ХОБЛ

ТЕМА ЛЕКЦИИ :
«ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ
ДИАГНОЗ
БРОНХООБСТРУКТИВНОГО
СИНДРОМА. НЕОТЛОЖНАЯ
ПОМОЩЬ. ТАКТИКА ВОП.»
Доцент М.Н. Бендингер
Цель лекции:
Врач общей практики должен знать
основные причины возникновения
синдрома, должен уметь провести
оценку изменений клинических,
лабораторно- инструментальных
данных. ВОП должен знать и выявить
диагностические критерии, провести
дифференциальную диагностику,
уметь лечить данное заболевание.
ЗАДАЧИ ЛЕКЦИИ
• Понятие о бронхообструктивном синдроме
• Изменение лабораторных данных и их
•
•
•
•
значение в патологии легких,
этиологические факторы, классификация
Диагностические критерии,
дифдиагностика,
варианты течения
Принципы лечения Лечение основных
заболеваний легких.
Реабилитация.
Профилактика.
ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ
БОЛЕЗНЬ ЛЕГКИХ
«Хроническая обструктивная болезнь легких
(ХОБЛ) –воспалительное заболевание
респираторной системы с
преимущественным поражением дистальных
отделов дыхательных путей с частично
обратимой бронхиальной обструкцией,
которая характеризуется прогрессированием
и нарастающей хронической дыхательной
недостаточностью».
ХОБЛ рассматривают и как
симптомокомплекс с признаками
терминальной дыхательной
недостаточности ОФВ1< 1,5 л или 30% от
должной величины, т.е. прогрессирование
болезни, приведшее к утрате обратимого
компонента бронхиальной обструкции,
легочному сердцу.
ФАКТОРЫ РИСКА ХОБЛ
Вероятность
значения
факторов
Внешние факторы
Внутренние
факторы
Установленная
Курение
Профессиональные
вредности (кадмий,
кремний)
Дефицит 1антитрипсина
Высокая
Загрязнение
окружающего воздуха.
Другие
профессиональные
вредности.
Бедность, низкое
социально-экономическое
положение. Пассивное
курение в детском
возрасте
Недоношенност
ь
Высокий
уровень IgE.
Бронхиальная
гиперреактивно
стьСемейный
характер
заболевания
Возможная
Аденовирусная инфекция. Генетическая
Дефицит витамина С
предрасположе
КЛАССИФИКАЦИЯ ХОБЛ ПО СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ
Степень
тяжести
Характеристика
0:
Повышение
риска
Нормальная спирометрия. Хронические симптомы:
кашель, мокрота
I. Легкая
ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%; ОФВ1>80% от должных
величин.
Непостоянный кашель. Одышка лишь при
интенсивной физической нагрузке или отсутствует
II. Средняя
ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%; 30%<ОФВ1<80% должных
величин.
IIА: 50%<ОФВ1<80%;
IIВ: 30%<ОФВ1<50%.
Постоянный кашель, наиболее выраженный по
утрам. Скудная мокрота. Одышка при умеренной
физической нагрузке. Рассеянные сухие хрипы.
Признаки перегрузки правых отделов сердца
III. Тяжелая
ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%; ОФВ1<30% должных величин
Или ОФВ1<50% должных величин + «легочное
сердце».
Постоянный кашель. Одышка в покое. Цианоз.
ДИАГНОСТИКА ХОБЛ
Показания
Рутинные
Тесты
Спирометрия: ОФВ1, ФЖЕЛ, тест с
бронхолитиком.
Рентгенография грудной клетки. Газы
крови
Специальные показания
ХОБЛ средней Легочные объемы. Газы крови,
или тяжелой
насыщение артериальной крови
степени.
кислородом Sa02. ЭКГ. ОАК.
Персистирующ Посев мокроты, чувствительность
ая мокроты
флоры к антибиотикам
Анализ на 1-антитрипсин.
Эмфизема у
молодых
Подозрение на Бронхопровокационные тесты.
бронхиальную Суточночный мониторинг ПСВ.
