Организация лекарственного обеспечения больных ХОБЛ и БА

ОРГАНИЗАЦИЯ ЛЕКАРСТВЕННОГО
ОБЕСПЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ХОБЛ И БА В
РЕСПУБЛИКЕ КАРЕЛИЯ
СТАНДАРТ – ПРОТОКОЛ – ФОРМУЛЯРНЫЙ
ПЕРЕЧЕНЬ – ФИНАНСИРОВАНИЕ И
КОНТРОЛЬ
Везикова Н.Н.
Петрозаводск
Терапия ХОБЛ:
• Стандарт – экономический расчет (для ФОМС)
• Протокол (амбулаторное ведение) ведения
стабильного течения в зависимости от тяжести
• Протокол (стационарное и амбулаторное
лечение) ведения обострения в зависимости
от тяжести
• Перечень препаратов (формулярный список)
ABC/VEN анализ ДЛО за 2009 год:
• Базисные препараты (длительно
действующие холинолитики, ингаляционные
ГК) – 11488759 рублей
• Симптоматические препараты
(короткодействующие бронхолитики) 4060939
рублей)
• В ряде поликлиник при составлении заявок
преобладали базисные препараты до 80%, в
ряде симптоматические препараты до 80%)
G lobal Initiative for Chronic
O bstructive
L ung
D isease
ГЛОБАЛЬНАЯ ИНИЦИАТИВА
ПО ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ
GOLD, 2010 - Global strategy for the diagnosis, management, and prevention
of chronic obstructive pulmonary disease (2010 update): 1-117.
(http://www.goldcopd.org/uploads/users/files/GOLDReport_April112011.pdf)
М
Определение ХОБЛ
«Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – распространенное заболевание,
которое можно предотвратить и лечить.
Оно характеризуется стойким ограничением скорости воздушного потока, которое
обычно прогрессирует и связано с патологическим воспалительным ответом легких на
действие ингалируемых патогенных частиц или газов.
Обострения и сопутствующие заболевания отягощают течение болезни у отдельных
пациентов».
GOLD, 2010 - Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease
(2010 update): 1-117. (http://www.goldcopd.org/uploads/users/files/GOLDReport_April112011.pdf)
SYM 553-04-12
М
Спирометрическая
классификация тяжести ХОБЛ
Степень ХОБЛ
Спирометрическая классификация тяжести
ХОБЛ
GOLD 1: Легкая
FEV1/FVC < 0.70
FEV1>= 80% от должного
GOLD 2: Средняя
GOLD 3: тяжелая
GOLD 4: Очень
тяжелая
FEV1/FVC < 0.70
50% <= FEV1< 80% от должного
FEV1/FVC < 0.70
30%<= FEV1< 50% от должного
FEV1/FVC < 0.70
FEV1< 30% от должного
GOLD, 2010 - Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease
(2010 update): 1-117. (http://www.goldcopd.org/uploads/users/files/GOLDReport_April112011.pdf)
SYM 553-04-12
М
GOLD 2010 and GOLD 2011:
Лечение ХОБЛ стабильного течения
GOLD 20101
• Основана на показателях спирометрии
GOLD 20112
• основана на выраженности клинических
симптомов, ограничении скорости
воздушного потока и риска обострений в
будущем (выделение фенотипа,
индивидуальный подход к терапии)
1.
2.
GOLD 2010;
Summary handout, Revised GOLD 2011 ww.goldcopd.org/guidelines-gold-summary-2011.html
7
Терапия ХОБЛ:
(стабильное течение)
ЦЕЛЬ:
•Смертность от любых причин (СС, инфекции,
прогрессирование ХОБЛ)
•Инвалидность
•Госпитализации
•Потеря временной нетрудоспособности
•Качество жизни
Основа – базисные препараты, влияющие на прогноз
Терапия ХОБЛ: рекомендации GOLD
Стадия I
Легкая
Стадия II
Средняя
Стадия III
Тяжелая
Стадия IV
Очень тяжелая
Активное уменьшение факторов риска – отказ от курения, проф.вредностей etc; вакцинация
от гриппа
Добавить короткодействующие бронхолитики при необходимости
Добавить поддерживающую терапию с одним
или более длительнодействующим
бронхолитиком
Добавить реабилитацию
Добавить ингаляционный
глюкокортикостероид при частых
обострениях
GOLD Executive Summary. Eur Respir J 2007; 176: 532-555
Добавить длительную
О2-терапию при
гипоксемии.
Рассмотреть
хирургические методы
Глобальная инициатива по ХОБЛ,
руководство GOLD - Global Strategy for
Diagnosis, Management and Prevention of COPD, 2011
REVISED 2011
Группа
Основное
Рекомендованное
пациентов
A
Прекращение курения
B, C, D
Прекращение курения
Легочная реабилитация
На основании локальных
рекомендаций
Физическая активность
Вакцинация против гриппа
Вакцинация против
пневмококковой инфекции
Физическая активность
Вакцинация против гриппа
Вакцинация против
пневмококковой инфекции
www.goldcopd.org/guidelines-global-strategy-for-diagnosis-management.html
Терапия ХОБЛ:
бронхолитики
• Бронхолитики являются основными
препаратами для симптоматического лечения
ХОБЛ (уровень доказательности А).
