Микробиологический пейзаж стационаров Санкт

Микробиологический
мониторинг в стационарах
Санкт-Петербурга
А.К. Хаджидис – Главный клинический
фармаколог КЗ СПб
Е.Н. Колосовская – Зав. отделом клинической
эпидемиологии МИАЦа
Л.А. Кафтырева – Главный бактериолог КЗ СПб
М.Г. Дарьина – зам. Зав.отдела клинической
эпидемиологии МИАЦа
Антибиотики





АБ и вакцины больше, чем что-либо повлияли на жизнь
человечества из достижений медицинской науки
Проблему антибиотиков изучают микробиологи, химики,
биохимики, радиобиологи, клиницисты, клинические
фармакологи и др.
Одна из самых динамично развивающихся групп
препаратов, т.к. существующее явление биологической
резистентности микробов необратимо?!
Создание нового АБ – сотни миллионов долларов
По мнениям мировых экспертов ~ в 75% случаев АБ
назначают необоснованно
Механизмы (мишени) действия антибактериальных
препаратов
Пептидные антибиотики
Хинолоны
Нитрофураны
Нитроимидазолы
Целостность
цитоплазматической
мембраны
Бета-лактамы
Гликопептиды
Фосфомицин
Изониазид
Циклосерин
Этамбутол
Этионамид
Репликация ДНК
Топо
изомераза
Сульфаниламиды
Триметоприм
Биосинтез
нуклеотидов
Транскрипция
РНК
Полипептид
Синтез
белка
Синтез
клеточной
стенки
иРНК
Рифамицины
Аминогликозиды, Макролиды
Тетрациклины, Хлорамфеникол
Фузидиевая к-та, Срептограмины
Оксазолидиноны
Микробиологический мониторинг
объединяет усилия
Микробиологов
Клинических
фармакологов
СИСТЕМА
ИНФЕКЦИОННОГО
КОНТРОЛЯ
ИК
Лечащих врачей
Эпидемиологов
Стандарты инфекционного контроля для
стационаров Санкт-Петербурга
Приказ Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга и Центра
Госсанэпиднадзора в Санкт-Петербурге N 86/80 от 10 марта 1998
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
VII.
Структура управления системой ИК
Учет и регистрация госпитальных инфекций
Микробиологическое обеспечение
Эпидемиологическая диагностика ГИ
Профилактические и противоэпидемические
мероприятия в системе ИК
Обучение персонала
Охрана здоровья персонала
Микробиологический мониторинг
Изучение эпидемиологических характеристик:
• Этиологической структуры
• Резистентности возбудителей:
• тенденции развития,
• механизмы
• Эпидемиологических связей между
микроорганизмами:
• выявление вспышек,
• эпидемиологически значимых штаммов
Гарантия качества тестирования в лаборатории
Необходимо создание электронной базы данных
Методы определения чувствительности

Лабораторные:
 Диффузионные методы:


- диско-диффузионный метод
- Е-тест
Методы серийных разведений АМП в питательной среде:
- разведение препарата в жидкой питательной среде
- разведение препарата в плотной питательной среде
Другие:
 Эпидемиологические данные
 Статистические данные
 Клинические данные (наиболее вероятные возбудители,
взависимости от локализации)
Биология
антибиотикорезистентности

Формирование устойчивости к
антибактериальным препаратам –
естественное свойство микроорганизмов

Полное предотвращение и элиминация
устойчивости невозможны

Необходима стратегия по сдерживанию
формирования устойчивости и
«сосуществованию» с устойчивыми
микроорганизмами
Принципы организации
микробиологического мониторинга




Определение групп пациентов, подлежащих
обследованию: показания, сроки, количество (наличие
протокола)
Стандартный набор необходимых сведений о
пациенте (направление)
Качественный забор и доставка материала в
лабораторию
Использование стандартных, согласованных с
лечащими врачами, клиническими фармакологами и
госпитальными эпидемиологами наборов
антибиотиков для тестирования
Распоряжением КЗ «О внедрении
микробиологического мониторинга, как элемента
инфекционного контроля» № 405-Р от 29.12.2004