астму
КЛАССИФИКАЦИЯ ХРОНИЧЕСКОГО БРОНХИТА
Статус
Критерии/факторы риска
Острый
Отсутствие структурных фоновых
трахеобронхи изменений легких, острый кашель и
т
продукци мокроты
Простой ХБ
ОФВ1>50%. Повышение объема
мокроты и степени ее гнойности, нет
других факторов риска.
Осложненный Повышение обхема мокроты и сетепни
ХБ
ее гнойности + 1 из признаков:
• ОФВ1<50%
• Пожилой возраст
• Более 4 обострений в год
• Значительный коморбидный фон
• Прием стероидов
Хроническая Как для 3-ей группы +
бронхиальная Постоянная продукция гнойной
инфекция
мокроты в течение года
КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ПРИЗНАКИ ХОБЛ
ПРИЗНАКИ
ПРЕИМУЩЕСТВЕННО
ЭМФИЗЕМА
ТОЗНЫЙ(«розовый
пыхтельщик»)
ПРЕИМУЩЕСТВЕННО
БРОНХИТ ИЧЕСКИЙ(«синий
отечник»)
Возраст
55-75 лет
45-65 лет
Внешний вид
Сниженное питание. Розовый
цвет лица. Конечности
холодные
Повышенное питание.
Диффузный цианоз.
Конечности теплые
Первые
симптомы
Одышка
Кашель
Мокрота
Скудная, слизистая
Обильная, гнойная
Бронхиальные
инфекции
Иногда
Часто
“Легочное
сердце”
На поздних стадиях
Обычно
Рентгенограмм
а
Ослабленный сосудистый
рисунок. Буллезные изменения. «Капельное» сердце
Локальный фиброз или
бронхоэктазы. Увеличение
размеров сердца
Гематокрит, %
35-45
50-55
РаО2, мм рт. ст.
65-75
45-60
РаСО2, мм рт.
ст.
35-40
50-60
ПРИЧИНЫ ОБОСТРЕНИЯ ХОБЛ
ПЕРВИЧНЫЕ
• Инфекции трахеобронхиального дерева
(часто вирусные)
• Атмосферные поллютанты
ВТОРИЧНЫЕ
• Пневмония
• Сердечная недостаточность
• Легочная эмболия
• Спонтанный пневмоторакс
• Лекарственные препараты: снотворные,
транквилизаторы, диуретики
• Метаболические нарушения: диабет,
электролитный дисбаланс
• Заболевания ЖКТ: ГЭРБ, кровотечения
СТАНДАРТ ЛАБОРАТОРНОГО КОНТРОЛЯ И
ИНСТРУМЕНТАЛЬНОГО МОНИТОРИНГА
В СТАЦИОНАРЕ
В ПОЛИКЛИНИКЕ
• Общий анализ крови
• Общий анализ крови
• Общий анализ мокроты
• Общий анализ мокроты • Бактериоскопическое
• Бактериоскопическое
исследование мокроты
исследование мокроты
• Бактериологическое
исследование мокроты
• Бактериологическое
(по показаниям)
исследование мокроты
• ЭКГ
(по показаниям)
• Рентгенография органов
• ЭКГ
грудной клетки
• Рентгенография органов • Общий белок, альбумин
• Газы крови и КЩС
грудной клетки
• Пульсоксиметрия
• Спирометрия
• Спирометрия
Основные дифференциально-диагностические
критерии ХОБЛ и БА
Признаки
ХОБЛ
БА
Аллергия
Не характерна
Характерна
Кашель
Постоянный разной
интенсивности
Приступообразный
Одышка
Постоянная без резких
колебаний
выраженностей
Приступы
экспираторной одышки
Суточные
колебания ОФВ1
Менее 10% от должного
Более 15% от должного
Бронхиальная
обструкция
Обратимость не
характерна,
прогрессивного
ухудшения функции
легких
Обратимость
характерна,
прогрессивного
ухудшения функции
легких нет
Эозинофилия
Не характерна
крови и мокроты
Характерна
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ
• Обучение пациентов
• Прекращение курения
• Бронходилятирующая терапия
• Мукорегулятоорная терапия
• Глюкокортикостероидная терапия
• Коррекция дыхательной
недостаточности
• Противоинфекционная терапия
• Реабилитационная терапия
Алгоритм терапии при ХОБЛ
Ипратропиум бромид
ПРОДОЛЖИТЬ ТЕРАПИЮ
НЕПОЛНЫЙ ЭФФЕКТ
B2-агонисты (беродуал)
ХОРОШИЙ ЭФФЕКТ
Не полный эффект
Пролонгированные теофиллины
Не полный эффект
Инголяционные ГКС
Не полный эффект
ПРЕДНИЗОЛОН ПО ИНТЕРМИТИРУЮЩЕЙ СХЕМЕ
• Бронходилятирующая терапия
– Базисная терапия, обязательно при лечении
больных ХОБЛ
• М холинолитики
– Бронхообструкция при ХОБЛ является
холинэргическая бронхообструкция, которрая
может быть ингибирована
антихолинэпгическими препаратами.
