Запорожский государственный медицинский университет Кафедра инфекционных болезней СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ Зав. кафедрой, д.мед.н., профессор Рябоконь Елена Вячеславовна Специфическая профилактика: ПЛАНОВАЯ (вакцинация) ЭКСТРЕННАЯ Начало развития вакцинопрофилактики было положено экспериментатором Дженнером, который в 1798 году опубликовал свою работу. Метод прививки он назвал вакцинацией, а материал, взятый из коровьей оспины – вакциной. с появлением новой науки – иммунологии стал возможен научно обоснованный способ борьбы с инфекционными болезнями. Луи Пастер в 1880 году устанавливает возможность искусственного ослабления вирулентности патогенных микробов и создает учение о предохранительных прививках Характеристика вакцинальных препаратов Живые вакцины Убитые вакцины Химические Рекомбинантные Анатоксины Моновакцины Ассоциированные Поливалентные Адсорбированные Живые (аттенуированные) вакцины Аттенуированные вакцины – это ослабленные в своей вирулентности вакцинные штаммы микроорганизмов (вакцины против туберкулеза, кори, краснухи, эпидемического паратита, полиомиелитная Себина). Преимуществом - высокая иммуногенность. Недостаток - низкая устойчивость при нарушении режима хранения. Убитые (инактивированные) вакцины К инактивированным вакцинам относятся коклюшная, полиомиэлитная Солка, атирабическая культуральная,. Преимущество - простота их изготовления и большая стабильность при хранении. Недостаток – слабая иммуногенность, необходимость повторных введений. Химические вакцины Например, из очищенных антигенов получена менингококковая А и С вакцина (иммунитет 4 года). Из очищенных пневмококковых антигенов получена пневмококковая вакцина (иммунитет 5 лет), из капсульного Vi-антигена – брюшнотифозная. Анатоксины Анатоксины содержат инактивированный токсин, вырабатываемый микробомвозбудителем. Например, дифтерийный и столбнячный анатоксины. Рекомбинантные (генноинженерные) вакцины Содержат отдельные антигены отдельных возбудителей, полученные генноинженерным способом. Например, вакцины против вирусного гепатита В, гриппа. Моновакцины - против одной инфекционной болезни (против туляремии) Дивакцины – против двух болезней (против брюшного тифа и паратифа В) Ассоциированные – против нескольких болезней – например АКДС. Поливалентные – против одной инфекции, но включает несколько серологических типов (поливалентная вакцина против гриппа, лептоспироза, полиомиелита). Адсорбированные – вакцины, осажденные на минеральных коллоидах с целью повышения иммуногенности. Применение адсорбированных вакцин удлиняет период воздействия антигенов на организм привитого. Например, АКДС, АДС, АД, АС – адсорбированы на гидроокиси алюминия. В состав вакцин, кроме антигенов, входят консерванты, стабилизаторы и антибиотики, необходимые для предотвращения бактериального роста, для стабилизации иммунизирующего антигена Консервант: органическая соль ртути – мертиолят; формальдегид, фенол, фенолксиэтанол . Стабилизатор: сахароза, альбумин, пептон, глутамат натрия. Антибиотики: канамицин, неомицин. Пути введения вакцин Перорально (живая полиомиелитная); Накожно (живые вакцины против чумы, туляремии, сибирской язвы); Внутрикожно (противотуберкулезная); Подкожно (коревая, краснушная, АКДС); Внутримышечно (против гепатита В). Поствакцинальные реакции кратковременные и не вызывают серьезных расстройств жизнедеятельности человека. Поствакцинальные осложнения могут быть вызваны самой вакциной, присоединением интеркуретной инфекции и обострением хронических и латентно протекающих заболеваний. одним из главных условий проведения вакцинации является состояние здоровья прививаемого Вакцинопрофилактика туберкулеза Противотуберкулезную вакцину получили французские ученые Кальмет и Жерен в 1921 году. Впервые на Украине вакцинация БЦЖ была проведена в 1925 году. С 1948 года введена обязательная вакцинопрофилактика туберкулеза. БЦЖ – живая вакцина, сохраняется при температуре не выше 8°С. Вакцинацию против туберкулеза проводят однократно внутрикожно на 3-5 день жизни ребенка. Вакцинопрофилактика туберкулеза Иммунитет развивается через 2 месяца после вакцинации. Специфическая поствакцинальная реакция развивается спустя 4-6 недель после вакцинации. На месте введения появляется инфильтрат до 8 мм с небольшим узелком в центре. В дальнейшем на месте папулы образуется