Определена необходимость организации:
 электронной базы данных в каждом
стационаре (на основе программы WHONET)
 общегородской базы данных
микробиологического мониторинга
 регулярного выпуска бюллетеней по
результатам анализа данных
Распоряжением КЗ «О внедрении
микробиологического мониторинга, как элемента
инфекционного контроля» № 405-Р от 29.12.2004
Созданы:
 Электронные базы данных на основе программы
WHONET в
• 79% многопрофильных стационаров
• 88% детских стационаров
• родильном доме №18 и №16 (с 2009 г)
• Городском КВД
• Психиатрической больнице им.Скворцова-Степанова

Общегородская база данных микробиологического
мониторинга создана в 2008 году

выпуск аналитических материалов начат с 2009 года
Создание общегородской электронной
базы данных

Письмо первого заместителя Председателя
КЗ В.Е. Жолобова
от 25.07.2007 № 01/20-1480/0700
главным врачам ГУЗ об исполнении
Распоряжения КЗ №405-р от 29.12.2004 г
«О внедрении микробиологического
мониторинга как элемента инфекционного
контроля»
В 2008 году в ОМОКЭ создана городская база данных о
чувствительности микроорганизмов в которой
объединены базы данных 10 ГУЗ стационарного типа
содержит информацию о 26 466 штаммах










«Городская больница № 2»
«Мариинская больница»
«Городская больница № 26»
«Александровская больница»
«Госпиталь ветеранов войн»
«Гор.онкологический диспансер»
«НИИ СП им. Джанелидзе
«Детская больница им. Филатова»
«Родильный дом №18»
«ГПБ № 3 им.Скворцова-Степанова»
Структура базы данных
2008 год
Микроорганизм
1. S. aureus
2. E.coli
3. S.epidermidis
4. S.viridans
5. Enterococcus spp.
6. Klebsiella spp.
7. Candida spp.
8. Pseudomonas spp.
9. Enterobacter spp.
10. Acinetobacter spp.
Всего 10 ведущих м/о
Всего выделено штаммов
Всего штаммов
2883
2459
1861
1630
1621
1464
1263
920
928
811
15 840
26 466
%
10,9
9,3
7,0
6,2
6,1
5,5
4,8
3,5
3,5
3,1
59,9
100
«Проблемные» микроорганизмы





Метициллинрезистентные стафилококки
• Устойчивость ко всем бета-лактамам
• Модификация мишени действия
Ванкомицинрезистентные энтерококки
• Модификация мишени действия
Энтеробактерии, устойчивые к цефалоспоринам III поколения
• Инактивация - продукция бета-лактамаз классов А или С
P. aeruginosa
• Устойчивость к цефалоспоринам - инактивация – продукция беталактамаз
• Устойчивость к карбапенемам – активное выведение или снижение
проницаемости
• Устойчивость к фторхинолонам – модификация мишени действия
Пенициллинрезистентный пневмококк
• Модификация мишени действия -изменение
пенициллинсвязывающих белков
Организация надзора за
индикаторными
микроорганизмами




Метициллин-резистентный золотистый
стафилококк – MRSA
Кишечные палочки, продуцирующие БЛРС
- E.coli - EBSL+
Клебсиеллы, продуцирующие БЛРС Klebsiella pneumonia – EBSL+
Синегнойные палочки – Pseudomonas
aeruginosa, устойчивые к карбапенемам
Организация надзора за
индикаторными
микроорганизмами

Устойчивость штаммов к беталактамным антибиотикам, а также
ассоциированная устойчивость к
препаратам других групп , ведет к
неэффективности антибактериальной
терапии
Выделение индикаторных
микроорганизмов из крови
2008 г.
7 стационаров, реанимационные отделения