• Метилксантины
– При недостаточной эффективности
холинолитиков и В2 агонистов следует
присоединить препараты метилксантинового
ряда (теофиллины)
• Мукорегуляторные средства
– Улучшает мукоцилиарный клиренс
• Глюкокортикостероидная терапия
– Показанием для ГКС терапии при ХОБЛ является
неэффективность максимальных доз средств
базисной терапии-брохорасширяющих средств
• Коррекция дыхательной недостаточности
– Достигается путем использования
оксигенотерапии, тренировки дыхательной
мускулатуры
• Противоинфекционная терапия
– В период стабильного течения ХОБЛ
антибактериальная терапия не проводится,
применяется только при обострении
инфекционного происхождения
МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ В2-АГОНИСТОВ
• Устранение бронхоспазма
• Повышение мукоцилиарного клиренса
• Угнетение дегрануляции тучных клеток
и базофилов
• Предупреждение высвобождения
лизосомальных фермемнтов из
нейтрофилов
• Снижение проницаемости мембран
• Воздействие на раннюю и позднюю
фазы аллергического ответа
ПОКАЗАНИЯ К НАЗНАЧЕНИЮ В2-АГОНИСТОВ
• Поддерживающая терапия
бронхиальной астмы и хронического
обструктивного бронхита
• Профилактика «ночной» астмы
• Кленбутерол не используют для
купирования приступа удушья
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
БОЛЬНЫХ ХОБЛ В СТАЦИОНАР
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
ОТДЕЛЕНИЕ
• Тяжелое диспноэ, не
• Значительное усиление
поддающееся начальной
интенсивности сипмтомов,
внезапное развитие
экстренной терапии.
диспноэ в покое.
• Нарушение сознания:
• Обострение ХОБЛ тяжелой
оглушение, летаргия,
степени.
кома.
• Появление новых
• Персистирующая или
симптомов: цианоз,
прогрессирующая
периферические отеки
гипоксемия/гиперкапни
• Тяжелые сопутствующие
я
заболевания
 Ра02<50 мм рт.ст.
• Впервые возникшие
 РаС02> 70 vv hn/ cn/
аритмии
 рН<7,30
• Диагностические
•
трудности
Пожилой возраст
Последовательность и объем
бронхорасширяющей терапии ХОБЛ
Тяжесть
ХОБЛ
Бронхорасширяющая терапия
Легкая
степень
- М холинолитики при обострении, В2
агонисты при необходимости
Средняя
степень
тяжести
-М холинолитики при обострении, В2
агонисты по необходимости (затем
постоянно)
-Метилксантины (по показаниям)
-Модификация способов доставки
(спейсеры, небулайзеры)
Тяжелая - М холинолитики и В2 агонисты постоянно
степень - Метилксантины
- Доставка ингаляционных препаратов с
помощью спейсеров и небулайзеров
ЭФФЕКТЫ АНТИБИОТИКОТЕРАПИИ
ПРИ ОБОСТРЕНИЯХ ХОБ
ДОКАЗАННЫЕ
• Более быстрое
разрешение симптомов
обострения
• Сокращение частоты
госпитализации
• Увеличение времени
между обострениями
• Более быстрое
увеличение ОФВ1
• Уменьшение темпов
прогрессирования
заболевания
• Сокращение числа дней
нетрудоспособности
ВЕРОЯТНЫЕ
• Предотвращение
развития пневмонии
• Предупреждение
вторичной
бактериальной
инфекции
• Уменьшение
выражен-ности
воспалительного
процесса слизистой
бронхов
ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД К ТЕРАПИИ ХОБЛ
ЛЕГКОЕ ТЕЧЕНИЕ.