корочка или шелушение. Обратное развитие инфильтрата происходит через 5-6 мес. после вакцинации. Ревакцинация БЦЖ Ревакцинации БЦЖ подлежат дети в 7 и 14 лет не инфицированные бактериями туберкулеза (отрицательная реакция Манту). Осложнения на введение вакцины БЦЖ редки – 0,003 –0,02%. Осложнения при вакцинации БЦЖ При нарушении техники вакцинации или неправильном отборе контингента, могут развиваться осложнения в виде образования незаживающих язв диаметром более 1 см., холодных абсцессов, регионарных лимфаденитов с нагноением или без него. Вакцинация АКДС АКДС – адсобированная, коклюшно (убитая) дифтерийно (анатоксин), столбнячная (анатоксин) вакцина вводится подкожно. Вакцинацию проводят с 3-х месячного возраста трехкратно с интервалом 1 мес. Местная реакция: на месте инъекции появляется гиперемия, отек, уплотнение размером до 2-х см. Общая реакция: повышение температуры тела в течение 12 дней. Все другие виды реакции относятся к патологическому течению вакцинального процесса. Ревакцинация АКДС Первую ревакцинацию АКДС проводят в 18 месяцев. Если к сроку первой ревакцинации ребенок достиг возраста старше 3 лет, то ревакцинацию проводят только АДС анатоксином. Последующие ревакцинации проводят только против дифтерии и столбняка в возрасте 6, 14, 18 лет. Последующие ревакцинации проводят каждые 10 лет. Осложнения при вакцинации АКДС аллергические реакции (анафилактический шок, крапивница и др) развиваются через несколько минут после введения вакцины, реже через 5-6 часов. поражения нервной системы (энцефалопатии и др.) в виде судорожных реакций тонического или тоникоклонического характера, длительностью до 1-2 мин, могут повторяться 1-2 раза. чрезмерно сильные общие реакции в виде гипертермии – 40°С, а также тяжелые местные реакции Вакцинопрофилактика полиомиелита два вида вакцин: инактивированная вакцина Солка, живая вакцина Сэбина; есть поливалентные вакцины, содержащие все три типа вируса I, II, III и моновалентные вакцины, содержащие один из типов. Инактивированная вакцина вводится п/к или в/м, живая вакцина выпускается в виде жидкого препарата и вводится перорально. Вакцинация против полиомиелита осуществляется одновременно с АДКС вакциной. Осложнения при вакцинации против полиомиелита Живая полиомиелитная вакцина ареактогенна. Однако детям с первичным иммунодефицитом введение ее противопоказано, так как возможно развитие вакциноассациированного полиомиелита, связанного с реверсией аттенуированного вируса. Вакцинопрофилактика кори, эпидемического паротита, краснухи вакцинации месяцев. Вакцина подлежат дети в 12 аттенуированная, содержит следы антибиотиков (аминогликозидов) и гетерогенного белка (яичный белок), рекомендуется вводить п/к. Вакцинопрофилактика вирусного гепатита В Вакцина вводится 3-х кратно: в первый день жизни ребенка, через месяц и возрасте ребенка 6 месяцев. Для профилактики ВГВ используется рекомбинантная вакцина. ЭКСТРЕННАЯ СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ПРОФИЛАКТИКА показана контактным неиммунным лицам при высоком риске их заражения Постэкспозиционная экстренная профилактика инфекционных болезней : Активная иммунизация с использованием разных типов вакцин Пассивная иммунизация с использованием специфических сывороток и иммуноглобулинов Химиопрофилактика Экстренная (постконтактная) профилактика ВИЧ-инфекции К группе высокого профессионального риска инфицирования ВИЧ относятся: медицинские работники, которые непосредственно оказывают медицинскую помощь ВИЧ-инфицированным во время выполнения инвазивных манипуляций, работники диагностических лабораторий, которые осуществляют исследования крови, биологических жидкостей и другого биоматериала, содержащего ВИЧ. Характер медицинского контакта имеет разную вероятность степени инфицирования после контакта раны с ВИЧинфицированной кровью вероятность инфицирования ВИЧ составляет 0,3 %. после попадания ВИЧ-инфицированной крови на неповрежденные слизистые оболочки вероятность инфицирования ВИЧ составляет 0,1 %. после контакта неповрежденной кожи с ВИЧ-инфицированной кровью или с другими биологическими жидкостями, вероятность инфицирования ВИЧ не установлена. ВИЧ-инфекция любое повреждение кожи, слизистых оболочек медперсонала, загрязнение их биоматериалом пациентов во время оказания помощи квалифицируют как возможный контакт с материалом, который содержит