Гипертонические кризы 2014 год

Догоспитальная
диагностика и лечение
ургентных синдромов
(гипертонические кризы)
Петрова М.М.
Зав. кафедрой поликлинической терапии,
семейной медицины и ЗОЖ с курсом ПО
2014 год
План Лекции



Классификация гипертонических
кризов: осложненные и
неосложненные кризы.
Показания для госпитализации.
Купирование гипертонического
криза на дому и в поликлинике.
Гипертонический криз 
Повышение АД,
сопровождающееся появлением
или значительным усугублением
клинической симптоматики,
свидетельствующей о
повреждении органов-мишеней




JNC VI,1997
ВОЗ-МОГ, 1999
ДАГ 1, 2000, 2004
JNC 7, 2003
Гипертонический криз.
Ключевые моменты в определении




Отсутствие жестких количественных параметров
АД для диагностики ГК;
Равнозначность САД и ДАД;
Симптомное повышение АД – круг симптомов
повышения АД четко очерчен и определяет тип
криза и тактику ведения;
Контролируемое снижение АД не обязательно до
нормальных значений.
Прогноз для пациентов,
перенесших осложненный ГК

25-40% пациентов умирают в течение 3
лет от ХПН или инсульта;

У 3,2% разовьется почечная недостаточность,
требующая гемодиализа
Этот риск увеличивается:
 С возрастом
 При эссенциальной гипертензии
 При повышенном креатинине сыворотки
 При мочевине сыворотки выше 10 ммоль/л
 С большей продолжительностью АГ
 При наличии 2 и 4 степеней гипертензивной
ретинопатии

А.Л.Верткин, 2001
Гипертонический криз.
История проблемы


Первое описание в 1903 г. Австрийский
врач J.Pahl;
Большой вклад советских и российских
ученых : Коновалов В.Н., Мясников А.Л.,
Ратнер Н.А., Моисеев С.Г., Голиков А.П.,
Кушаковский М.С. и др.
Гипертонический криз
История проблемы
А.Л.Мясников

Классификация
А.Л.Мясникова по
типам ГК (50-е годы)
- I тип
 - II тип

Причины, способствующие
развитию гипертонического криза

1. Экзогенные







Психоэмоциональный стресс
Метеорологические влияния
Избыточное потребление поваренной соли
Физическая нагрузка
Внезапная отмена гипотензивных препаратов
Острая ишемия головного мозга при резком
снижении АД
Злоупотребление алкоголем
Причины, способствующие
развитию гипертонического криза

2. Эндогенные
У женщин на фоне гормональных
расстройств в климактерическом периоде
 Обострение ИБС (острая коронарная
недостаточность, сердечная астма), ишемия
головного мозга
 Нарушение уродинамики при аденоме
предстательной железы
 Обострение очаговой инфекции

Успешность контроля артериального
давления в России не превышает 21%
Финляндия
Канада
16.0
Шотландия 20.5
17.5
Англия
Германия
22.5
20.5
6.0
Франция
США
64 %
Россия
27.0
Испания
15.5
Заир
2.5
1. JNC-VI. Arch Intern Med. 1997;157: 2413-2446.
2. Burt V et al. Hypertension. 1995;26:60-69
3. Mancia G et al. Eur Heart J. 1999;(suppl L):L14-L19.
4. Кобалава Ж. и соавт. Кардиология. 2000; 12: 68-71.
Индия
9.0
Италия
23.4
Австралия
7.0
Патогенез

Сосудистый – повышение ОПСС за счет
вазомоторного и базального тонуса артериол

Кардиальный – повышение сердечного
выброса за счет повышения ЧСС, ОЦК,
сократимости миокарда

Объемный – увеличение внутрисосудистого
объема жидкости, гипергидратация – стимуляция
эндогенного гликозида в гипоталамических
структурах мозга (повышение внутриклеточного
кальция в ГМК сосудов).
Важные патогенетические
факторы:



Генетическая предрасположенность к
вазоспазмам;
Высокое содержание циркулирующего в
крови АТ2 и норадреналина;
Недостаточность кининогена,
простациклинов, NO (оксида азота)
«Рикошетные кризы»


Обильный диурез после принятого
диуретика – резкое снижение АД, через
10-12 часов – задержка натрия, воды и
значительное повышение АД.
Механизм – снижение ОЦК – активация
РААС и СНС – возрастание УО, МО и
ОПСС
Патофизиологические механизмы
развития гипертонического криза на
сосудистом уровне
Осложненный гипертонический
криз 
Наличие острого поражения органовмишеней:








Острый коронарный синдром
Острая левожелудочковая недостаточность
Острая гипертоническая энцефалопатия
Инсульт
Эклампсия
Артериальное кровотечение
Расслоение аневризмы
Травма головы
Срочность врачебных
мероприятий

Состояния, требующие неотложной терапии –
снижение АД в течение первых минут или часа
при помощи парентереально вводимых
препаратов (hypertensive emergencies)

Состояние, при котором требуется снижение
АД в течение нескольких часов – может
купироваться пероральным приемом
препаратов с относительно быстрым действием
(hypertensive urgency)
Правило терапии ГК
Дозированное снижение АД на 15 25% в течение 30 – 120 минут, в течение
последующих 2-6 часов до 160/100 мм
рт.ст.
Рекомендации American College of Cardiology, 1999
Лечение
неосложненного криза

Нифедипин – 10-20 мг под язык

Каптоприл – 25-50 мг под язык
Клонидин – 0,075 мг под язык
Эналаприлат – 1,25 мг в/в
Сульфат магния – 1000-2500 мг в/в



Ограничения
короткодействиующих
нифедипинов!!!