ОФВ1/ФЖЕЛ <
70%;
ОФВ1>80%
• Бронходилятатор
ы:
Сальбутамол или
Беродуал
по потребности
СРЕДНЕТЯЖЕЛОЕ ТЕЧЕНИЕ
ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%;
50%<ОФВ1<80%;
• Бронходилятаторы:
 Сальбутамол или Беродуал по 2
вдоха 3-4 р/сут
 Или Сальметерол 25-50 мкг 2
р/сут
• Метилксантины: Эуфиллин 2,4%
10 мл в/в струйно 2 р/сут 3 дня с
переходом на пролонгированные
формы 100-300 мг 2 р/сут
• Ингаляционные ГКС:
 Беклометазон 200-500 мкг/сут
или
 Флютиказон 100-250 мкг/сут или
 Сальметерол+Флютиказон
(Серетайд)
ХОБЛ. ТЯЖЕЛОЕ ТЕЧЕНИЕ
ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%; 30%<ОФВ1<50%.
• Бронходилятаторы:
 Сальбутамол или Беродуал по 2 вдоха 3-4 р/сут
 Или Сальметерол 25-50 мкг 2 р/сут
 Метилксантины: Эуфиллин 2,4% 10 мл в/в струйно 2
р/сут 3 дня с переходом на пролонгированные
формы 100-300 мг 2 р/сут
• Ингаляционные ГКС:
 Беклометазон 500-1000 мкг/сут или
 Флютиказон 250-500 мкг сут
 Сальметерол+Флютиказон (Серетайд)
• Пероральные ГКС по интермиттирующей схеме:
первые 3 дня по 30 мг/сут, следующие 3 дня
перерыв, повторить еще 2 раза. Далее решить
вопрос о полной отмене ГКС или перейти на прием
через день с последующим снижением дозы
ХОБЛ. КРАЙНЕ ТЯЖЕЛОЕ ТЕЧЕНИЕ
ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%; ОФВ1<30% Или
ОФВ1<50% + «легочное сердце».
• Бронходилятаторы:
 Сальбутамол или Беродуал по 2 вдоха 3-4 р/сут
 Или Сальметерол 25-50 мкг 2 р/сут
 Метилксантины: Эуфиллин 2,4% 10 мл в/в струйно 2
р/сут 3 дня с переходом на пролонгированные
формы 100-300 мг 2 р/сут
• Ингаляционные ГКС:
 Беклометазон 500-1000 мкг/сут или
 Флютиказон 250-500 мкг сут
 Сальметерол+Флютиказон (Серетайд)
• Пульс-терапия ГКС: 1 день 500 мг/сут, 2 день 250 мг/сут, 3
день 125 мг/сут в/в.
• Пероральные ГКС по интермиттирующей схеме:
первые 3 дня по 30 мг/сут, следующие 3 дня
перерыв, повторить еще 2 раза. Далее решить
вопрос о полной отмене ГКС или перейти на прием
через день с последующим снижением дозы
ПОКАЗАНИЯ К АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ
ПРИ ОБОСТЕРНИИ ХОБЛ
• «Виннипегские критерии» антибактериальной
•
•
•
•
•
•
терапии:
Усиление одышки
Увеличенеи объема мокроты
Гнойный характер мокроты.