ВИЧ ! Если контакт с кровью или биологическими жидкостями сопровождается нарушением целостности кожи (укол, порез), необходимо: снять перчатки рабочей поверхностью внутрь выдавить кровь из раны обработать пораженное место дезинфектантом (70 % этиловый спирт, 5% настойка йода при порезах) тщательно вымыть руки с мылом под проточной водой, затем обработать их 70% спиртом немедленно сообщить руководству ЛПУ про аварию для ее регистрации и проведения экстренной профилактики ВИЧ. В случае попадания крови, биологических жидкостей на слизистые оболочки: ротовой полости – прополоскать 70 % раствором этилового спирта; полости носа – закапать 30 % раствором альбуцида; глаз – промыть водой (чистыми руками), закапать 30 % раствором альбуцида. для обработки носа и глаз можно использовать 0,05 % раствор перманганата калия. Регистрация аварий и наблюдение за контактным: Во всех ЛПУ ведется форма 108-01/0 «Журнал регистрации аварий при оказании медицинской помощи ВИЧинфицированным и работе с ВИЧинфицированным материалом» АВАРИЯ – уколы, порезы, загрязнение слизистых оболочек и кожных покровов кровью и другими биологическими жидкостями После регистрации аварии контактного обследуют на ВИЧ (по его согласию) (непосредственно после аварии, но не позднее 72 часов): если результат позитивный – медработник был инфицирован ВИЧ ранее, и настоящая авария не является причиной заражения; если результат негативный, то последующие тестирования проводят через 1, 3, 6 месяцев и через 1 год + проводят экстренную профилактику. При риске инфицирования ВИЧ проводится экстренная профилактика (начать не позднее 72 часов от момента контакта !) комбинация 3-х препаратов в течение 4-х недель: Зидовудин 200 мг х 3 раза в день; Ламивудин 150 мг х 2 раза в день; Индинавир 800 мг х 3 раза в день. Экстренная (постконтактная) профилактика вирусного гепатита В Вирусный гепатит В Ежегодно в мире 8-16 миллионов людей инфицируется при различных инвазивных врачебных манипуляциях и эндоскопии Медицинские работники могут инфицироватося HBV от своих пациентов, причем риск заражения при уколе иглой, контаминированной кровью больного гепатитом В, в 10 раз выше, чем гепатитом С и в 100 раз выше, чем ВИЧ ! Максимален риск инфицирования (более 90 %) при репликативной стадии болезни (HBeAg+, HBV-DNA+) Инфицированные HBV медицинские работники могут быть источником инфекции для своих пациентов; каждый больной гепатитом В хирург инфицирует 2,3 % своих пациентов в год (23 пациента на 1000 оперативных вмешательств) В случае попадания крови, биологических жидкостей на слизистые оболочки: ротовой полости – прополоскать 70 % раствором этилового спирта; полости носа – закапать 30 % раствором альбуцида; глаз – промыть водой (чистыми руками), закапать 30 % раствором альбуцида. для обработки носа и глаз можно использовать 0,05 % раствор перманганата калия. Регистрация аварий : Во всех ЛПУ ведется форма 108-01/0 «Журнал регистрации аварий при оказании медицинской помощи при работе с инфицированным материалом» После регистрации аварии контактного обследуют на маркеры вирусного гепатита В (непосредственно после аварии, но не позднее 72 часов): если результат позитивный – медработник был инфицирован вирусом гепатита В ранее, и настоящая авария не является причиной заражения; если результат негативный, то проводят экстренную профилактику. Экстренная профилактика гепатита В неиммунным медицинским работникам: эффективна в первые 48 часов от момента контакта! Специфический иммуноглобулин в дозе 0,12 мл (не менее 5 МЕ/мл) на 1 кг массы тела Вакцинация по схеме 0-1-2-6 месяц Экстренная (постконтактная) профилактика бешенства БЕШЕНСТВО вирусное заболевание, протекающее с тяжелым поражением нервной системы и завершающееся летально Заражение человека происходит при укусе или ослюнении животным поврежденной кожи или слизистой оболочки. Вирус выделяется в окружающую среду со слюной инфицированных животных (собак и кошек, диких плотоядных животных лис, енотов, волков, а также летучих мышей) или человека. АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ БЕШЕНСТВА Развивающиеся страны (Индия, Шри Ланка, Южно-Африканская республика) эндемичны по собачьему бешенству. В развитых странах источником бешенства являются в основном дикие животные, от которых болезнь передается домашним животным, а затем и