы цоколя
соответствовали линии клыков, а основание было параллельно
жевательным поверхностям зубов. На моделях отмечают номер
истории болезни, фамилию, имя, отчество больного, а также дату
снятия оттиска. Такие модели являются одновременно
диагностическими и контрольными. Они облегчают постановку
диагноза, разработку плана лечения и помогают судить о его
результатах.
• Вначале отдельно на моделях верхней и нижней
челюстей определяют трансверзальные,
сагиттальные и вертикальные отклонения
соответственно трем плоскостям.
• Франкфуртскую горизонтальную плоскость
определяют по основанию козелка уха (трагус) и
точке на инфраорбитальном крае, расположенной на
вертикальной линии, проходящей через зрачки вниз.
Сагиттальную или медиальную (срединную)
плоскость, проходящую по средней линии головы,
определяют по небному шву и перпендикулярно к
горизонтальной. Третью плоскость, названную
фронтальной или орбитальной, определяют обеими
орбитальными точками и перпендикулярным
положением к горизонтальной плоскости. Измерения
на моделях проводят при помощи циркулей
различных конструкций, симметроскопов,
симметрографов и других приборов.
• Срединно - сагитальная плоскость проводится через
переднюю точку, образованную пересечением
небного шва со второй поперечной небной складкой,
идущей к клыку, и через заднюю точку,
располагающуюся на границе твердого и мягкого
неба, которая соответствуют spina nasalis posterior.
Для установления срединно-сагиттальной плоскости
нижней челюсти обычно пользуются серединной
подбородка и губ, уздечками верхней и нижней губы.
Однако на нижней челюсти может быть сдвинута не
только срединная линия между центральными
резцами, но и смещена в сторону вся челюсть.
Можно ориентироваться по уздечке языка, которая
обычно располагается на срединно-сагиттальной
плоскости лица.
• Боковые зубы или группы зубов могут быть
расположены слишком близко к срединносагиттальной плоскости или отдалены от нее.
По отношению к этой плоскости
устанавливают трансверзальные отклонения
в положении зубов, в частности
одностороннее или двустороннее сужение
зубных дуг. В основе трансверзальных
изменений лежит предпосылка, что сумма
ширины 4 резцов соответствует
определенной ширине зубной дуги. На этом
принципе (на принципе антропометрии)
построены многие индексы. Из всех
предложенных индекс Роnt оказался самым
простым и практически приемлемым.
Определение ширины зубных рядов (индекс Пона).
•
•
•
•
Учитывая значение ширины зубного ряда, Пон (Роnt, 1907)
разработал индекс нормальной ширины. Он нашел определенную
закономерность между суммой поперечных размеров всех
четырех постоянных резцов (SI) и поперечным расстоянием
между верхними первыми премолярами и первыми молярами.
Измерение ширины челюсти производится между определенными
точками: на верхней челюсти - между серединами фиссур первых
премоляров и между серединами фиссур первых моляров, а на
нижней челюсти - точка между премолярами и срединная точка на
вестибулярной поверхности или дистально-щечный бугор
первого моляра.
При нормальной окклюзии измерительные точки нижней модели
перекрываются соответствующими точками верхней.
Полученную сумму ширины резцов, помноженную на 100, делят
на премолярный индекс (80) и получают цифру, указывающую на
нормальную ширину челюсти в области премоляров. Таким же
образом получают нормальную ширину челюсти в области
первых моляров — т.е. сумму ширины резцов, помноженную на
100, делят на молярный индекс (64). Например, сумма ширины
резцов 32 мм х 100: 80 = 40 мм. Следовательно, нормальная
ширина челюсти в районе премоляров 40 мм. Соответствующим
образом определяется нормальная ширина челюсти в районе
моляров: 32 мм х 100 : 64 = 50 мм. У больного (или на модели)
измеряется фактическая ширина челюсти и по разнице с
нормальным показателем определяется сужение или расширение
челюсти в каждом отдельном случае.
• Для облегчения в работе, чтобы каждый раз не определять
нормальную ширину челюсти, целесообразно пользоваться
таблицей, в которой уже рассчитана нормальная ширина
челюсти, исходя из соответствующей суммы ширины резцов.
• Указанные измерительные точки по Роnt применяются в
постоянном прикусе. В сменном прикусе вместо измерительных
точек премоляров берутся дистальные ямочки первых
молочных моляров на верхней челюсти или их дистобуккальные
бугры на нижней челюсти (по Коrkhaus).
