06. Опухоли лёгких и средостения

Рак лёгкого
Доцент М.И. Домбрович
Эпидемиология рака лёгкого
(Украина, 2012)







Заболеваемость – 36,4 на 100 тыс. (муж.-63,9; жен.-12,8)
Количество зарегистрированных случаев – 16528
Смертность – 29,9 на 100 тыс. (муж.-53,8; жен.-9,4)
Смертность в течении года – 63,3 %
Охвачено специальным лечением – 42,9 %
Морфологически верифицировано – 60,4 %
Выявлено на профосмотрах – 22,4 %
Этиология рака лёгкого

Курение (активное и пассивное). Аэрозоль табачного
дыма содержит свыше 3800 химических соединений, из них свыше 40 –
канцерогены: никотин, бензантрацен, нитрозоамины, радиоактивные элементы
(стронций, полоний, титан, свинец, калий);

Профессиональные факторы (металлургическая, горно-
добывающая, газовая, текстильная, кожная, картонная промышленность). Асбест,
соли мышьяка, хрома, никеля, кобальта, бензпирен, горный газ, угольная пыль и
т.д.;
Загрязнение воздуха химическими и
радиоактивными канцерогенами;
 Эндогенные факторы – хронические
заболевания лёгких, возраст свыше 45 лет

Факторы риска рака лёгкого
Курящие старше 45 лет.
 Больные хроническими заболеваниями
бронхо-лёгочной системы.
 Лица, работающие с применением асбеста,
солей цветных и тяжёлых металлов,
источников радиоактивного излучения.
 Пациенты с отягощённой наследственностью.

Предраковые заболевания
(частота малигнизации 10-15 %)
хронический рецидивирующий бронхит
 хронические абсцессы
 бронхоэктазы
 каверны
 кисты
 локализованный пневмофиброз
 хроническая интерстициальная пневмония

Строение лёгких и схема
бронхиального дерева
Схема регионарных
лимфатических коллекторов
Гистологические варианты РЛ
Аденокарцинома
Плоскоклеточный рак
Крупноклеточный рак
Мелкоклеточный рак
Классификация рака лёгкого по стадиям
ТNМ
Т0 – опухоль не определяется
Тis – преинвазивный рак (cancer in situ)
Т1 – опухоль размером до 3 см в наибольшем измерении
Т2 – опухоль размером > 3 см или опухоль, переходящая на главный бронх на
расстоянии 2 см и больше от карины, или наличие ателектаза
Т3 – опухоль любого размера с инфильтрацией грудной стенки, диафрагмы,
перикарда, плевры, главного бронха на расстоянии менее 2 см от карины,
или тотальный ателектаз лёгкого
Т4 – опухоль любых размеров с инфильтрацией средостения, или больших
магистральных сосудов, или трахеи, или пищевода, или карины, или
экссудативный плеврит
N0 – нет метастазов в регионарных лимфатических узлах
N1 – метастазы в перибронхиальных и/или лимфатических узлах корня лёгкого
на
стороне поражения
N2 – метастазы в бифуркационных лимфоузлах или лимфоузлы средостения на
стороне поражения
N3 – метастазы в лимфоузлах средостения или корня лёгкого на
противоположной
стороне или в надключичных лимфоузлах
М0 – нет отдалённых метастазов
М1 – есть отдалённые метастазы
Группировка по стадиям
Стадия 0
Стадия I
Стадия II
Tis
T1
T1
T2
T3
Стадия III A
T1
T2
T3
Стадия III B
T4
любое T
Стадия IV любое T
N0
N0
N1
N1
N0
N2
N2
N1-2
любое N
N3
любое N
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M1
Клинико-рентгенологические
формы РЛ
1.
2.
3.
Центральный (эндобронхиальный,
перибронхиальный, смешанный)
Периферический (шаровидный,
пневмониеподобный, рак Пенкоста)
Атипичные формы (медиастинальная,
милиарная, мозговая, печёночная,
костная)
Клинические синдромы при РЛ
Синдром раздражения бронха
 Синдром патологических выделений
 Температурный синдром
 Болевой синдром
 Функциональный синдром
 Паранеопластический синдром
 Синдром общих признаков