людям. АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ БЕШЕНСТВА В Украине за последние годы количество случаев бешенства у животных возросло в 20 раз. Ежегодно в Запорожской области за медицинской помощью по поводу укусов животных обращается до 5000 людей, из которых 700-800 лиц получают экстренную специфическую профилактику. АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ БЕШЕНСТВА Ежегодно 55000 человек умирают от бешенства (в среднем 1 человек каждые 10 минут). Наибольшее количество смертей от бешенства приходится на Азию (31000) и Африку (24000). В Запорожской области за период 1955-1988 г. было зарегистрировано 14 случаев бешенства у людей, последний – в 2004 году. Постконтактная профилактика бешенства Промывание раны или места контакта мылом и водой, с последующей обработкой спиртом или раствором йода. Наложение швов (закрытие раны) должно быть отложено. Постконтактная специфическая профилактика бешенства В соответствии с рекомендациями ВОЗ проводится при контактах : II категории (возможно бешенное животное) ВАКЦИНАЦИЯ обязательна + АНТИРАБИЧЕСКИЙ ИММУНОГЛОБУЛИН по показаниям; III категории (заведомо бешенное животное, укусы множественные или с опасной локализацией) ВАКЦИНАЦИЯ + АНТИРАБИЧЕСКИЙ ИММУНОГЛОБУЛИН; Экстренна профилактика бешенства эффективна, если начата не позднее 14-го дня! Условный курс – это несколько инъекций, проводимых лицам, укушенных животными, при этом за животными проводится наблюдение в течение 10 дней. Вакцинацию немедленно надо прекратить, если животное не погибло в течение 10 дней. Безусловный курс – это курс прививок, назначаемый лицам, укушенным больным бешенством животным или неизвестным животным, пронаблюдать за которым нет возможности. Диагноз подтверждается морфологически (наличие телец Бабеша-Негри в ткани мозга) Постконтактная экстренная профилактика бешенства Эффективна, если начата не позднее 14-го дня от момента укуса !!! ВАКЦИНАЦИЯ проводится по разным схемам, рекомендованным ВОЗ, например: на О-3-7-14-ЗО-90 день. АНТИРАБИЧЕСКИЙ ИММУНОГЛОБУЛИН (20 МЕ/кг) или СЫВОРОТКА (40 МЕ/кг): по возможности вся доза должна быть введена в пораженное место и вокруг него, при наличии остатка вводить в/м в место, достаточно удаленное от места введения вакцины. Экстренная (постконтактная) профилактика столбняка Экстренная профилактика столбняка ПОКАЗАНА: при травмах с нарушением целостности кожных и слизистых покровов; при обморожениях и ожогах 2-4 степеней; при внебольничных абортах; при родах вне медучреждений; при укусах животных; при проникающих повреждениях ЖКТ. Решение вопроса о введении только вакцины или же, одновременно вакцины и сыворотки, зависит от наличия иммунитета, от количества в крови антител против столбняка Экстренная профилактика столбняка Минимальной защитной концентрацией антител в сыворотке крови (РПГА) является 0,1 МЕ/мл. При концентрации 0,11,0 МЕ/мл проводят однократную ревакцинацию – АС 0,5 мл. При 1,0 МЕ/мл и выше – иммунизация нецелесообразна. При концентрации антител 0-0,1 МЕ/мл сочетают введение АС в дозе 1,0 мл с введением противостолбнячной сыворотки 3000 МЕ (или 250 мл ПСЧИ) Экстренная (постконтактная) профилактика Лайм-боррелиоза Лайм-боррелиоз (иксодовый клещевой боррелиоз, болезнь Лайма) – природно-очаговое, трансмиссивное инфекционное заболевание, отличающееся большим полиморфизмом клинических проявлений, часто приобретающее хроническое течение Ixodes spp. Лайм-боррелиоз Мигрирующая эритема I стадия – локальной инфекции, когда возбудитель попадает в кожу после присасывания клеща Лайм-боррелиоз II стадия – дессиминация боррелий в различные органы (менингиты, полирадикулоневриты); III стадия – определяется персистенцией инфекции в какомлибо органе или системе (поражение нервной системы, суставов). Инфицирования Лайм-боррелиозом можно избежать при удалении клеща в течение 1 суток от момента его присасывания! удаление тупым пинцетом; захватить около части ротового аппарата; тянуть без резких движений, не перекручивать; после удаления место присасывания клеща обработать спиртом или йодом. Экстренная постэкспозиционная профилактика Лайм-боррелиоза Тетрациклин (по 0,3 x 4 раза в день) или доксициклин (по 0,1 в день) в течение 5-10 дней; ИЛИ Бициллин-3 2,4 млн ЕД в/м однократно; ИЛИ Амоксиклав (по 0,375 x 3 раза в день) в течение 5 дней; ИЛИ Азитромицин (1,0 в первый день, затем по 0,5) в течение 5 дней.