Оценка рентабельности комплексной кардиоваскулярной

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ
НАЦИОНАЛЬНЫЙ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
КАФЕДРА ФАРМАКОЭКОНОМИКИ
Л. В. Яковлева
д.фарм.н., проф., зав. каф. фармакоэкономики
О.Н. Кириченко
к.фарм.н., доцент каф. фармакоэкономики
1
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) –
прогностически неблагоприятное осложнение заболеваний сердечно–
сосудистой системы
Уровень смертности больных
ХСН в год в зависимости от
функционального класса
%
67%
В формировании и прогрессировании
кардиоваскулярной патологии наряду с доказанными
причинами развития ССЗ важная роль принадлежит
дефициту магния
40%
По данным скрининговых исследований в США [Wang H. 1994].
 гипомагнезиемия встречается в 47,1% случаев;
 клинические признаки «дефицита магния»
выявляются более чем у 72% взрослых американцев.
III ФК
IV ФК
По данным исследования H.F.Schimatschek, 2001
 Распространенность гипомагнезимиии в общей популяции
составляет 14,5%, а субтотальный уровень Mg 2+ - у 33,7%
По данным эпидемиологических исследований в России
 около 30% жителей получают в день менее 70%
суточной дозы магния
По статистическими данным [Kuzniar A, 2001] дефицит магния регистрируется
 у 40% пациентов, находящихся в стационарах;
 в 70% случаев у больных в блоках интенсивной терапии;
 в 90% у больных с острым коронарным синдромом 2
Mg 2+- 20%
Значение Mg 2+ для функций сердца
 универсальный кардиопротектор
В сердце содержится 1/5 часть всего
магния в организме
 контролирует спонтанную электрическую активность
проводящей системы сердца;
 контролирует нормальное функционирование кардиомиоцита
на всех уровнях клеточных и субклеточных структур;
 участвует в регуляции нервно-мышечного обеспечения
сократительной функции миофибрилл сердца.
 также, снижает агрегационную способность тромбоцитов
Значение дефицита Mg 2+ для функций сердца и развития CCЗ
Активируются Ca2+ сигнальные пути, повышается концентрация внутриклеточного Ca2+,
что вызывает аритмии, спазм коронарных артерий и ишемическое повреждение миокарда.
Рис. Схема строения кардиомиоцита и
кардиопротекторного действия Mg 2+
 Mg 2+ в кардиомиоците участвует в
сопряжении процессов возбуждения – сокращения –
расслабления, оказывая действие прямо
противоположное действию Ca2+
Mg 2+ конкурирует с Ca2+ на всех уровнях клетки:
в мембране, митохондриях, саркоплазматическом
ретикулуме, сократительных элементах и миоплазме
функции миофибрилл сердца.
3
Данные экспериментальных, эпидемиологических и клинических исследований
указывают на высокую частоту (до 70% и более) участия дефицита магния в
патогенезе и прогрессировании ССЗ
Исследование
The Atherosclerosis Risk in Communities
(ARIC) Study. Am Heart J. 1998.
Правительственная программа
Финляндии по профилактике
магниевого дефицита
Обобщенные данные 7
рандомизированных исследований
Second Leicester Intravenous Magnesium
Intervention Trial (LIMIT–II)
PROMISE Study
Framinghem Heart Study
Вывод
Частота развития ИБС выше у тех лиц, у которых
выявляется более низкий уровень магния в крови
(наблюдение за 13922 пациентами на протяжении 4-7 лет)
В течение последних 15 лет удалось снизить частоту
инфарктов миокарда в популяции почти в 2 раза
У 1301 больного острым инфарктом миокарда выявлено
благоприятное влияние магния на больничную
летальность
Выявлено снижение риска смерти на 24%, риска развития
сердечной недостаточности на 25% (2316 пациентов) в
группе больных ИМ, получавших дополнительно магний
Выявлена большая частота желудочковой экстрасистолии
и высокая летальность в группе пациентов с
гипомагниемией в сравнении с группами, в которых
отмечалась нормо- и гипермагниемия
Длительная гипомагниемия коррелирует с высокой
частотой возникновения желудочковых экстрасистол,
тахикардии, фибрилляции желудочков.