• Данные, определяющие ширину зубных рядов по индексу Пона,
не являются безусловным показателем аномалий. Индекс
должен служить только для ориентировочного исследования,
тем более, что в величинах индекса не учтены ни
индивидуальные, ни половые, ни расовые особенности. Пон
определил индекс по населению Южной Франции, и, по мнению
некоторых авторов (Коркгауз), для населения Средней Европы
ширина челюсти по индексу Пона больше нормы на 1 мм.
• Сагиттальные отклонения. Сагиттальные отклонения устанавливают по отношению к фронтальной плоскости и по
соотношению фронтальных и боковых зубов обеих челюстей. По
данным Аngle, если боковые зубы нижней челюсти
располагаются впереди верхних на половину ширины
премоляров, т.е. если середина мезиально-щечного бугра
верхнего первого моляра укладывается в бороздку между
щечными буграми нижнего первого моляра, а мезиально-щечный
бугор шестого нижнего находится между верхним пятым и
шестым, то такое соотношение зубных рядов обозначается как
нейтральное. Когда нижние боковые зубы располагаются
дистально по отношению к верхним, т.е. когда мезиально-щечный
бугор первого верхнего моляра располагается впереди
межбугорковой бороздки (между нижним вторым премоляром и
первым моляром), а соответствующий бугор нижнего шестого
укладывается в межбугорковую поперечную бороздку верхнего
шестого, то говорят о прогнатии. Если нижние боковые зубы
располагаются впереди по отношению к верхним, т.е. если
мезиально-щечный бугор верхнего шестого располагается позади
межбугорковой бороздки (между нижним шестым и седьмым), а
соответствующий бугор нижнего шестого — между верхним
первым и вторым премолярами, то такое соотношение считается
прогенией.
Сагиттальное соотношение боковых зубов в положении
центральной окклюзии отмечается на моделях черточками в
области первых моляров, через середину переднего щечного бугра
верхнего шестого.
•
Отклонения в группе фронтальных зубов определяют, пользуясь
средними величинами, которые показывают зависимость ширины
и длины зубной дуги. Исходной для этих измерений является
плоскость, параллельная фронтальной. Она проходит через
середину продольных фиссур первых премоляров и пересекает
срединно-сагиттальную плоскость. От губных поверхностей
верхних центральных резцов к указанной плоскости проводят
перпендикулярную линию, которая определяет длину переднего
отрезка верхней зубной дуги Коркгауз установил определенную
связь между суммой поперечных размеров четырех верхних
резцов и длиной переднего отрезка верхней зубной дуги (табл.).
Данные таблицы, уменьшенные на 2-3 мм соответственно
толщине верхних резцов, могут быть использованы для
установления длины переднего отрезка нижней зубной дуги.
Пользоваться этими размерами без поправки можно только при
прямом прикусе. Измерения по Коркгаузу проводят при изучении
аномалий, обусловленных недоразвитием или чрезмерным
развитием переднего участка челюстей, вестибулярным
отклонением или наклоном передних зубов в сторону неба.
Таблица измерений по Коркгаузу
Сума ширины 4 резцов Длина переднего
верхней челюсти, мм
отрезка верхней
зубной дуги, мм
Сумма ширины 4
резцов верхней
челюсти, мм
Длина переднего
отрезка верхней
зубной дуги, мм
27,0
27,5
28,0
16,0
16,3
16,5
32,0
32,5
33,0
18,5
18,8
19,0
28,5
29,0
29,5
30,0
16.8
17,0
17,3
17,5
33,5
34,0
34,5
35,0
19,3
19,5
19,8
20,0
30,5
31,0
17,8
18,0
35,5
36,0
20,5
21,0
31,5
18,3
-
-
• Для определения вертикальных отклонений
во фронтальном участке модели,
составленные в положении центральной
окклюзии, держат перед собой на уровне глаз
и смотрят спереди, сбоку и с внутренней
стороны, определяя, в какой степени верхние
резцы перекрывают нижние, т.е. глубину
фронтального перекрытия. Фронтальное
перекрытие на 1-2 мм считается
нормальным, так как во всех фазах смыкания
зубных рядов достигается множество
контактов. Перекрытие, превышающее 2-3
мм, называют глубоким фронтальным
перекрытием.
В некоторых случаях на моделях определяется отсутствие смыкания зубов в
переднем участке: соприкасаются только боковые зубы или последние
моляры. Такое соотношение зубных рядов обозначается как открытый
прикус.
Если отсутствует режуще-бугорковый контакт резцов говорят о
глубоком прикусе или глубоком травмирующем прикусе.