Методы диагностики РЛ
 Жалобы
больного и анамнез
 Физикальное обследование (осмотр больного,
пальпация, перкуссия, аускультация)
 Лучевая
диагностика (рентгенография, КТ,
МРТ, ПЕТ)
 Эндоскопическая
диагностика
(бронхоскопия, медиастиноскопия, торакоскопия)
 Биопсия
и морфологическая
диагностика
Лучевая диагностика РЛ
Рентгенологический метод
Позитронно-эмисионная томография
Компьютерная томография
Рентгенологическая
диагностика РЛ
b
Синдром очаговой
тени
Синдром нарушения
бронхиальной
проходимости
Синдром круглой
тени
Рентгенологическая
диагностика РЛ
b
Синдром патологии
корня лёгкого
Синдром
кольцевидной тени
Синдром
диссеминации
Рентгенологическая
диагностика РЛ
Синдром патологии внутригрудных лимфатических
узлов (медиастинальная форма)
Бронхоскопия
визуальный осмотр внутренней поверхности гортани, трахеи и бронхов
при помощи специального оптического аппарата – бронхоскопа
Жёстким бронхоскопом Фриделя
Фибробронхоскопом
Бронхоскопия
Злокачественная опухоль
бронха с обструкцией
Доброкачественная опухоль
бронха
Бронхоскопия
Выделение крови из бронха
Удаление опухоли бронха
Эндоскопические синдромы
рака лёгкого
Синдром прямых анатомических изменений
– плюс-ткань
– деструкция слизистой
– конусообразное сужение просвета
– сужение бронха на ограниченном участке
 Синдром непрямых анатомических изменений
– инфильтрация без деструкции слизистой
– нечёткий рисунок бронхиальных колец
– смещение стенок или устья бронха
– ригидность стенки во время инструментальной пальпации
– выпинание стенки
– отсутствие пассивного смещения бронха
 Синдром функциональных изменений
– неподвижность стенки бронха во время дыхания
– отсутствие передаточной пульсации со стороны сердца и
магистральных сосудов
– наличие геморрагических выделений из бронха

Осложнения бронхоскопии
 Повреждение
стенки бронха
 Пневмоторакс
 Кровотечение после биопсии
 Бронхоспазм
 Пневмония
 Аллергические реакции
Варианты морфологической
верификации РЛ (60,4 %)
Биопсия опухоли при бронхоскопии
 Трансторакальная пункция
 Исследование промывных вод бронхов
 Исследование плевральной жидкости
 Исследование мокроты
 Биопсия опухоли при торакоскопии
 Биопсия л/в при медиастиноскопии
 Биопсия периферических л/в (аксилярных,
над- и подключичных, шейных)

Лечение рака лёгкого
МЕЛКОКЛЕТОЧНЫЙ
 Хирургическому
лечению не
подлежит;
 Чувствительный к
химиолучевой
терапии
НЕМЕЛКОКЛЕТОЧНЫЙ
 Основной метод
лечения –
хирургический;
 Химиотерапия и лучевая
терапия применяются в
комплексе с операцией
или в неоперабельных
случаях
Эндоскопическая лазерная
реканализация поражённого
злокачественной опухолью бронха
Перед процедурой Непосредственно после Через 1 месяц после
реканализации
реканализации
Профилактика рака лёгкого
Борьба с курением
 Защита работников вредных производств
от влияния профессиональных факторов
 Очищение воздушной среды путём
ликвидации вредных производств и
производственных процессов (замкнутые
циклы производства и т.д.)
 Установление на всех автомобилях
катализаторов, переход на электромобили