Таким образом, деформированный магниевый обмен вносит вклад в патогенез ССЗ,
что обосновывает необходимость включения его в комплексное лечение различных заболеваний
4

За счет изменения диеты
Продукты, богатые магнием –
кунжут, отруби, орехи, сухофрукты,
крупы – овсяная, гречневая, рисовая, хлеб,
горох, шпинат, капуста брюссельская и др.
 За счет приема препаратов магния
При приеме
внутрь
Препараты магния для заместительной терапии  Препараты первого поколения:
магния оксид, магния сульфат
усваиваются не более, чем на 5 %
Магнерот
Панангин
Магния
цитрат
 Композиционные препараты Mg 2+
(препараты второго поколения)
обладают высокой абсорбцией
на уровне ЖКТ - аспарагинат и
цитрат магния (30-37%),
оротат и лактат (38-40%).
5
Биодоступность, усвоение Mg 2+ , побочные эффекты зависят
от биолигандной композиции, т.е. от присутствия компонентов, способствующих
проникновению ионов магния во внутриклеточное пространство.
Композиция магния с оротовой кислотой (оротат магния) –
Препарат Магнерот ®
Оротовая кислота необходима
 для фиксации магния в клетке с АТФ (90% внутриклеточного магния связано с АТФ)
 оротовая кислота стимулирует синтез АТФ, повышает внутриклеточное депо АТФ
 способствует росту клеток, участвуя в процессе обмена веществ
Оротовая кислота — исключительно важный нутриент для поддержки
энергетического обмена сердечной мышцы
Магнерот ® - применение в кардиологии:
 сердечная недостаточность;
 магний – зависимые сердечные аритмии;
 инфаркт миокарда;
 атеросклероз и гиперлипидемии;
 различные спастические состояния ( в т.ч. ангиоспазмы);
Клинически обоснованная необходимость включения препаратов магния в
комплексное лечение различных ССЗ должна быть аргументирована и с
фармакоэкономической точки зрения
6
Цель исследования:
Оценка рентабельности стандартной терапии и стандартной
терапии с включением оротата магния у пациентов с хронической
сердечной недостаточностью IV функционального класса (NYHA IV)
Задачи исследования:
 Провести моделирование применения двух стратегий лечения (стандартной
терапии [СТ] и стандартной терапии с включением оротата магния
[СТОМ]) с подсчетом затрат и ожидаемого воздействия на здоровье
 Провести анализ эффективности затрат двух схем лечения на основании
расчета инкрементального коэффициента «затраты-полезность».
 Оценить рентабельность (приемлемость применения СТОМ) на основании
расчета порогового значения готовности платить за достижение в
улучшении здоровья.
 Провести экономическую оценку двух схем лечения с учетом вероятных
убытков государства от потери трудоспособности.
7
Исследование MACH
O.B. Stepura, A.I. Martynow. International
Journal of Cardiology 134 (2009) 145–147.
Исследование по изучению
качества жизни больных ХСН
Либис Р.А. и др.
http://www.rmj.ru/articles_1781.htm
Контролируемое,
двойное-слепое исследование
Оценка
применения оротата магния
у больных ХСН IV ФК (NYHA IV),
получавших комплексную
кардиоваскулярную терапию
СТ
стандартная
терапия
СТОМ
стандартная терапия
с включением
оротата магния
Проспективное исследование
Оценка
уровня качества жизни
больных ХСН с
использованием опросника
MLHFQ
MLHFQ (Миннесотский опросник) –
основной инструмент для определения
8
качества жизни у больных с ХСН
Исследование MACH
Исследование по изучению
качества жизни больных ХСН
 показатель выживаемости
(первичная конечная точка)
75,7%
51,6%
показатель NNT составил 1/0,24 ≈ 4
74,7
54,6
42,4
22,5
I
без изменений ухудшение
IV
III
ФК
При использовании опросника MLHFQ большая
величина качества жизни свидетельствует о более
низком (худшем) уровне качестве жизни, и наоборот.
