Document 4855679

Возбудители респираторных бактериальных инфекций
 «Типичные» респираторные патогены:
- Gr-положительные микроорганизмы
• Streptococcus pneumoniae (пневмококк)
• S.aureus, чувствительные к метициллину (MSSA)
- Gr-отрицательные микроорганизмы
• Haemophilus influenzae
• Моrаxеllа catarrhalis, ранее - Branhamella
 «Атипичные» возбудители:
- микоплазмы, хламидии, Legionella
 Анаэробы
- пептококки, пептострептококки
- бактероиды и др. неклостридиальные анаэробы
Возбудители респираторных бактериальных инфекций
 Кишечные Gr-отрицательные бактерии (энтеробактерии):
- Escherichia
coli
- виды Klebsiella
- виды Enterobacter
- виды Proteus
- Serratia marcescens
 Неферментирующие Gr-отрицательные бактерии:
- псевдомонады (Pseudomonas aeruginosa и др.)
- виды Acinetobacter
S.aureus, устойчивый к метициллину (MRSA),
а иногда – и к ванкомицину (VRSA)
Общая характеристика возбудителей
госпитальных респираторных инфекций
• Высокий уровень приобретенной
антибиотикорезистентности штаммов
вследствие гиперпродукции множественных
-лактамаз и других ферментов
• продукция -лактамаз расширенного спектра
(БЛРС)
• селекция штаммов-гиперпродуцентов
-лактамаз на фоне антибиокотерапии
Факторы риска развития госпитальной
пневмонии
1. Факторы риска, связанные с состоянием пациентов
Ухудшение защитной функции организма:
- тяжелые острые или хронические заболевания,
- кома,
- неполноценное питание,
- длительная госпитализация и/или предоперационный
период,
- гипотония, метаболический ацидоз,
- курение,
- патология ЦНС,
- сахарный диабет,
- хроническая обструктивная патология легких,
- ХПН,
- дыхательная недостаточность
Факторы риска развития госпитальной
пневмонии
2. Факторы, связанные с недостаточным контролем инфекций
Госпитализированные больные подвергаются воздействию
крупных инокулятов бактерий из целого ряда источников:
- через руки медицинского персонала, если их не моют
или не меняют перчатки при переходе от одного больного к
другому;
- через зараженные предметы и оборудование
(ларингоскопы, фиброскопы, УЗ-ингаляторы и т.д.);
- через дыхательные устройства (аппараты ИВЛ), если
инфицированный конденсат в смывах трубок возвращается
в легкие больного;
- из ЖКТ пациента (бактериальный рост в желудке ведет к
колонизации патогенных микробов в дыхательных путях)
Факторы риска развития госпитальной
пневмонии
3. Факторы, связанные с лечебными вмешательствами
лекарства (седативные, гормоны, иммунодепрессанты, цитостатики,
антибиотики, антациды и блокаторы H2-рецепторов);
- энтеральное питание через назогастральный зонд (увеличение
желудочного объема, снижение тонуса нижнего сфинктера пищевода
при положении пациента «на спине», что способствует аспирации и
бактериальной контаминации трахеобронхиального дерева);
- длительные или осложненные хирургические вмешательства
(торакоабдоминальное, ЛОР-операции и т.д.), с-м Мендельсона;
- эндотрахеальная интубация (ухудшение мукоцилиарного и
механического клиренса бактерий из нижних отделов дыхательных
путей, повреждение респираторного эпителия; эндотрахеальные
трубки могут покрываться бактериальной биопленкой изнутри и
инфицированным секретом над раздутой манжетой снаружи);
- аспирация содержимого ВДП при их санации;
- экстренные или частые ларинго-трахео-бронхоскопии
-
Внутрибольничное
инфицирование
в ОРИТ
(на примере
Staphilococcus aureus)
Критерии тяжести пневмонии




Госпитализация в ОИТ
Дыхательная недостаточность, определяемая как
необходимость в ИВЛ или как потребность в содержании
О2 во вдыхаемом воздухе более 35% (т.е. Fi О2  0,35-0,4)
для обеспечения насыщения артериальной крови О270%
Быстрое прогрессирование Ro-изменений,
многоочаговая (мультилобарная) пневмония или
образование полостей распада в легочном инфильтрате
(деструктивное течение)
Данные о наличии тяжелого сепсиса, сопровождаемого
гипотонией, и/или дисфункций систем органов:
- шок (систолическое артериальное давление < 90
мм.рт.ст. или диастолическое артериальное давление
 60 мм рт.ст.);
- потребность во введении вазопрессорных препаратов
в течение более чем 4 ч;
- олиго- или анурия (преренальная и ренальная формы
ОПН, в т.ч. требующие проведения гемодиализа)
Критерии декомпенсации функциональных систем
(по Gardner и Price)
Функциональная
система
Критерии декомпенсации
Кровообращение Максимальное АД  60 мм рт.ст.
