Выговская ОРВИ Эребра 20.05.2015
реклама
Грип і ГРВІ у дітей. Що нового? Виговська О.В. Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця кафедра дитячих інфекційних хвороб • В мире половина случаев смерти детей в возрасте до 5 лет вызвана инфекционными заболеваниями (заболевания органов дыхания, острые кишечные инфекции, корь, малярия, СПИД). •80% заболеваний среди детей до 5 лет - инфекционные заболевания. The World Bank News & Broadcast http://web.worldbank.org Респираторные инфекции в организованном детском коллективе http://gazeta.aif.ru/data/mags/aif/1413/pics/67_01_01.jpg ОРВИ - это группа вирусных инфекций, которая характеризуется преимущественным поражением слизистых оболочек дыхательных путей и конъюнктивы • В организованных детских коллективах практически ежемесячно происходит смена циркулирующего респираторного патогена. • По этой причине многие дети болеют 6-10 раз в год, составляя группу детей с повторными эпизодами ОРВИ. Особенности ОРВИ Полиэтиологичность (>200 возбудителей) Полиэпидемиологичность (убикватность) Схожесть клинической симптоматики (диагностика ОРВИ) Полиморфизм клинических проявлений (проведение диф.д-ки) Большая доля ОРВИ смешанной этиологии Острое течение Высокий процент спонтанного выздоровления Участие в лечении ОРВИ специалистов многих специальностей (участкового врача-терапевта, педиатра, семейного врача, ЛОР, пульмонолога) Этиология острых респираторных заболеваний у взрослых и детей 90% Вирусы (гриппа, парагриппа, РС-, адено-, герпес-, корона-, риновирусы) Вирус гриппа А 4% Вирус гриппа В 16% Вирус парагриппа 34% 16% Аденовирус РС-вирус 10% Бактерии (B. pertussis, B. рarapertussis, M. pneumoniae, C. pneumoniae) *Wenzel R.P., Fowler A.A. , 2006; Маркова Т.П., 2009; Шамшева О.В., 2010 4% 2%2% 6% 16% Вирус простого герпеса Mycoplasma pneumoniae Наличие более 2 вирусов Вирус не идентефицирован Заболеваемость ОРВИ 19-20 000 на 100 000, у детей – 66 000 (выше в 3,4 раза); Гриппом – 353,4 (53,8:1); у детей - 939,3 (69,2:1) Экономический ущерб от гриппа и ОРВИ составляет 86% ущерба от всех инфекционных заболеваний. В США расходы на лечение ОРВИ и гриппа равняются 1,2 -2 млрд.долларов в год. Структура смертности детей в возрасте до 14 лет в Украине от инфекционных заболеваний в 2014 г. Захворювання Кількість дітей Гострі кишкові інфекції 26 Менінгококова інфекція 46 Сепсис 58 Вірусні енцефаліти 13 ВІЛ інфекція 27 Вірусні гепатити 3 Коклюш 3 Кір 2 Інші бактеріальні інфекції 10 Інші вірусні інфекції 39 Заболеваемость и смертность ассоциированные с гриппом в межэпидемический период смертность - 1 госпитализаций – 12 вызов врача на дом – 1200 заболевание гриппом - 2600 Данные на 10,000 населения World Healf Organisation (www.who.org) Наиболее частые возбудители ОРВИ у детей Возбудитель ДНК/РНК Количество серотипов Частота в структуре ОРВИ, % Вирус гриппа РНК 3 20 Вирус парагриппа РНК 4 8 Респираторносинцитиальные вирусы РНК 2 15 Аденовирусы ДНК 50 23 Риновирусы РНК 105 31 Всего известно более 200 возбудителей ОРИ Этиологическая структура ОРВИ в различные возрастные периоды Форма заболевания 0-2 года 3-6 лет 7 лет и старше ОРВИ грипп 40% грипп 45% грипп 70% ОСЛТ РСВ 35% грипп 30% парагрипп 38% грипп 35% грипп 45% парагрипп 35% Острый бронхит РСВ 40% Ад 30% Ад 40% РСВ 30% грипп 40% Ад 40% грипп 35% Ад 30% Ад 35% грипп 32% корона 25% Mn25% Острая пневмония Ад 30% РСВ 28% Респираторные вирусы, выделенные у детей с и без респираторных симптомов (Gugen V. et al., 2012) С симптомами (245) Без симптомов (1180) Р Всего вируспозитивных 209 (85,3%) 605 (51,1%) <0,01 Риновирусы 153 (62,4%) 427 (36,2%) 0,54 Энтеровирусы 3 (1,2%) 13 (1,1%) 0,77 Короновирусы 9 (3,7%) 25 (2,1%) 1,0 Респираторно-синцитиальные вирусы 26(10,5%) 22(1,9%) <0,01 