1
k - от 0 до 1 баллов
0,83
0,63
0,50
0,5
0,30
0
ФК
Преобразованные показатели качества
жизни больных ХСН в зависимости от ФК
I
улучшение
II
Градация качества жизни больных ХСН в
зависимости от ФК (опросник MLHFQ)
Качество жизни, баллы
 изменение клинической симптоматики
и изменение ФК (вторичные исходы)
Качество жизни, баллы
Критерии клинической эффективности:
II
III
IV
9
выжившие
СТ
0,516
QALY = N × k, где
улучшение
0,0
k–
N–
коэффициент качества жизни
период времени применения
медицинского вмешательства (1 год).
неизменное
0,438
0,30 QALY
ухудшение
0,563
0,15 QALY
QALY – добавленные годы
жизни с поправкой на качество
ХСН IV ФК
выжившие
0,757
СТОМ
улучшение
0,385
0,50 QALY
неизменное
0,50
0,30 QALY
ухудшение
0,115
0,15 QALY
Расчет ожидаемого воздействия на здоровье, выраженного в QALY.
для СТ - (0,30 × 0,438) + (0,15 × 0,536) × 0,516 = 0,11 баллов на одного человека.
для СТОМ - (0,50 × 0,385) + (0,30 × 0,50) + (0,15 × 0,115) × 0,757 = 0,27 баллов на одного человека
10
1 EUR ≈ 11,65 UAN
выжившие
СТ
0,516
250,49 UAN
улучшение
0,0
неизменное
0,438
ухудшение
0,563
1000 рубл. ≈ 262 UAN
повторные
госпитализации
455,85 UAN
0,31
повторные
госпитализации
911,70 UAN
0,61
ХСН IV ФК
выжившие
0,757
СТОМ
2027,99 UAN
улучшение
0,385
неизменное
0,50
повторные
госпитализации
0,31
повторные
госпитализации
ухудшение
455,85 UAN
911,70 UAN
0,61
0,115
Расчет затрат на 1 пациента с учетом вероятных повторных госпитализаций
11
для СТ - ((455,85 × 0,31) × 0,438 + (911,70 × 0,61) × 0,563)) × 0,516 + 250,49 = 443,98 грн.;
для СТОМ - ((455,85 × 0,31) × 0,50 + (911,70 × 0,61) × 0,115) × 0,757 + 2027,99 = 2129,89 грн.
0,11 QALY
443,98 UAN
0,27 QALY
2129,89 UAN
следовательно, применение СТОМ сопровождается
улучшением здоровья
дополнительными затратами
(получаем дополнительно 0,16 QALY)
12
Анализ эффективности затрат
Цель анализа
эффективности затрат:
Определить стоимость дополнительного преимущества
в достижении здоровья при использовании СТОМ,
на основе расчета ICER
ICER = (CСТОМ – CСТ) / (EfСТОМ – EfСТ)
ICER = 10536,94 UAN за каждый дополнительный 1 QALY (дополнительный год
жизни с учетом качества)
13
Рекомендация ВОЗ
Для оценки рентабельности любой МТ необходимо определять
порог максимальной готовности платить (ПГП)
за единицу здоровья
по уровню валового внутреннего продукта
(ВВП) на душу населения
ПГП – рассчитывается
Медицинская технология
путем умножения на три ВВП страны,
рассчитанного на душу населения
считаться рентабельной,
если результат, выраженный в затратах на один дополнительный
балл, ниже, чем расчетный показатель порога готовности платить
14
На данный период времени отсутствуют национальные экономические
критерии приемлемости дополнительных расходов
(т.е. расчетные значения порога готовности платить)
Для Украины ВВП на душу населения составляет - 20495 UAN (2008 год);
- 19832 UAN (2009 год).