60  ЧСС  220 в мин.
Необходимость инотропной поддержки для АД
Дыхание
10  ЧД  70 в мин.
РаСО2  60 мм рт.ст.
РаО2  40 мм рт.ст. (разлитой цианоз при дыхании
воздухом)
Цианоз не исчезает при FiO2  0,6
ИВЛ  12 ч
Почки
Диурез  0,5 мл/(кгּч)
Мочевина сыворотки  14 ммоль/л
Креатинин сыворотки  160 мкмоль/л
Отсутствие эффекта больших доз салуретиков (5 мг/кг)
Критерии декомпенсации функциональных систем
(по Gardner и Price) (продолжение)
Функциональная
система
Критерии декомпенсации
ЦНС
Оценка по шкале Глазго  6
Фиксированный расширенный зрачок
(без медикаментов)
Печень
Протромбиновый индекс  35 %
Иктеричность
Кровь и гемостаз Hb  5 г/л
Лейкоцитоз  3 000
Тромбоциты  5 000
Ht  25 об %
Недостаточность системы регистрируют, если у больного
имеется хотя бы один из признаков ее декомпенсации
Причины дыхательной недостаточности
при пневмонии
— Рестриктивные расстройства (экссудативный плеврит,
пио- и/или пневмоторакс, долевой или тотальный
ателектаз легкого, сухой плеврит, ограничение
подвижности диафрагмы из-за боли, переполнения
желудка, пареза кишечника);
— Обструктивные расстройства (скопление гнойной
мокроты, отек слизистой, инородные тела в бронхах);
— Шунто-диффузионные расстройства (интерстициальная
пневмония, шок, СДРВ, кардиогенный отек легких);
— Смешанные расстройства (остановка дыхания из-за распада
дыхательного центра, «переутомление»диафрагмы).
NB! Тяжелое состояние и неблагоприятный исход при пневмонии
нередко вызваны не удушьем, а истощением, переутомлением
и чрезмерной работой дыхательных мышц.
Три стадии ДН при пневмонии
I стадия (компенсации) - обычно нет расстройств
газообмена благодаря компенсаторному усилению
работы дыхания (тахипноэ) и кровообращения
(тахикардия, артериальная гипертензия).
II стадия (субкомпенсации) - появляются первые
клинические (цианоз*) и лабораторные (гипоксемия,
гиперкапния) признаки гипоксии.
III стадия (декомпенсации) - ведущими нарушениями
становятся смешанный метаболический и
дыхательный ацидоз, неврологические расстройства
на фоне отека мозга, недостаточность
кровообращения.
* Только у детей с уровнем гемоглобина выше 50 г/л
Респираторный дистресс-синдром
взрослого типа (РДСВ)
- Прогрессирующая шунто-диффузионная ДН с признаками
гипоксического поражения различных органов (ПОН).
- Нарастающая кислородозависимость больного, для поддержания
нормального парциального давления кислорода в крови требуется
все более высокая FiO2 (даже 100%O2 становится неэффективным,
гипероксидная проба - отрицательная).
Процесс проходит три стадии (рентгенологически):
1. Усиление легочного рисунка и расширение корня легкого, появление
воздушных бронхограмм (перибронхиальный отек);
2. «Инфильтраты» (чаще двусторонние) нижних сегментов легких,
исчезновение тени диафрагмы и «волосатая» сердечная тень;
3. «Белые легкие» — тотальное затемнение легочных полей, исчезновение
границ сердечной тени, воздушная бронхограмма
Основные направления в лечении осложненной пневмонии у детей
Для принятия решения относительно режимов лечения,
следует ответить на три вопроса:
1. Какова тяжесть пневмонии (легкая, среднетяжелая
или тяжелая)
2. Присутствуют ли у больного факторы,
предрасполагающие к воздействию специфических
возбудителей (легионеллез, пситаккоз, туберкулез,
синегнойная инфекция и др.)
3. Является ли начало пневмонии ранним (ранее 5-го дня
пребывания в больнице) или поздним (на 5-й день
госпитализации или позже)
Частота колонизации ротоглотки
кишечными Gr-отрицательными бактериями (в %)
Здоровые
Умеренная
степень тяжести
Критическое
состояние
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Количественные критерии оценки
этиологической значимости возбудителей,
выделенных из материала,
полученного из нижних дыхательных путей
Метод получения материала
Критерий
(КОЕ/мл)
• Мокрота
• Эндотрахеальный аспират
• Бронхоальвеолярный лаваж
• Защищенные щетки (браш-биопсия)
 105 – 106
 105 – 106
 104
 103
- Материал, получаемый через трахеостому, отличается
низкой диагностической ценностью.