Вирусы гриппа 3 (1,2%) 9 (0,8%) 1,0 Вирусы парагриппа 15 (6,1%) 7 (0,6%) <0,01 Человеческие метапневмовирусы 6 (2,4%) 6 (0,5%) 0,09 Аденовирусы 18 (7,3%) 39 (3,3%) 0,35 Бокавирусы 36 (14,1%) 90 (7,6%) 0,44 WU полиомавирус 30 (12,2%) 107 (9,1%) 0,28 KI полиомавирус 19 (7,8) 74 (6,3%) 0,26 Микоплазма пневмония 0 5 (0,4%) - Хламидофила пневмония 0 3 (0,3%) - Множественные выделители 82 (33,5%) 174 (14,7%) <0,01 Респираторные вирусы, выделенные у детей с и без респираторных симптомов (Gugen V. et al., 2012) • • • Клиническая картина зависит от: возраста исходного состояния функции внешнего дыхания количества выделенных патогенов Клинические симптомы чаще проявляются при выделении респираторно-синцитиального вируса и вируса парагриппа Вирусы чаще определяются при инфекции нижних отделов респираторного тракта Человеческие риновирусы превалируют как у пациентов с респираторными симптомами, так и у детей без симптомов Вирусы часто выделяются у детей без респираторных симптомов Этиология расшифрованных острых респираторных заболеваний (Аралова Е. В., 2010 г.) 6% 4% 30% 13% 22% 25% Не расшифрованными остается 68-69% грипп А ВЭБ парагрипп ЦМВ аденовирусы РС-вирусы Особенности поражения органов и тканей респираторными вирусами Грипп - эндотэлиотропность с выраженными микроциркуляторными нарушениями, кровоизлияниями в различные органы (мозг, легкие, почки, печень, надпочечники, кишечник). Парагрипп – катаральный ларинготрахеобронхит, отечность дыхательных путей, очаговые инфильтраты в виде подушковидных выростов. РСВ – диффузное разрастание эпителия мелких бронхов, бронхиол и альвеолярных ходов, образование синцития. Риновирус – отек, набухание и клеточная инфильтрация слизистых оболочек носовых ходов. АДВ - метаморфоз клеток эпителия и альвеолоцитов (по типу гигантоклеточного), лимфоидная инфильтрация, генерализация с поражением печени, кишечника, поджелудочной железы, почек, надпочечников. Коронавирус – часто сочетанное поражение респираторного и желудочно-кишечного тракта. Респираторный дистресс синдром при гриппе Рентгенограмма КТ Геморрагический отек легких при гриппе Макропрепараты умершей Н., 27 л., 8 день болезни Геморрагический отек мозга, почек при гриппе Макропрепараты умершей Н., 27 л., 8 день болезни Геморрагический трахеобронхит при гриппе Препарат главного патологоанатома ГУЗ ОПАБ Чарторижской Н.Н. (г.Чита) 9 день Геморрагический инфаркт легкого при гриппе Белые и красные тромбы в ветвях легочной артерии и вены 16 день РСВ-бронхиолит Нормальное легкое Легкое, пораженное РСВ Бронхоцентрические инфильтраты Слущенный эпителий, экссудат и фибрин Reprinted with permission from Barney S. Graham, MD, PhD. Метаплазия бронха у больного РСВ инфекцией Карев В. Е., 2010 Интерстициальная пневмония у больного РСВ инфекцией Альвеолы заполнены белковым экссудатом, состоящим из распавшехся десквамированных многоядерных симпластов гэ, х200 Карев В. Е., 2010 Аденовирусная интерстициальная пневмония Полиморфизм и гипехроматоз ядер, скудный экссудат Карев В. Е., 2010 Цель работы • Изучить клинические особенности ОРВИ у детей находившихся на стационарном лечении в КГДКИБ – клинике кафедры детских инфекционных болезней НМУ им. А.