Тяжесть данной аномалии устанавливается по величине расстояния между
передними зубами и по количеству пар антагонирующих зубов. Вертикальные
отклонения в боковых участках определяются исходя из положения верхней
и нижней зубной дуги по отношению к окклюзионной плоскости. При этом
может быть боковой открытый прикус (ограниченный или дистально
открытый) или искривление зубной дуги в виде зубо-альвеолярного
удлинения.
• На моделях верхней челюсти измеряют свод неба в
сагиттальном и трансверзальном направлении. По
Коркгаузу высоту неба измеряют трехмерным
циркулем от прямой линии, соединяющей середины
фиссур первых моляров, к небному шву
перпендикулярно окклюзионной плоскости. Высоту
неба определяют по отношению к длине или ширине
зубной дуги по следующим формулам:
• Высота неба х 100 Длина зубной дуги = Индекс
высоты неба.
• Высота неба х 100 Ширина зубной дуги = Индекс
высоты неба.
• Кривую неба можно изобразить графически (при
помощи специальных приборов или путем
фотографирования моделей), а также изучить на
телерентгенограмме его глубину по отношению к
окклюзионной плоскости и плоскости базиса верхней
челюсти.
• На моделях определяют также длину и ширину базальной дуги
(апикальный базис). При измерении ее ширины на модели
верхней челюсти ножки циркуля устанавливают в углубления на
уровне верхушек корней клыков и первых премоляров с обеих
сторон; на моделях нижней челюсти измерения проводят между
этими же зубами, отступя от уровня десневого края на 8 мм. С
большой точностью ширину апикального базиса можно
установить на поперечных разрезах моделей (разрез проходит
за клыками, по мезиальной поверхности первых премоляров).
Длину его измеряют по средней линии челюстей от точек,
расположенных между центральными резцами, до точки
пересечения средней линии с перпендикулярами, проводимыми
от дистального края первых моляров. Изучают длину
апикального базиса также на продольно разрезанной модели
(разрез проходит по средней линии между центральными
резцами и слепыми ямками). Определение величины
апикального базиса имеет значение для диагностики многих
форм аномалий и выбора рационального метода лечения.
• После изучения отдельных моделей челюстей последние
составляют в положении центральной окклюзии и на них
определяют сагиттальные, трансверзальные и вертикальные
отклонения соответственно трем плоскостям.
• Изучение фотографии лица. В ортодонтической практике для
определения челюстно-лицевых соотношений, сравнения
результатов лечения и эстетической оценки используют
фотографии лица. Хотя этот метод известен давно, но следует
помнить, что фотографии должны быть идентичными.
• Для этого используют специальные устройства — фотостаты.
При пользовании фотостатом необходимо голове обследуемого
придать определенное положение. Для получения фотоснимков
фаса и профиля голову больного устанавливают так, чтобы
воображаемые срединно-сагиттальная и орбитальная плоскости
были перпендикулярны полу фотокабинета, а франкфуртская
горизонталь — параллельна ему. Объектив устанавливают на
определенном расстоянии, с расчетом необходимого
уменьшения. Фотографируют в трех проекциях: в фас, в фас с
открытыми губами, но с сомкнутыми зубами в центральной
окклюзии и в профиль. Фотографировать пациентов можно и
без применения фотостата, но с соблюдением всех
вышеперечисленных условий.
• Особый интерес представляет метод
фотосъемки при помощи двух под углом
стоящих зеркал. Таким образом получают одновременно фотоснимки фаса и
профиля лица с обеих сторон, что
важно при изучении асимметрии лица.
• Величина ортодонтических снимков
может быть различной, но изучать лицо
исследуемого лучше на фотографиях
размером 9x12 см.
• Телерентгенография, или дальнедистанционная
рентгеносъемка, относится к числу
рентгенологических методов исследования. Первой
работой по рентгенологической антропометрии
черепа стали исследования Расini (1922). Затем
появились работы Н. Ноfrath и В.Н. Вrоadbent (1931).
Все эти работы были посвящены в основном
изучению особенностей строения черепа, а также
соотношению его отдельных частей в норме.
• За последние годы метод телерентгенографии
прочно вошел в ортодонтическую практику как за
рубежом, так и в нашей стране. Профильная
телерентгенограмма отражает черепно-лицевой
скелет и контуры мягких тканей лица.
• Для проведения телерентгенографии необходимо специальное
приспособление, которое позволило бы произвести правильную
и надежную фиксацию головы исследуемого в нужном
положении. С этой целью был предложен ряд установок —
цефалостатов. Принцип устройства одинаковый. Основными
составными частями служат краниостат для фиксации головы и
устройство для кассеты.
