Результаты лечения пациентов с туберкулёзом
advertisement
Результаты лечения пациентов с туберкулёзом Стерликов С.А. – зам. руководителя федерального центра мониторинга противодействия распространению туберкулёза в Российской Федерации ФГБУ ЦНИИОИЗ Минздрава России Тестов В.В. – ведущий научный сотрудник ФГБУ ЦНИИТ РАМН Эффективность лечения в доантибактериальный период • Гигиено-диетический способ лечения (окончание XIX – начало XX века) – эффективность лечения по критерию прекращения бактериовыделения 33-35% (фиброзная трансформация – благополучный исход) • Коллапсотерапия – эффективность лечения по критерию прекращения бактериовыделения 45,6% [95%ДИ 34,8-47,7%] Подробнее: Стерликов С.А. Исторические и организационные аспекты эффективности лечения пациентов с туберкулёзом в Российской Федерации // Социальные аспекты здоровья населения.- 2014.- № 3. Режим доступа: http://vestnik.mednet.ru/content/view/573/27/lang,ru/ 90,0 80,0 Показатель абациллирования Целевое значение глобальной стратегии Stop-TB Уровень, необходимый для быстрого улучшения эпид. ситуации; целевое значение гос. программы 2012 г. 70,0 60,0 50,0 Целевое значение гос. программы (2014 г.) 40,0 30,0 20,0 10,0 Абациллирование всего Абацилллирование ТБ без МЛУ Абациллирование МЛУ-ТБ 20 13 20 11 20 09 20 07 20 05 20 03 20 01 19 99 19 97 19 95 19 93 19 91 19 89 19 87 19 85 0,0 Суммарная летальность: 2009 г. - 13,1% 2010 г. - 13,7% 2011 г. - 14,3% 2012 г. - 14,4% Умер от ТБ Умер от др. причин 9,4 8,3 8,3 8,5 8,1 4,9 5,3 5,7 6,5 7,8 Эффективный КХТ Неэффективный КХТ Ускорение темпа летальности от др. причин с 8-9% до 13-21% 8,2 8,4 8,5 7,9 7,3 12,1 13,2 12,5 12,0 11,8 Указ Президена России № 598 Индикаторы гос. программы 2010 2011 2012 2013 Прервал КХТ 4,0 4,5 4,9 5,0 4,8 61,4 60,3 60,0 60,1 60,1 Исходы лечения индикаторной группы без МЛУ-ТБ 2009 Выбыл Уменьшение доли больных с неэффективным КХТ компенсируется ростом летальности Причины недостаточной эффективности лечения индикаторной группы Дефекты формирования приверженности к лечению 12,1 Дефекты контроля химиотерапии Дефекты этиологической диагностики 29,6 20,4 19,6 18,2 Неэффективный КХТ Умер от ТБ Умер от др. причин Прервал КХТ Выбыл Перспективное направление для изучения Дефекты своевременного выявления Эффективность лечения случаев впервые выявленного туберкулёза и рецидива туберкулёза лёгких без МЛУ-ТБ в мире* и странах БРИКС**, 2013 г. 100% 90% 80% 70% 68,9 30% 71,9 87,7 40% 86,4 50% 95,1 60% Бразилия Россия 20% 52,4 Дефекты контроля химиотерапии 10% 0% Весь мир Китай Эффективный КХТ Прервал Индия Неэффективный КХТ Выбыл/не оценен Умер * В базу данных ВОЗ не включены непризнанные государства ** Сведения по Китаю представлены вместе с Гонк-Конгом и Макао ЮАР Эффективность лечения случаев впервые выявленного туберкулёза и рецидива туберкулёза лёгких без МЛУ-ТБ в странах постсоветского пространства, 2013 г. Дефекты мониторинга туберкулёза 100% 7,0 90% 80% 8,9 70% 68,9 30% 74,3 76,3 79,7 81,0 83,0 83,4 84,2 84,5 84,7 85,3 40% 86,4 50% 86,9 60% 70,9 Дефекты контроля химиотерапии 20% 10% Ла Ка тви за я хс та Гр н у Бе зи ла я Ту р у рк сь м Уз ен бе и я Та ки дж ста Аз ики н ер ст ба а н йд ж Ар ан м ен ия Ли М т ол ва да в Э ия ст он Ук ия ра ин Ро а сс ия 0% Эффективный КХТ Прервал КХТ Неэффективный КХТ Переведен/не оценен Умер Эффективность повторных случаев лечения без МЛУ-ТБ в мире и странах БРИКС, 2013 г. 100% 90% 80% 70% Высокая летальность 60% 37,3 36,2 20% 40,1 74,4 30% 65,0 40% Дефекты контроля химиотерапии 90,2 50% ЮАР Россия Бразилия 10% 0% Весь мир Эффективный КХТ Прервал КХТ Китай Индия Неэффективный КХТ Выбыл/не оценен Умер Регистрация полная Та ах дж ст ик ан ис та Аз Гр н ер уз ба и я й Уз дж бе ан ки Бе ста ла н Ту р у рк сь ме ни я Ли т Ук ва ра ин Ла а т Ар вия ме М н ол ия да ви Ро я сс Э ия ст он ия Ка з Эффективный КХТ Прервал КХТ Неэффективный КХТ Выбыл 46,7 50,0 51,3 50% 21,1 70% 60% 15,9 80% 14,3 11,4 90% 10% Умер 37,3 100% 