А. Богомольца в течении 2014 года и изучить клиническую эффективность и переносимость нового растительного противовирусного препарата Эребра у детей с ОРВИ. Дизайн исследования • Под нашим наблюдением пребывало 200 детей в возрасте от 1 мес. до 18 лет с ОРВИ, находившихся на стационарном лечении в КГДКИБ в течении 2014 года. • Проведено открытое, рандомизированное, сравнительное, пострегистрационное клиническое исследование Распределение детей с ОРВИ по полу распределение детей по полу 52% 48% мальчики девочки В среднем дети поступали на 2,5 день от начала забалевания. Возрастная структура детей с ОРВИ % Возрастная структура детей с ОРВИ 30 27% 25% 25 20 19% 0-1 год 1-3 года 3-6 лет 15 12,5% 12% 6-9 лет 9-12лет 10 12-18 лет 4,5% 5 0 0-1 год 1-3 года 3-6 лет 6-9 лет Возраст 9-12лет 12-18 лет Среди детей с ОРВИ - 46% составили дети первых 3-х лет жизни Этиологическая структура ОРВИ у детей У 52% обследуемых детей – этиологию ОРВИ не удалось расшифровать. Больные с гриппом Больные с аденовирусной инфекцией Распределение детей с ОРВИ по тяжести и течению У 66% детей регистрировалась среднетяжелая форма ОРВИ, однако у 34% - тяжелая форма. Осложнения отмечались почти у половины больных. Структура осложнений ОРВИ у детей % Характер осложнений У 56,7% детей отмечены осложнения со стороны поражения нервной системы, у 22,9% - со стороны ЛОР-органов, у 6% пневмония и у 14% - синдром крупа. Осложнения у больных с ОРВИ Энцефалопатия, Доплерография сосудов головного мозга Левосторонняя плевропневмония Больной С., 5 мес. с фебрильными судорогами Двухсторонняя бронхопневмония Больной с парагриппом (с ОСЛТБ) Основные группы препаратов для лечения гриппа 1. Этиотропные (противовирусные) Прямое действие Опосредованное действие через иммунные структуры препятствуют репродукции возбудителя Посиндромные, патогенетически обусловленные 2. (симптоматические). Алгоритмы терапии ОРВИ (1) Лечение ОРВИ должно включать в себя препараты, способные оказывать этиотропное действие, а также активизировать основные звенья собственной системы противовирусной защиты (иммунная система, система интерферонов и пр.). Алгоритмы терапии ОРВИ (2) При назначении этиотропных препаратов необходимо учитывать: спектр их активности (чувствительность возбудителей ОРВИ к лекарству, возможность формирования у них резистентности, развитие у пациентов толерантности к препарату); безопасность (разрешенный возраст применения, отсутствие /наличие побочных эффектов, переносимость пациентами с различной патологией, совместимость с препаратами других фармгрупп). Алгоритмы терапии ОРВИ (3) Необходимо учитывать сроки назначения этиотропных препаратов для лечения ОРВИ Собственно противовирусные средства эффективны в первые 36-48 часов от начала болезни Иммуномодулирующие препараты можно назначать и в более поздние сроки Роль противовирусной терапии ОРВИ Начало лечения Эффект Лечебный (уменьшение выраженности и длительности синдромов, профилактика развития осложнений и неотложных состояний) Раннее (в первые 48 часов) Профилактический ++++ Эпидемиологическая безопасность больного Позднее (позже 48 часов от начала ОРЗ) + Профилактика поздних осложнений, рецидивов Львов Н.И. 17.10.2012 Противовирусные препараты, применяемые при лечении гриппа и ОРВИ у детей Спектр действия Лекарственное средство Узкий (только вирус гриппа) Римантадин (ремантадин, римавир и др.) Озельтамивир (тамифлю, тамивир) Занамивир (реленза) Широкий Умифеновир (арбидол , иммустат) Интерфероны (сухой лейкоцитарный, рекомбинантные) Индукторы интерферонов: Синтетические – ( амиксин, амизон, циклоферон и др.) Естественные – (анаферон, инфлюцид) Инозин пранобекс (гропринозин, изопринозин) Гомеопатические препараты (афлубин. антигриппин, инфлюцид) Фитопрепараты (Эребра, Протефлазид, Иммунофлазид, Флавозид, умкалор, джерело и др.) Новые возможности этиотропной терапии ОРВИ у детей Оригинальный противовирусный препарат растительного происхождения Производитель: ЧАО «Технолог» Украина, г. Умань Действующее вещество Гипорамин (20 мг) -это: - сухой очищенный экстракт из листьев облепихи крушиноподобной (Hippophaе rhamnoides L.) - Полифенольный комплекс танинов: • стриктинин • • • изостриктинин казауренин казауректин Почему Эребра? Высокая противовирусная активность против: Различных штаммов гриппа А и Б Парагрипп Стимулирует SlgA³ Аденовирусов Парамиксовирусов Вирус простого герпеса Вирус VZV Цитомегаловируса (ЦМВ) Респираторно-синцитиального вируса (РС-вируса)1 Ингибирует вирусную нейраминидазу Индуцирует продукцию интерферона в клетках крови² 1 Бактериостатическое действие: предупреждает появление вторичных осложнений. . Шипулина Л.