• Плановое лечение длительнодействующими
бронхолитиками более эффективно и удобно,
чем применение короткодействующих
бронхолитиков (уровень доказательности А).
GOLD Executive Summary. Eur Respir J 2007; 176: 532-555
Терапия ХОБЛ:
Глюкокортикостероиды
• «…регулярная терапия ИГКС показана больным с
симптомами ХОБЛ, ОФВ1< 50% (стадии III-IV:
тяжелая-крайне тяжелая) и повторными
обострениями ( 3 в год) (уровень
доказательности А).
• Было показано, что данная терапия снижает частоту
обострений и, таким образом, улучшает качество
жизни (уровень доказательности А)…»
GOLD Executive Summary. Eur Respir J 2007; 176: 532-555
Препараты для терапии ХОБЛ
К классу ДДБА добавлен индакатерол
Добавлен новый класс препаратов –
ингибиторы фосфодиэстеразы-4
(рофлумиласт)
GOLD guidelines, 2010. www.goldcopd.org
Терапия ХОБЛ:
(стабильное течение)
•
•
Создание регистров на уровне поликлиник
Программа (стадия, осложнения, фенотип, проводимая терапия и
есть ли необходимость в коррекции)
•
Определение четких показаний для госпитализации в стационары
различного уровня, в том числе и дневные (не для того, чтобы
«прокапать» или «проингалировать» препараты, не влияющие на
прогноз)
Не должны госпитализироваться в стационар без показаний
(высокий риск нозокоминальной инфекций)
Вакцинация
Школы дла пациентов
Отказ от курения
•
•
•
•
Терапия ХОБЛ:
(стабильное течение)
• Обеспечить максимальное количество пациентов базисными
препаратами: тиотропия бромидом, индакатерол,ингаляционные
глюкокортикоиды и комбинированными препаратами
(будесонид/формотерол, флутиказон/сальметерол) исходя из
данных регистра
• Решить вопрос о вакцинации (федеральные и региональные
ресурсы)
• Источники финансирования: федеральные(ДЛО) и
региональные(территориальная программа)
Определение обострения
ХОБЛ
• Обострение ХОБЛ – «событие естественного
течения заболевания, характеризующееся
изменениями одышки, кашля и/или продукции
мокроты, выходящими за пределы нормальной
суточной вариабельности, острым началом, которое
может потребовать изменения схемы обычной
терапии у больного ХОБЛ»
GOLD Executive Summary. Eur Respir J 2007; 176: 532-555
Критерии тяжелого обострения ХОБЛ
История заболевания:
— Длительная кислородотерапия на дому
— Сопутствующие заболевания: ЗСН, алкоголизм, ХПН, цирроз.
Клиническая картина:
— t > 38,5 °C.
— Периферические отеки
— ЧДД > 25/мин
— ЧСС > 110/мин
— Цианоз
— Участие вспомогательных дыхательных мышц
— Снижение уровня сознания
Пиковая скорость выдоха:
— PEF < 100 л/мин
Газы артериальной крови: ПУЛЬСОКCИМЕТР
— PaO2 < 60 мм рт.ст.
— SaO2 < 90 %.
— PaCO2 > 45 мм рт.ст.
Rev. Mal.Resp., 1997, 14, 2S3-2S5.
Показания к госпитализации для обследования или лечения
обострений ХОБЛ
• Значительное увеличение интенсивности симптомов,
таких как внезапное развитие одышки в покое
• Возникновение новых клинических проявлений (цианоз, периферические отеки)
• Невозможность купировать обострение первоначально используемыми ЛС)
• Серьезные коморбидные заболевания
• Частые обострения
• Впервые возникшие аритмии
• Диагностическая неопределенность и недостаточная помощь дома, особенно
для пожилых
Терапия ХОБЛ:
(обострение амбулаторно)
В формулярном перечне (дневной стационар)
• Короткодействующие бронхолитики, в том числе
комбинированные
• Системные ГКС (преднизолон)
• Ингаляционные ГКС (будесонид)
Антимикробные препараты (защищенные
аминопенициллины, респираторные фторхинолоны,
цефалоспорины, антисинегнойные препараты.