I тип – наличие всех трех «виннипегских
критериев»
II тип – наличие любых двух из числа
«виннипегских критериев»
III тип – один из числа «виннипегских критериев» в
сочетании с симптомами инфекции верхних
дыхательных путей и/или лихорадкой и/или
усилением кашля и/или повышением на 20% и
более ЧД или ЧСС
НАИБОЛЕЕ ВЕРОЯТНЫЕ ВОЗБУДИТЕЛИ ПРИ
РАЗЛИЧНЫХ ФОРМАХ БРОНХИТА
Острый
трахеобронхит
Вирусная
инфекция
Антибактериальная терапия не
требуется
Простой ХБ
H.influenzae,
S.Pneumoniae,
M. cattarhalis,
Вирусная
инфекция
-лактамы/ингибиторы -лактамаз:
Аугментин 375 мг 3 раза
Тетрациклины: Доксициклин 100 мг 2
раза
Осложненный
ХБ
H.influenzae,
S.Pneumoniae,
M.Cattarhalis,
S. aureus,
K. Pneumoniae
Фторхинолоны: Ципрофлоксацин 500 мг
2 раза
Пефлоксацин 400 мг 2 раза
-лактамы/ингибиторы лактамаз:Аугментин 625 мг 3 раза
Цефалоспорины II: Цефуроксим аксетил
50 мг 2 раза
Новые макролиды: Кларитромицин 250500 мг 2 раза
Хроническая
бронхиальная
инфекция
H.influenzae,
M.Cattarhalis,
S. aureus,
Pseudomonas
spp.
-лактамы/ингибиторы -лактамаз:
Аугментин 1 г каждые 8 ч, в/в
Цефалоспорины II: Цефуроксим 750 мг
3 раза в/м
Цефулоспорины III: Фортум по 1 г 3
раза в/м
Фторхинолоны: Ципрофлоксацин 200 мг
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПРИЧИН КАШЛЯ
(Р.С.Эрвин, Дж. М.Мейдисон)
• Кашель - один из самых частых симптомов, по поводу которого
•
•
•
•
больные обращаются к ВОП и к пульмонологу. Возможно, это
объясняется тем, что этот симптом сильно ухудшает качество
жизни. Патологию, лежащую в основе хронического кашля,
можно установить у 88-100% больных, что позволяет
назначить специфическую терапию, эффективную у 84-98%.
Кашель можно разделить на 3 типа: острый (длящийся менее
3 недель), подострый (длительностью 3-8 недель) и
хронический (более 8 недель).
ОСТРЫЙ КАШЕЛЬ. Наиболее частыми причинами являются
инфекции верхних дыхательных путей: ОРВИ, острый
бактериальный синусит, у некоторых групп населения –
коклюш; обострение ХОБЛ; аллергический ринит и ринит,
обусловленный внешними раздражителями.
ПОДОСТРЫЙ КАШЕЛЬ. Чаще всего является так называемым
"постинфекционным", либо служит проявлением
бактериального синусита или астмы.
ХРОНИЧЕСКИЙ КАШЕЛЬ может быть следствием
одновременного действия нескольких факторов (в 18-93%
случаев), поэтому терапия, которая успешна лишь частично, не
должна прекращаться, но ее следует дополнять другими
средствами.
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ОСТРОГО КАШЛЯ У
ВЗРОСЛЫХ.
ОРВИ
Дексбромфенирамин, 6 мг, в сочетании с
псевдоэфедрином, 120 мг, 2 раза в день, 1 нед.
Диклофенак 25 мг 3 р/сут 3-5 дней.
Ипратропиум бромид (Атровент, 0,06%),
назальный спрей, 2 введения в каждый носовой
ход 3-4 р/сут по потребности 4 дня.
Аллергический
ринит
Лоратадин 10 мг 1 раз в день.
Возможно применение назального кромолина
натрия, назальных ГКС.
Острый
Дексбромфенирамин, 6 мг, в сочетании с
бактериальный псевдоэфедрином, 120 мг, 2 р/сут, 2 нед.
синусит
Биопарокс 2 распыления 2 р/сут 5 дней.
Антибиотик против Haemophilus influenzae и
Streptococcus pneumoniae.
Обострение
ХОБЛ
Антибиотик против Н. influenzae и S. pneumoniae
в течение 10 дней.
См. соответствующий тяжести состояния
алгоритм.