424 штамма
28 видов микроорганизмов
248 штаммов из числа ведущих
возбудителей:
• S.aureus
• E.coli
• K.pneuminiae
• P.aeruginosa
• E.faecalis, E.faecium
Этиологическая структура высевов
из крови 2008 г.
7 стационаров, реанимационные отделения
14 штаммов Candida albicans
Частота резистентных штаммов S.aureus, выделенных из крови
пациентов ГУЗ стационарного типа в 2008 г. (на 100 исследований)
100
96
90
MRSA
80
70
74,6
58,1
53,1
60
50
50
40
26,3
30
20
10
0
0
Penicillin G
Oxacillin
Erythromycin
Lincomycin
Gentamicin
Ciprofloxacin
Vancomycin
Частота выделения резистентных штаммов E.coli из крови пациентов
многопрофильных стационаров в 2008 году (на 100 исл)
88
90
80
72,4
66,7
72,4
78,9
75
70,8
62,5
70
60
47,4
46,1
50
40
30
20
10
n\
xa
cin
er
o
ip
Im
lo
en
em
M
C
ip
ro
f
m
ic
in
en
ta
G
ika
ci
n
Am
e
m
ep
i
ef
ra
z
op
e
C
on
e
e
m
ta
zi
di
C
ef
on
e
tri
ax
ef
C
ot
a
xim
e
ac
id
C
ef
C
ef
C
la
vu
l
an
ic
pi
ci
llin
Am
ox
ic
illi
Am
pe
ne
m
0
0
0
Частота резистентных штаммов Kl.pneumoniae, выделенных из крови
пациентов ГУЗ стационарного типа в 2008 году (на 100 иссл)
100
97,7
85,7
100
94,1
100 100
97,7
97,4
93,1
86,7
90
80
70
60
50
40
30
20
10
m
M
er
en
e
flo
ro
C
ip
Im
ip
xa
ci
n
ic
in
m
n
G
en
ta
ik
ac
i
e
A
m
im
C
ef
ep
zo
ne
er
a
di
m
e
zi
C
ef
op
ne
C
ef
ta
ia
xo
m
C
ef
tr
ax
i
ac
C
ef
ot
ni
c
ul
a
la
v
e
id
in
ci
ll
pi
A
m
n\
C
lli
ic
i
ox
m
op
en
em
0
0
0
Частота резистентных штаммов Ps. aeruginosa, выделенных из крови
пациентов ГУЗ стационарного типа в 2008 г. (на 100 исследований)
50
46,7
50
45
карбапенемы
40
33,3
33,3
35
28,6
30
26,7
25
20
13,3
15
10
5
0
Ceftazidime
Cefepime
Imipenem
Meropenem
Amikacin
Gentamicin
Ciprofloxacin
Частота выделения резистентных штаммов Enterococcus spp в
многопрофильных стационрарах в 2008 году
54,6
60
на 100 исследований
50
45,6
40
27,3
30
15,2
20
10
0
ампициллин
гентамицин
ванкимицин
VRE
линезолид
Решение Коллегии Комитета по
здравоохранению от 28 мая 2009 г
№4

Разработать и представить на
утверждение Стандарт по
организации наблюдения за
клинически значимыми
микроорганизмами в учреждениях
здравоохранения
Координационно-методический
СОВЕТ
городской отдел клинической
эпидемиологии
Бактериологические лаборатории
стационаров и обслуживающие
стационары
Бактериологические лаборатории,
обслуживающие родильные дома
Научно-методический
центр по молекулярной
медицине
Референслаборатория
Тестирование MRSA, VRE, штаммов
микроорганизмов, выделенных от
больных в период вспышек,
проблемных микроорганизмов:
Klebsiella spp., Pseudomonas spp. и
др.
Организация референслаборатории в Санкт-Петербурге
Подготовлено:

Обоснование необходимости
организации микробиологической
референс-лаборатории для
мониторинга резистентности к амп и
диагностики условно-патогенных
микроорганизмов
Организация референслаборатории в Санкт-Петербурге
Разработано:

Положение об экспертной (референс)
лаборатории по тестированию условнопатогенных микроорганизмов –
возбудителей гнойно-септических
инфекций на
антибиотикорезистентность
Микробиологический мониторинг
объединяет усилия
Микробиологов
Клинических
фармакологов
СИСТЕМА
ИНФЕКЦИОННОГО
КОНТРОЛЯ
ИК
Лечащих врачей
Эпидемиологов
http://www.clinicpharm.ru