Опухоли средостения
Средостение – сложная анатомическая
область, расположенная в грудной
полости и ограничена париетальными
плевральными листками, позвоночником, грудиной и диафрагмой
Опухоли
Доброкачественные
Первичные
новообразования
средостения
Злокачественные
•нейрогенные
•мезенхимальные
•лимфоретикулярные
•тимомы
•из тканей, перемещённых
в средостение
Врождённые
Кисты
Приобретённые
•целомические
•бронхогенные
•энтерогенные
•дермоидные
•тимусные
•кистозные
•лимфангиомы
•посттравматические
•паразитарные
•воспалительные
Нейрогенные опухоли
средостения
 Симпатикобластома
 Ганглионеврома
 Феохромоцитома
 Хемодектома
 Невринома
(шваннома)
 Нейрофиброма
 Нейрогенная саркома
Мезенхимальные опухоли средостения
из соединительной и
из сосудов
жировой тканей
гемангиома
фиброма
фибросаркома лимфангиома
липома
ангиолейомиома
липосаркома
гибернома
гломусная
опухоль
ангиосаркома
гемангиоперицитома
злокачественная
гемангиоперицитома
из нескольких
из мышц производных
мезенхимы
мезенхимома
злокачественная
мезенхимома
миксома
лейомиома
лейомиосаркома
рабдомиома
рабдомиосаркома
Лимфоретикулярные опухоли
Лимфогранулёматоз
(болезнь Ходжкина)
Лимфо(ретикуло) саркома
(неходжкинская лимфома)
Лимфома
Брилля-Симмерса
Ангиофолликулярная лимфома
(болезнь Кастельмана)
Саркоидоз (болезнь
Бенье-Бека-Шаумана)
Тимомы
(доброкачественные и злокачественные)
эпителиальные
лимфоидные
тератоидные
Герминогенные
опухоли средостения
Медиастинальная семинома
 Хорионэпителиома средостения
 Зрелая тератома средостения
 Незрелая тератома средостения
(тератобластома)
 Медиастинальный (внутригрудной) зоб
 Медиастинальная аденома или рак
паращитовидной железы

Клинические синдромы
опухолей средостения
Симптомы, обусловленные наличием опухоли




пароксизмальная гипертензия при феохромоцитоме,
сопровождаемая сердцебиением, болями в сердце,
потливостью и слабостью
периодическое повышение температуры при хемодектоме
зуд кожи и субфебрилитет при лимфогранулёматозе
миастения при тимоме
Симптомы, связанные с распространением
опухоли на окружающие структуры средостения




боль, чувство дискомфорта, тяжести в груди (особенно при
сдавлении нервных корешков и нервов
нарушение сердечной деятельности (тахикардия ли
брадикардия, аритмия, систолический шум, ослабление
сердечных тонов и т.д.)
синдром сдавления трахеи или главных бронхов
«синдром сдавления верхней полой вены»
Синдром нарушения общего состояния больного
Методы диагностики опухолей
средостения

Физикальный (опрос, осмотр, пальпация,

Рентгенологический (графия в 2-х проекциях,
аускультация, перкуссия)
томография, пневмомедиастинография, ангиография)
Компьютерная томография
 Магниторезонансная томография
 Эндоскопический (медиастиноскопия,

торакоскопия, бронхоскопия)

Морфологический
Рентгенологический метод
(графия в 2-х проекциях)
Компьютерная томография
Магниторезонансная
томография
Варианты биопсии
опухолей средостения








трансторакальная (парастернальная)
пункционная биопсия под рентген- или КТ
контролем
торакоскопия с биопсией
бронхоскопия с трансбронхиальной пункционной
биопсией
плевральная пункция с цитологическим
исследованием экссудата
медиастиноскопия з биопсией лимфоузлов
средостения
биопсия периферических лимфоузлов
миниторакотомия с биопсией
диагностическая торакотомия
Лечение опухолей средостения
доброкачественные
хирургическое
Доступы:
Торакотомия
Трансстернальный
(стернотомический)
Комбинированные
злокачественные
лучевое цитостатическое
Дистанционный
метод
СОД 60-70 Гр
Системная ХТ
Регионарная ХТ
Хирургическое лечение
опухолей средостения
Нейрофиброма
Тератома
Гигантский зоб