Коклюш
Эритромицин, 500 мг 4 р/сут 2 нед.
Системные ГКС эффективны у детей с тяжелой
формой коклюша.
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ПОДОСТРОГО
КАШЛЯ У ВЗРОСЛЫХ.
Вследствие перенесен
ной инфекции
(постинфекционный
кашель)
Дексбромфенирамин в сочетании с
псевдоэфедрином в течение 1 нед или
Ипратропиум бромид (0,06%) в виде
назального спрея 1 нед.
Или
Атровент по 2 вдоха 3 р/сут. 1-3 нед.
Системное введение ГКС, доза которых
постепенно снижается за 2-3 нед.
Центрально действующие
противокашлевые препараты.
В случае синдрома "постназального
отекания по каплям" и откашливаний
лечить аналогично ОРВИ.
При упорном, изнуряющем кашле
возможно применение кодеина.
Подострый
3-недельный курс антигистаминного и
бактериальный синусит противоотечного препаратов в
сочетании с антибиотиком.
Бронхиальная астма
См. алгоритм терапии бронхиальной
астмы.
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ХРОНИЧЕСКОГО
КАШЛЯ У ВЗРОСЛЫХ.
Синдром
"постназального
отекания по каплям",
неаллергический ринит
Дексбромфенирамин в сочетании с
псевдоэфедрином в течение 3 нед или
Ипратропиум бромид (0,06%), назальный
спрей 3 нед.
Аллергический ринит
Вазомоторный ринит
Лоратадин 10 мг 1 раз в день.
Ипратропиум бромид (0,06%), назальный
спрей 3 нед.
Хронический
бактериальный синусит
3-недельный курс антигистаминного и
противоотеч-ного препаратов в сочетании с
антибиотиком. После исчезновения кашля
следует назначить назальные ГКС (см. выше) в
течение 3 мес.
Бронхиальная астма
См. алгоритм терапии БА
Болезнь желудочнопищеводного
рефлюкса.
Диета и изменения в образе жизни.
Омепразол 20 мг 2 раза в сутки 1 мес,
Дюспателин по 1 кап 2р/сут 1 мес.
ХОБЛ.
См. алгоритм терапии ХОБЛ.
Ингибиторы АПФ
Отмена препарата. Кашель не зависит от дозы,
и замена на другой ИАПФ не помогает. После
отмены препарата кашель должен ослабеть
или исчезнуть в течение 4 нед.
ОТХАРКИВАЮЩИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА
• Рефлекторнодействующие: Термопсис, Натрия бензоат, Истод,




•




Терпингидрат, Алтея, Солодка, Эфирные масла.
Оказывают умеренное раздражающее действие на рецепторы
желудка с последующим возбуждением рвотного центра и
рефлекторным усилением секреции слюнных желез и слизистых
желез бронхов. Для повышения эффективности рекомендуется
частый прием малых доз каждые 2-4 часа. Препараты вызывают
регидратацию слизи за счет увеличения транссудации плазмы,
усиливают моторную функцию бронхов и отхаркивание за счет
повышения перистальтики, увеличивают активность мерцательного
эпителия.
Режим дозирования:
Термопсиса настой 0.6-1.0 г на 200 мл воды по 1 столовой ложке
каждые 2 часа
Корень алтея 6 г на 180-200 мл воды.
Резорбтивнодействующие: Натрия и калия иодид, Натрия
гидрокарбонат
Препараты выделяются бронхами, увеличивая бронхиальную
секрецию, разжижая бронхиальный секрет. Иод содержащие
отхаркивающие стимулируют расщепление белков
мокроты.
Режим дозирования:
Калия иодид 3% раствор по 1 столовой ложке 5-6 раз в день на
молоке
Натрия иодид 10% раствор вводится в/в,в 1 день 3 мл, во 2 день 5 мл,
ОТХАРКИВАЮЩИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА
МУКОЛИТИКИ (секретолитики). I поколение.
• Трипсин, Химотрипсин, Рибонуклеаза,
Ацетилцистеин.