20,0 62,9 68,6 71,9 56,9 20% 73,6 73,8 74,9 30% 38,9 40% 78,5 Эффективность повторных случаев лечения в странах постсоветского пространства, 2013 г. 0% Регистрация полная Вывод • Первоочередным мероприятием по улучшению результатов лечения пациентов с сохранённой лекарственной чувствительностью возбудителя должно стать улучшение контроля химиотерапии. Исходы случаев лечения МЛУ-ТБ (без ШЛУ-ТБ) 6,3 6,6 13,1 40,2 7,9 10,6 Эффективный КХТ Умер не от ТБ Не оценен 15,2 Неэффективный КХТ Прервал КХТ Умер от ТБ Выбыл Неблагоприятные исходы случаев лечения МЛУ-ТБ (без ШЛУ-ТБ) Нерегулярное или избыточное лечение 11,1 Дефекты контроля лечения Дефекты диагностики 10,6 25,5 Дефекты приверженности к лечению 22,0 13,2 Причины нуждаются в детализации Неэффективный КХТ Прервал КХТ Умер от ТБ Выбыл 17,7 Позднее начало лечения Умер не от ТБ Не оценен Та ах дж ст а Аз ик н ер ист ба а н йд Ки жан рг из Э ия ст М они ол я да ви Л я Уз атв бе и я ки с Б та ел н ар Ар усь м ен ия Гр уз и Ро я сс ия Л ит Ук ва ра ин а Ка з 30% Эффективный КХТ Прервал КХТ 60,0 63,7 Неэффективный КХТ Выбыл/не оценен 48,7 50,4 50,4 52,8 53,7 54,3 54,9 55,9 20% 10% Умер 34,1 35,1 37,1 40% 74,3 Исходы лечения МЛУ+ШЛУ-ТБ в странах постсоветского пространства, 2012 г. 100% 90% 80% 70% 60% 50% 0% регистрация, % от ожидаемого числа пациентов с МЛУ-ТБ 49,7 49,1 Весь мир Бразилия Индия Китай 18,2 42,9 37,1 55,1 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 47,5 Исходы лечения МЛУ+ШЛУ-ТБ в странах БРИКС, 2012 г. Россия 5,4 2,1 38,8 Эффективный КХТ Неэффективный КХТ Прервал КХТ Выбыл/не оценен Умер Доля пациентов МЛУ-ТБ с эффективным курсом химиотерапии, % от ожидаемого резервуара Страна Эстония Ожидаемый резервуар Излечено % от резервуара 64 39 60,9 6600 3910 59,2 91 51 56,0 1800 807 44,8 Грузия 720 307 42,6 Литва 280 104 37,1 Армения 190 62 32,6 Молдавия 1700 413 24,3 Бразилия 1800 425 23,6 Таджикистан 1100 242 22,0 Азербайджан 1600 339 21,2 Киргизия 1800 283 15,7 Россия 41000 5895 14,4 Украина 9400 1298 13,8 Узбекистан 7900 456 5,8 Индия 62000 1679 2,7 Китай 54000 573 1,1 295673 25560 8,6 Казахстан Латвия Беларусь Весь мир Вывод • Эффективность лечения больных МЛУ-ТБ в Российской Федерации недостаточная для существенного влияния на улучшение эпидемической ситуации по МЛУ-ТБ • Недостаточная эффективность, в первую очередь, обусловлена недостаточным контролем лечения, что способствует росту ШЛУ-ТБ • Недостаточная эффективность лечения (вследствие недостаточного контроля лечения) частично компенсируется относительно высоким охватом лечением, что приводит к высокой стоимости лечения пациентов и способствует росту популяции ШЛУ-ТБ Исходы лечения пациентов с ШЛУ-ТБ в России (2014 г.) и мире (2013 г.). 100% 90% 21,0 80% 70% 72% умерло от туберкулёза 13,4 60% 50% 21,1 21,1 33,9 40% 30% 10,5 26,3 9,6 20% 10% 22,0 21,1 Российская Федерация, 2012 г. Весь мир, 2011 г. 0% n=1304 n=1276 Выбыл/не оценен Прервал КХТ Умер Неэффективный КХТ Эффективный КХТ Проблемы диагностики лекарственной чувствительности • Лекарственную чувствительность к моксифлоксацину определяют в лабораториях 3, а к ломефлоксацину – 6 субъектов Российской Федерации • Не определяют лекарственную чувствительность к циклосерину – в 15, ПАСК – 21, этионамиду/протионамиду – 9 субъектов Российской Федерации Что делать? 45,6 34 26,2 Химиотерапия ШЛУ-ТБ Гигиенодиетический метод Коллапсотерапия Выводы: • Основная причина снижения эпидемической ситуации, высокого распространения туберкулёза с множественной и широкой лекарственной устойчивостью – дефекты контролируемого лечения • Сравнительно большую роль в снижении эффективности лечения в России играют дефекты мониторинга при перемещении больных между ведомствами и субъектами Российской Федерации • Для успешного лечения больных МЛУ+ШЛУ-ТБ необходимо внедрять современные методы тестирования лекарственной чувствительности возбудителя к ПТП, развивать коллапсотерапевтические методы лечения. Спасибо за внимание!