Д., Ленева И.А., Федякина И.Т. К вопросу о механизме действия гипорамина // Труды ВИЛАР. Химия, технология, медицина. — М., 2000. — С. 250-257 2. Бортникова В. В. Экспериментальное изучение безопасности гипорамина — нового фитопрепарата противовирусного действия / В. В. Бортникова // Биомедицина. — 2011. — № 3. — С. 106—108. 3.Проблемні питання амбулаторного ведення дітей з гострими респіраторними вірусними інфекціями/ Крючко Т. О., Кушнерева Т. В., Остапенко В. П. [та ін.] // Совр. педиатрия. — 2014. — № 8 (64). — С. 65—68. Свойства препарата Ингибирование нейраминидазы Эребра имеет выраженный ингибирующий эффект на активность вирусной нейраминидазы (66% в концентрации 100 мкг/мл)* Интерферониндуцирующее действие препарата проявляется при использовании минимальных доз препарата — 10, 20, 50 мкг/м** * Эффективность гипорамина при вирусных инфекциях у детей / Вичканова С. А., Крутикова Н. М., Вартанян Р. В. [и др.] // Тез. докл. VII Рос. нац. конгр. [«Человек и лекарство»], (Москва, 10—14 апр. 2000 г.). — М., 2000. — С. 208. ** Бортникова В. В. Экспериментальное изучение безопасности гипорамина — нового фитопрепарата противовирусного действия / В. В. Бортникова // Биомедицина. — 2011. Свойства препарата Эребра действует бактериостатически на грамположительные (St. aureus) и грамотрицательные (Escherichia coli, Proteus vulgaris, Pseudomonas aeruginosa) бактерии, на кандиды (Candida albicans) и некоторые мицелярные гриби (Microsporum canis)* Эребра проявляет индуцирующее влияние на продукцию SlgA** Показатели SlgA в слюне детей Эребра Базисная терапия *Нові підходи до лікування гострої респіраторної вірусної інфекції у дітей / Герасимов С. В., Бєлова Г. А., Павук Г. Л. [та ін.] // Совр. педиатрия. — 2014. — № 4 (60). — С. 111—115. ** Проблемні питання амбулаторного ведення дітей з гострими респіраторними вірусними інфекціями/ Крючко Т. О., Кушнерева Т. В., Остапенко В. П. [та ін.] // Совр. педиатрия. — 2014. — № 8 (64).—С.65- Данные литературы Изучение эффективности при ОРВИ у детей (Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова, Москва, 2000г.) ДИЗАЙН ИСЛЕДОВАНИЯ: КОЛИЧЕСТВО: 78 детей ВОЗРАСТ: от 6 месяцев до 9 лет РЕЗУЛЬТАТЫ ДИАГНОЗ: ОРВИ, осложненное течение обструктивным бронхитом СРОК: 3-6 суток ГРУППЫ: основная и контрольная Основная группа – 58 детей Базисная терапия+ АБТ+ Эребра Контрольная группа – 2 0 детей Базисная терапия Применение Гипорамина привело к достоверному сокращению продолжительности основных клинических симптомов: ринит, кашель , лихорадка, осиплость голоса – в среднем на 2 дня. Эффективность использования при ОРВИ у детей (ВДНЗУ Украинская медицинская стоматологическая академия, Полтава, 2014) ДИЗАЙН ИСЛЕДОВАНИЯ: КОЛИЧЕСТВО: 74 ребенка ВОЗРАСТ: от 3-х до 12-ти лет ДИАГНОЗ: ОРВИ (не более чем через 36 часов) СРОК ИСЛЕДОВАНИЯ: 20 дней ГРУППЫ: основная и контрольная Основная группа (50 детей) Базисная терапия+ Эребра 4 р/д по 1/2 таб 20 мг (дети 3-6 лет) или 4 р/д по 1 таб 20 мг (дети 7-12 лет) Контрольная группа (24 детей) Базисная терапия Эребра – ускоряет выздоравление при ОРВИ у детей. На фоне использования Эребры на 2 суток ранее исчезала боль в горле и стабилизировалась температура тела, на 1.5 – признаки интоксикации Эребра стимулирует мукозальный иммунитет Крючко Т.А., Кушнерева Т.В., Остапенко В.