• Для получения хороших телерентгенограмм (ТРГ) необходимо
соблюдать определенные правила. Расстояние между тубусом
рентгеноаппарата и пленкой должно быть по возможности
большим и постоянным. За счет большого расстояния сводятся
к минимуму искажения снимаемого объекта. Отсюда и
произошло название «телерентгенография» — рентгенография
на расстоянии. Различные авторы приводят неодинаковые
расстояния (от 30 см до 4-5 м). На конгрессе американских
ортодонтов в Бостоне (1956) было принято стандартное
расстояние в 1,5 м. А время экспозиции сокращено до 0,2 сек.,
чтобы уменьшить облучение.
• Перед съемкой на кожу лица по срединно-сагиттальной линии
кисточкой наносят пасту сульфата бария или смесь опилок
серебряной амальгамы с глицерином, чтобы на одной пленке
получить контуры костной основы и мягких тканей.
Расшифровку и различные измерения проводят непосредственно на телерентгенограмме или ее рисунок переносят тушью на кальку и целлофановую бумагу.
• В литературе описано много методов анализа
телерентгенограмм, но наиболее часто пользуются методикой
А.М. Schwarz. Он разделил все измерения на
краниометрические, гнатометрические и профилометрические.
Мы приведем лишь основные точки, плоскости и углы. В
качестве ориентира Schwarz предложил плоскость основания
черепа (передней его части) как наиболее стабильную часть.
Для определения плоскостей использованы следующие точки.
Большие буквы обозначают костные точки, малые - точки на
коже. Sе (Sellа) - точка на середине входа в турецкое седло; N
(nasion) — точка пересечения носолобного шва со срединной
плоскостью; Оr (оrbitalе) — самая глубокая точка нижнего края
глазницы; Sna (spina nasalis anterior) — передняя носовая ость;
Snp (spina nasalis posterior) — задняя носовая ость; Ро (роrion)
— верхний край наружного слухового прохода; Со (соndulon) —
наиболее краниальная точка на выпуклой поверхности
нижнечелюстной головки; Ss (субспинале, по Schwarz - точка А)
— точка в срединной плоскости, где передний край Snа
переходит в стенку альвеолярного отростка; Sn (субназале) —
точка перехода нижней части носа в губу; Spn (супраментале,
по Schwarz точка В) — наиболее постериально расположенная
точка по срединной плоскости в области подбородочной
складки; Рg (погонион) - самая выступающая точка подбородка;
Gо (гонион) — точка на биссектрисе угла при пересечении
касательных к нижнему краю челюсти и к заднему краю ветви
нижней челюсти; Gn (гназион) - самая нижняя точка симфиза
нижней челюсти.
Гнатометрические исследования позволяют установить с помощью
определенных измерений важные морфологические особенности
различных видов аномалий прикуса. При этом измерения касаются
зубочелюстного комплекса, расположенного между двумя
базальными плоскостями - SpР (плоскостью основания верхней
челюсти) и МР (плоскостью основания нижней челюсти). На практике
наиболее важными являются следующие измерения:
• 1. Угол В, образованный двумя базальными
плоскостями - SрР и МР. Его называют базальным
углом. Имеет в среднем 20±5°. Уменьшенный угол
является признаком хорошо развитых жевательных
мышц, увеличение его указывает на недоразвитость
коренных зубов. Большой <В всегда сопутствует
тяжелой форме открытого прикуса. При этом
наблюдается и увеличение угла нижней челюсти.
• 2. Гениальный <gо, или угол нижней челюсти.
Среднее его значение колеблется в пределах
123±10°. Его увеличение и уменьшение способствуют
отягощению зубочелюстных деформаций.
• 3. Осевые наклоны зубов измеряются относительно
к соответствующим им базальным плоскостям.
Средние величины углов для верхних центральных
резцов, клыков и премоляров составляют 70, 80 и
90"; для нижних (резцов и клыков) - 90° с разницей
±5° (углы наклона центральных верхних и нижних
зубов измеряются кнаружи, т.е. вестибулярно). Если
осевой наклон верхних резцов меньше 65°, то они
находятся в положении протрузии; если больше 75° в положении ретрузии.
• Существует определенная зависимость в
соотношении длины челюстей. Длина тела
нижней челюсти так относится к длине
передней части основания черепа (NSe), как
20:21 или 60:63. Длина верхней челюсти так
относится к длине нижней, как 2:3, т.е. длина
верхней челюсти равняется 2/3 длины
нижней.
• По данным Коrkhaus, искомая длина ветви
нижней челюсти так относится к длине ее
тела, как 5:7, т.е. длина ветви составляет 5/7
длины тела челюсти. Разница в искомой и
действительной длине челюстей указывает
на степень недоразвития или перерастания
их.