Терапия ХОБЛ:
(обострение стационар)
В формулярном перечне (стационара)
• Короткодействующие бронхолитики, в том числе
комбинированные
• Системные ГКС (преднизолон)
• Ингаляционные ГКС (будесонид)
• Низкомолекулярные гепарины (Фраксипарин) –
профилактика ВТЭО
• Антимикробные препараты (защищенные
аминопенициллины, респираторные
фторхинолоны, цефалоспорины, антисинегнойные
препараты для перорального и парентерального
GOLD 2011
Показания к антибиотикотерапии при
обострении ХОБЛ (по уровню
доказательности)
1). Наличие 3-х основных
симптомов:
– одышка,
– увеличение объёма мокроты,
– наличие гнойной мокроты
(уровень В);
2). 2-х, один из которых – появление гнойной мокроты
(уровень С);
3). Необходимость применения ИВЛ или НВЛ
(уровень В);
Длительность применения антибактериальной терапии обычно
составляет 5-10 дней
(уровень D)
Назначение а/б строго по показаниям: эффективность,
профилактика резистентности, экономические вопросы
G lobal
IN itiative for
A sthma
Глобальная стратегия лечения и
профилактики бронхиальной астмы
Национальные институты здоровья США,
Национальный институт сердца, легких и крови
Всемирная организация здравоохранения
2009
GINA: Раздел «Оценка,
лечение и мониторинг астмы»
Главная цель лечения БА:
достижение контроля клинического течения и его поддержание
лечение БА:
начинается с оценки контроля над астмой;
направлено на достижение контроля;
объем терапии регулярно переоценивается в зависимости от
достижения контроля.
Критерии контроля над БА
GINA 2006: “Целью лечения является
поддержания клинического контроля над
астмой”.
достижение и
бронхиальной
Контроль над астмой определяется как:
•Отсутствие (≤ 2 эпизодов в неделю) дневных симптомов
•Отсутствие ограничений повседневной активности, включая
физические нагрузки
•Отсутствие ночных симптомов или пробуждений из-за
астмы
•Отсутствие (≤ 2 эпизодов в неделю) потребности в
препаратах «скорой помощи»
•Нормальные или почти нормальные показатели функции
легких
•Отсутствие обострений
GINA 2006: www.ginasthma.org на 12.12.2006
Американского торакального общества /
Европейского респираторного общества:
Контроль бронхиальной астмы и обострений
Reddel H.K. et al. Am J Respir. Crit. Care Med. 2009; 180: 59–99
«Контроль бронхиальной астмы» определяется как степень
уменьшения
(или
полного
исчезновения)
симптомов
бронхиальной астмы на фоне лечения. Его следует оценивать
не только по имеющимся клиническим признакам (симптомам,
использованию бронходилататоров и функции легких), но и по
определению риска неблагоприятного исхода для пациента
(например,
обострения
или
побочных
лекарственных препаратов) в будущем.
эффектов
Контроль над астмой не гарантирует
больному полное отсутствие обострений
• Среди больных, у которых на момент осмотра отмечалось
контролируемое течение астмы, 42% имели госпитализации
по поводу астмы или тяжелые приступы, требовавшие
вызова скорой помощи.
• Контроля над симптомами по критериям GINА в
исследовании НИКА достигли 23% больных астмой.
• Общего контроля над астмой (= контроль над симптомами +
отсутствие обострений в течение года) – только 13.4%
больных.
• Основная цель оказания медицинской помощи больным
астмой – достижение общего контроля над астмой.
1. Архипов В.В. Пульмонология 2011; 6: 87-93 2. Reddel H. Am J Respir Crit Care Med
2009;180: 59–99.
М
Современные руководства по астме и совместный доклад ATS/ERS
(2009) рекомендуют изменить подход
к достижению контроля астмы1-3
текущий контроль
симптомы
активность
снижение риска в
будущем
потребность в
КДБА
прогрессирование
обострения
показатели
спирометрии
нежелательные
лекарственные
реакции
ремоделирование бронхов
Достижение текущего контроля «контроль сегодня» и
снижение рисков в будущем «контроль завтра»
одинаково важны
1.Taylor DR et al. ERJ 2008; 32:545-554.
2.Reddel HK, et al. ARJCCM 2009:180:59-99
3.GINA, 2010 - Global strategy for asthma management and prevention (updated 2010): 1-119. (http://www.ginasthma.org/guidelines-gina-reportglobalstrategy-for-asthma.html).
M
Терапия БА:
(стабильное течение)
• Создание регистров на уровне поликлиник
• Программа (степень тяжести, наличие
контроля, проводимая терапия и есть ли
необходимость в коррекции)
• Оценка тяжести обострения, разработка
показаний для госпитализации
• Школы для пациентов
Терапия бронхиальной астмы:
(препараты для достижения контроля)
• Обеспечить максимальное количество пациентов базисными
препаратами: ингаляционные глюкокортикоиды и
комбинированными препаратами (будесонид/формотерол,
флутиказон/сальметерол)
• Источники финансирования: федеральные и региональные
Терапия БА:
(обострение)
В формулярном перечне:
• Короткодействующие бронхолитики, в том числе
комбинированные
• Системные ГКС (преднизолон)
• Ингаляционные ГКС
Основной путь введения - небулайзеры
Благодарю за внимание!