• Показания к назначению: трудноотделяемая
мокрота слизистого или слизисто-гнойного
характера при: ХОБ, бронхиолите,
бронхопневмонии, бронхоэктазах,
муковисцидозе.
• Режим дозирования:
 Трипсин 5-10 мг растворить в 2-3 мл 0.89% хлорида
натрия и применять с помощью ингалятора
 Химотрипсин 25-30 мг растворить в 5 мл 0.89%
хлорида натри
 Рибонуклеаза 25 мг растворить в 3-4 мл 0.89%
хлорида натрия
 Ацетилцистеин: при острых процессах по 200 мг 3
р/сут 5-10 дней. При хронических заболеваниях 200
мг 2 р/сут до 6 месяцев приема, полный эффект
развивается через 2-4 недели.
ОТХАРКИВАЮЩИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА
МУКОЛИТИКИ (секретолитики). II поколение.
• Бромгексин (бисольван), амброксол (ласольван) метаболит бромгексина. Эти препараты увеличивают
синтез, секрецию и содержание сурфактанта легких,
повышают мукоциллиарный клиренс и увеличивают
секрецию гликопротеидов.
• Показания к назначению: острые и хронические
заболевания легких, муковисцидоз.
• Режим дозирования:
 Бромгексин внутрь по 8-16 мг или по 16 мг в/в 2-3 р/сут,
при ХПН увеличивается интервал между введениями
препарата.
 Амброксол по 30 мг 3 р/сут 3 дня, далее по 30 мг 2 р/сут.
При ХПН увеличивают интервал между введениями.
 Ласольван-ретард назначают 75 мг однократно.
УСИЛИВАЮЩИЕ МУКОЦИЛЛИАРНЫЙ ТРАНСПОРТ
• Бета2-агонисты и теофиллин вызывают расширение
бронхов, уменьшают степень отека слизистой бронхов,
ускоряют движение мерцательного эпителия и
усиливают выделение слизи.
ВЫБОР ОТХАРКИВАЮЩИХ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ
РЕОЛОГИЧЕСКИХ СВОЙСТВ МОКРОТЫ
Вязкоэластичная
Ацетилцистеин
мокрота
Высокие адгезивные
свойства мокроты
Протеолитические
ферменты
ЛС, стимулирующие
образование СФЛ
Регидранты секрета
Низкие
вязкоэластические и
адгезивные свойства
Применение
отхаркивающих
вредно
Снижение
мукоциллиарного
транспорта
Теофиллин
Бета2-агонисты
ВЫБОР ОТХАРКИВАЮЩИХ ПРИ
РАЗЛИЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЛЕГКИХ
Острый
Бета2-агонисты +
бронхоспастический Теофиллин +
синдром
Ацетилцистеин и ЛС,
стимулирующие
отхаркивание
Диффузные
Теофиллин +
поражения
Бромгексин или
бронхиального
Ацетилцистеин +
дерева
Бромгексин
Хронические
Бета2-агонисты +
бронхоспастический Теофиллин +
и воспалительный
Ласольван
синдром
ПРОТИВОКАШЛЕВЫЕ ПРЕПАРАТЫ
• ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ДЕЙСТВУЮЩИЕ НА
КАШЛЕВОЙ ЦЕНТР
 Наркотические лекарственные средства: Кодеин, Дионин,
Морфин. Препараты угнетают кашлевой и дыхательный
центры, вызывают развитие
привыкания.
 Назначают при сухом кашле при остром бронхите
(кодеин на ночь 2-3 суток) и кашле при плеврите (кодеин
2-3 раза в сутки и на ночь
промедол).
 Ненаркотические лекарственные средства: Глауцина
гидрохлорид, Глаувент. Оказывают противокашлевое.
спазмолитическое и гипотензивное действие.
• ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ПОДАВЛЯЮЩИЕ
ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ КАШЛЕВЫХ РЕЦЕПТОРОВ
 Местные анестетики – Лидокаин.
 Смешанного действия - Либексин
 Препараты этой группы назначают при выраженном
продуктивном кашле 1-3 раза в день до еды.
СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