Теоретически для Украины приемлемый уровень ПГП - около 61485 UAN/QALY
Проведенная экономическая оценка здоровья,
выраженная в ICER составляет 10536,94 UAN / QALY
что меньше показателя ПГП
следовательно, в Украине
применение стандартной терапии с включением магния оротата
теоретически можно считать экономически допустимой
15
Учитывая финансовые возможности системы здравоохранения Украины, такие
затраты за достижение улучшения здоровья будут считаться по сравнению с
затратами стандартной терапии менее приемлемыми.
Вышеприведенные расчеты экономической оценки двух схем лечения
проводились
с включением только прямых медицинских затрат.
При таком подходе экономическая эффективность лечебной стратегии с
включением оротата магния, даже, на фоне достижений в улучшении здоровья
(снижения смертности на 24%, получения дополнительно 0,16 QALY) и
вероятного уменьшения числа госпитализаций, и, следовательно, уменьшения
затрат, не свидетельствует о больших преимуществах.
16
Учитывая,
достижения в улучшении здоровья при применении СТОМ
• снижение смертности на 24%;
• получение дополнительно 0,16 QALY;
• уменьшение числа госпитализаций
и немалые расходы за каждый дополнительный 1балл эффективности
Целесообразно
рассмотреть применяемые стратегии с точки зрения
экономии средств по другим статьям например,
с учетом вероятных убытков государства от потери трудоспособности
(т.е. с включением косвенных немедицинских затрат).
Расчет вероятных убытков государства от потери трудоспособности:
1. Расчет производительность труда за один рабочий день - ( ВВП/количество рабочих дней в году).
- производительность труда за один рабочий день составила:
в 2008 году - 20495 / 250 = 81,98 грн. на одного человека;
в 2009 году - 19832/ 251 = 79,01 грн. на одного человека.
2. Расчет вероятных убытков государства от потери трудоспособности за 2 года –
к-во дней нетруд. × производительность труда за один рабочий день (грн.на одного человека)
17
Убытки государства от потери трудоспособности при применении двух
стратегий лечения из расчета на 1 человека в течение 2 лет.
Стандартная терапия с
включением оротата магния
Клиническое
состояние
Кол-во
дней
нетрудоспо
-собности
за 2 года
Кол-во курсов
стационарного
лечения на
протяжении
2-го года
заболевания
% пациентов, для
которых лечение
приводит к определенному клиническому состоянию
Общие
затраты,
грн
% пациентов, для
которых лечение
приводит к определенному клиническому состоянию
Общие
затраты,
грн
улучшение
310
1
0
0
38,5
10171,56
«без изменений»
501
2
43,8
18574,93
50,0
21075,2
ухудшение
501
3
56,3
24071,65
11,5
6005,16
Всего, убытки
государства, UAN
Стандартная терапия
42646,58
42646,58
37251,92
37251,92
Суммарную экономию денежных средств (Е сум.) при применении СТОМ в сравнении с
использованием СТ рассчитывали по формуле: Е сум. = Е ст – Е стом.
Е сум. = 43090,56 – 39381,81 = 3708,75 UAN на одного больного.
В перерасчете на 1000 больных суммарная экономию денежных средств при применении
18
стандартной терапии с включением оротата магния составит 3 708750 UAN
 Включение в стандартную терапию оротата магния является
экономически выгодным;
 Высокие расходы по статье прямые медицинские затраты с избытком
компенсируются за счет экономии средств по статье
утрата/восстановление трудоспособности.
19
20
Показатель QALY - добавленные годы жизни с поправкой на качество
Показатель QALY - суммарный показатель эффективности ,
учитывающий как качественную, так и количественную оценку жизни
(характеризует улучшение здоровья пациента)
Значение QALY лежит в диапазоне от 1 (полное здоровье) до 0 (смерть)
21