- Положительная гемокультура свидетельствует о
бактериемии и тяжелом течении пневмонии.
Основные направления в лечении осложненной пневмонии у детей
Этиотропная терапия
Микроорганизмы
• Пневмококк
(нелеченные бронхопневмонии)
• Пневмоциста карини
(недоношенность, ИДС)
Основные антибиотики
- Ампициллин или
- Бензилпенициллин или
- Цефазолин (Кефзол) или
- Цефуроксим (Зинацеф)
- Триметоприм/сульфометоксазол
(Бисептол, Бактрим) ±
- Пентамидин
Основные направления в лечении осложненной пневмонии у детей
Этиотропная терапия
Микроорганизмы
• Анаэробы
(недавние хирургические
вмешательства на брюшной
полости, доказанная аспирация)
Основные антибиотики
- Клиндамицин (Далацин) или
- -лактамный антибиотик/
ингибитор -лактамазы
(Амоксиклав, Амписид, Уназин,
Тиментин, Тазоцин, Сульперазон) или
- Метронидазол (Метрагил) или
- Карбапенемы (Тиенам, Меронем)
• Staphylococcus aureus
(кома, травма головы, сахарный
диабет, возраст до 6-8 мес.,
почечная недостаточность, в/в
наркомания, гнойничковые
поражения кожи, КАИ,
метастатические пневмонии)
- Оксациллин ± амикацин или
- Ванкомицин (Ванкоцин) или
Тейкопланин (Таргоцид)
(при MRSA)
- Линезолид (Зивокс) (при VRSA)
Основные направления в лечении осложненной пневмонии у детей
Этиотропная терапия
Микроорганизмы
Кишечные
Gr-отрицательные
бактерии
Основные
антибиотики
Аминогликозиды или
фторхинолоны +
один из следующих препаратов:
- антипсевдомонадный пеницилин
(Пиперациллин, Тикарциллин)
- -лактамный антибиотик/
ингибитор -лактамазы
- цефтазидим или цефоперазон
- цефоперазон/ингибитор
 -лактамазы (Сульперазон)
- цефпиром или цефепим
- имипенем или меропенем
- азтреонам (Азтреабол)
Основные направления в лечении осложненной пневмонии у детей
Этиотропная терапия
Микроорганизмы
Legionella
(лечение высокими дозами
стероидов)
Pseudomonas aeruginosa
(длительное пребывание в палате
интенсивной терапии,
использование стероидов,
антибиотиков, хронические
деструктивные заболевания
легких)
Основные
антибиотики
Макролиды ± рифампицин
Аминогликозиды или
фторхинолоны +
один из следующих препаратов:
- антипсевдомонадный пеницилин
- цефтазидим или цефоперазон
- цефпиром или цефепим
- имипенем или меропенем
- азтреонам (Азтреабол)
Основные направления в лечении осложненной пневмонии у детей
Терапия инфекционного токсикоза:
- Иммунные препараты (антистафилококковая плазма,
антистафилококковый или антисинегнойный
иммуноглобулины, колониестимулирующие факторы
гранулоцитопоэза (Нейпоген, Граноцит, Лейкомакс);
- Ингибиторы протеолиза (Трасилол, Контрикал);
- Профилактика ДВС-синдрома (гепарин по 50-70 ЕД/кг/сут
п/к в 4-6 приемов);
- Экстракорпоральная детоксикация (гемосорбция,
плазмаферез); редко - гемодез;
- Нейро-вегетативная блокада (нейролептики, ганглиолитики,
антиконвульсанты)
Противопоказаны прооксиданты (вит.А, Д), а также
иммуномодуляторы, содержащие бактериальные антигены и
липополисахариды !
NB!
Основные направления в лечении осложненной пневмонии у детей
Лечение ДН при пневмонии
- Туалет полости рта
- Введение воздуховода
- Оротрахеальная интубация (редко – трахеотомия)
- Санация трахеобронхиального дерева.
- Оксигенотерапия (в каждой конкретной ситуации
необходимо стремиться достичь эффекта минимальной
концентрацией обязательно увлажненного О2;
катетеры смазываются глицерином;
с антиоксидантной целью - вит.Е, препараты селена;
контроль над сатурацией крови О2 с помощью пульсоксиметрии).