П., 2014 Изучение эффективности при ОРВИ у детей (Львовский национальный медицинский университет имени Данила Галицкого, Львов, 2014 г.) Комунальная 4-я городская поликлиника, Львов, 2014 год ДИЗАЙН ИСЛЕДОВАНИЯ: КОЛИЧЕСТВО: 33 ребенка ВОЗРАСТ: от 3-х до 12-ти лет ДИАГНОЗ: ОРВИ (не более чем через 48 часов) СРОК: 11 дней ГРУППЫ: основная и контрольная Основная группа: Базисная терапия + Эребра (21 Динамика выздоровления от ОРВИ у детей ребенок) дошкольного и младшего школьного возраста 4 р/д по 1/2 таб 20 мг (дети 3-6 лет) 1.Эребра – ускоряет выздоравление при или ОРВИ у детей. 4 р/д по 1 таб 20 мг (дети 7-12 лет) 2. На фоне использования Эребры средняя Контрольная группа: Базисная терапия продолжительность болезни в основной (11 детей) группе - 5,8 дней, контрольной (без Эребры) 4. Эребра ликвидирует на 2 дня ранее основные симптомы: ринорея, заложенность носа, чихание, боль в горле. - 10 дней. 3. Рекомендовано раннее назначение (1-2й день болезни) для более выраженной эффективности. Собственный опыт Дизайн исследования • КОЛИЧЕСТВО: 45 детей • ВОЗРАСТ: от 3 до 18 лет • ДИАГНОЗ: ОРВИ – среднетяжелая форма • ТЕРМИН ПРИЕМА: 7-10 суток • ГРУППЫ: основная и контрольная Основная группа – 15 детей Базисная терапия +Эребра Контрольная группа – 30 детей Базисная терапия Способ применения, дозы • • • • • 3-6 лет – по ½ таблетки 4 раза в сутки 6-12 лет – по 1 таблетке 4 раза в сутки 12 -18 лет – по 1 таблетке 6 раз в сутки Продолжительность приема: 7-10 дней. При необходимости прием сокращают до 3 дней и продолжают до 3 недель. • Препарат используют сублингвально – таблетку держат во рту до полного растворения. Опыт использования Эребры для лечения ОРВИ у детей Синдром Длительность (M+SD) P<0,05 + Эребра (n=15) Лихорадка, >370C Базисная терапия (n=30) 4,8+0,9 Лихорадка, >380C 5,8+0,9 3,6+0,6 * Ринит 5,5+1,8 3,2+1,6 * Фарингит 4,0+1,5 2,5+1,6 * Трахеит 5,5+0,5 3,5+0,5 * Кашель 6,8+1,8 4,2+1,2 * 12% 0% * 10,6+2,4 7,9+1,5 * Осложнение Койко-дни 4,0+1,1 Опыт использования Эребры для профилактики ОРВИ у детей • Под наблюдением находилось 20 детей из группы детей с повторными эпизодами ОРВИ (ЧДБД) в возрасте от 3 до 18 лет. • Основная группа – 10 детей принимали Эребру в возрастной дозе в течении 3-х недель. • Контрольная группа – 10 детей, которым не проводилась никакая профилактика ОРВИ. • Термин наблюдения: 1 месяц. Оценка эффективности Эребры для профилактики ОРВИ у детей На фоне приема Эребры заболеваемость на ОРВИ уменьшилась в 1,6 раза. Показания, дозы, продолжительность приема Заболевания Продолжительность использования Грипп от 3 до 21 дня Парагрипп, РС-инфекция, аденовирусная инфекция, тонзиллит, протекающий на фоне ОРВИ и другие ОРВИ от 5 до 21 дня Ветряная оспа, опоясывающий герпес, герпесвирусная и ЦМВ –инфекции (легкие формы) от 3 до 10 дней, зависит от течения заболевания Ветряная оспа, опоясывающий герпес, герпесвирусная и ЦМВ –инфекции (тяжелые, рецидиыирующие формы) от 14 до 21 дня Таблетки держат во рту до полного растворения Дети 3-6 лет ½ таблетки 2-4 раза в сутки Дети 6-12 лет 1 таблетка 3-4 раза в сутки Взрослые и дети старше 12 лет 1 таблетка 4-6 раз в сутки Для профилактики в период эпидемии гриппа и ОРВИ препарат принимают в возрастных дозах от 3 дней до 3 недель Выводы 1. Новый противовирусный препарат Эребра обладает противовирусной активностью при ОРВИ у детей. 2. Во время приема препарата сокращается длительность основных симптомов ОРВИ на 2,5-3 дня. 3. Препарат обладает антибактериальной активностью - при приеме препарата у детей с ОРВИ не развиваются осложнения. 4. Препарат обладает профилактической эффективностью при ОРВИ у детей – при его приеме в 1,6 раза уменьшается частота развития эпизодов ОРВИ. 5. Препарат является безопасным, не выявлено в ходе работы побочных эффектов и осложнений. Благодарю за внимание! Благодарю за внимание!