Варианты оксигенотерапии
Процентное содержание О2 во вдыхаемой смеси (FiО2)
зависит от метода оксигенотерапии:
-
-
-
-
Оксигенация через носоглоточный катетер позволяет
достичь максимальной концентрации О2 до 40%
(FiО2=0,4). Эффективна при негрубых вентиляционных
расстройствах.
Оксигенация с помощью маски или эндотрахеальной
трубки — 60-80% О2 (при выраженных вентиляционных
расстройствах).
Оксигенация в кислородной палатке - свыше 70% О2
(при диффузионных расстройствах).
Методы самостоятельного дыхания под постоянным
положительным давлением (СДППД) и ИВЛ с ПДКВ
эффективны при шунто-диффузионных расстройствах.
Основные направления в лечении осложненной пневмонии у детей
Инфузионная терапия
• Коррекция КОС (4% сода, ККБ, вит.В1, В2, С, пантотеновая к-та,
цитохром С) и электролитного дисбаланса (соли К, Mg, Са, Na)
• Коррекция волемических нарушений при токсикозе
(дезинтокикация с форсированным диурезом):
• Регидратация (при обезвожености, особенно, у маленьких детей,
из-за рвоты, одышки, поноса, гипертермии), учитывается вид
эксикоза;
• Дегидратация (при отеках, низком Ht);
• Нормогидратация (при токсикозах без НК);
• Частичное (реже – полное) парентеральное питание при
диспептических расстройствах (20-40% глюкоза, аминокислоты);
Основные направления в лечении осложненной пневмонии у детей
Рекомендации по инфузионной терапии
• Расчет суточной потребности в жидкости и электролитах – по
номограмме Абердина;
• Катетеризация центральной вены по Сельдингеру;
• Профилактика ДВС-синдрома (гепарин по 0,2 ЕД /1 мл
инфузионного раствора);
• Не применяют осмодиуретики и волемические растворы (10%
альбумин, реополиглюкин и др.);
• При НКII – ограничение суточного количества жидкости до 50% от
суточной потребности, при НКIII – инфузия не проводится +
лазикс;
• Контроль за адекватностью инфузии (ЦВД, ЭКГ, Эхо-ЭГ, Ht).
В большинстве случаев инфузионная терапия не требуется –
достаточно оральной регидратации (оралит, цитроглюкосолан,
регидрон, ORS).
Основные направления в лечении осложненной пневмонии у детей
Ультразвуковые или компрессионные
ингаляции (небулайзер):
• Муколитики (АЦЦ, амброксол, Пульмозим,
трипсин, химотрипсин и т.д.)
• Растворы NaCl (0,9% и 2%) и соды (1,3% и 2%)
• Фитопрепараты
• После ингаляций – перкуссионный массаж,
провокация кашля, отсасывание мокроты
Основные направления в лечении осложненной пневмонии у детей
Постуральный дренаж
Основные направления в лечении осложненной пневмонии у детей
Лечение кардиореспираторного синдрома
(сердечно-сосудистой недостаточности)
- Ограничение жидкости, NaCl, нельзя эуфиллин !
- «Инотропная поддержка» - сердечные гликозиды (0,025% р-р
дигоксина, реже - другие); негликозидные кардиотоники - дофамин
(допмин) 3-5 мкг/кг/мин через инфузомат; сульфокамфокаин
- Кардиотрофики («поляризующая смесь» - 10 мл/кг 10% р-ра
глюкозы + 2 ЕД инсулина и 4 мл 7,5% р-ра КСl на каждые 100 мл
глюкозы, ККБ, рибоксин)
- Нейро-вегетативная блокада (дроперидол, пипольфен, папаверин)
- При отеке легких – лазикс, ингаляции с 33% спиртом или
антифомсиланом, нельзя осмотические диуретики !
- При острой сосудистой недостаточности (ОНН) – преднизолон,
гидрокортизон (угроза БДЛ !), инфузия плазмы, 5% альбумина
Основные направления в лечении осложненной пневмонии у детей
Лечение некардиогенного отека легких (РДСВ)
- ИВЛ с ПДКВ возможно более низкими концентрациями
кислорода (концентрацию кислорода во вдыхаемой газовой
смеси опасно повышать более чем на 50%). Основным
фактором, обеспечивающим уменьшение гипоксии, в этом
случае является подбор оптимальной величины ПДКВ.
- Применение экстракорпоральной ультрафильтрации - «сухой»
диализ (следует опасаться гиповолемии).
- Высокие дозы сурфактанта (экзосурф по 100 мг х 2-3 раза).
- Пентоксифиллин (трентал, агапурин).
- Кортикостероиды, НПВС ?
- Допаминергические дозы допамина (1-3 мкг/кг/мин).
Осторожность в переливании коллоидных кровезаменителей !