Слишком быстрое и значительное, вплоть до
гипотонии снижение АД:
Приступ стенокардии
 Развитие ИМ
 ОНМК
 Корковая слепота
Противопоказания: пожилые пациенты,
значимый синдром устья аорты,
гипертрофическая кардиомиопатия , ОКС

Лечение
неосложненного криза


Нифедипин – 10-20 мг под язык
Клонидин – 0,075 мг под язык (максимальная
общая суточная доза 0,6 мг)





БАБ – анаприлин 20 мг, обзидан 20-40
мг сублингвально
Каптоприл – 25-50 мг под язык
Эналаприлат – 1,25 мг в/в
Сульфат магния – 1000-2500 мг в/в
Возможна комбинация препаратов
Дозировка Эналаприлата



Первичная гипертензия –
1,25 мг, 5 минут
Прием диуретиков, почечная
недостаточность - 0,625 мг, 5 минут
Риск гипотензии - 0,625 мг 5 минут
Разведение в глюкозе, физрастворе, глюкозы в
физрастворе и глюкозы в растворе Рингер-Лока
Допускается повторная доза через 1 час.
Интервал между дозами – 6 часов
Продолжительность лечения – не более 48 часов.
Противопоказания



Повышенная чувствительность к
препарату
Ангионевротичекий отек в анамнезе
Беременность и кормление грудью
А что новенького?




Эбрантил
Международное непатентованное
название (МНН): Урапидил
Активное вещество: Урапидила
гидрохлорид
Фармакотерапевтическая группа: альфа адреноблокатор
Показания:



Гипертонический криз
Тяжелая или
рефрактерная степень
Артериальной
Гипертензии
Управляемая
артериальная гипотензия
во время и/или после
хирургической операции
С осторожностью:

Пожилой возраст, нарушение
функции печени и/или почек,
гиповолемия
24
Противопоказания:
 Повышенная
чувствительность к
препарату
 Аортальный
 Открытый
стеноз
Боталлов
проток
 Возраст
до 18 лет
 Беременность
и период
лактации (эффективность
и безопасность не
установлены)
Механизм действия
центральный и периферический
Центральный эффект
Ствол мозга
Урапидил
Стимуляция
центральных
рецепторов серотонина
5HT1A
Периферический эффект
5HT1A
рецепторы
Урапидил
Доля работающих
серотнинэргичных нейронов
Симпатический ганглий
Блокада периферических
α1-рецепторов
Симпатический тон
NA
сердце
NA
почки
α
α
α
α
α
NA
Сниженная периферическая резистентность
сосуды
Отсутствует
рефлекторная
тахикардия Поддерживается или
увеличивается
ток крови в почках
25
1
1
1
1
1
Снижение систолического и
диастолического артериального давления
Гемодинамические эффекты
Центральные



Нет значимого влияния на сердечный
ритм1
Снижает предварительную и
последующую нагрузку у пациентов с
выраженной гипертензией и
заболеванием коронарных артерий и
т.о. улучшает минутный сердечный
выброс1
Есть свидетельство о снижении массиндекса левого желудочка и
улучшении сердечной функции 2
Периферические



Снижает общую резистентость
периферических сосудов 1
Снижает резистентность легочных
сосудов больше, чем резистентность
системных сосудов 3
Увеличивает ток крови в почках и
снижает резистентность сосудов в
почках у пациентов с умеренной
гипертензией и нормальной
функцией почек 1
Ссылки: 1. Langtry HD et. Al., Drugs; 38 (6) : 900-40, 1989 (Dec)
2.Sheiban I. Eur.Heart J 13 Suppl.,A: 37-44. 1992 (Jun)
3. Adnot S et al. American Review of Respiratory Disease 135;288-293 1987
26
Гемодинамические эффекты при в.в.
введении
Изменение среднего CBF в %
влияние на перифокальный церебральный кровоток (CBF) (среднее значение) при лечении
острого инсульта
n: 45 (острый инсульт)
0
доза:
урапидил: 0,2-0,3мг/кг
(болюсно), затем 0,00130,0026 мг/кг/ мин
нифедипин: 0,01-0,02
мг/кг (болюсно)
затем 0,00013-0,00026
мг/кг/мин
нитропруссид: 0,0002
мг/кг/мин
-5
-10
-15
-20
-25
-30
-35
урапидил
нифедипин
нитропруссид
Заключение
Урапидил показал лишь незначительное изменение в среднем значении CBF
по сравнению с другими противогипертоническими препаратами при
лечении острого инсульта
Ссылки. Hartmann A. et al., Poster publication from
24 Arbeitstagung fur Neurologiche intensiv und notfallmedizin, Chemnitz, 2007
27
Внутривенное введение 1,2
экстренные случаи гипертензии, тяжелая и устойчивая гипертензия



10 - 50 мг урапидила медленно вводят под
контролем артериального давления.
Вторая доза 50 мг может вводится, если через
10 минут эффекта не наблюдается
Непрерывная инфузия 2 мг/мин и
поддерживающая инфузия 9 мг/час
Внутривенное введение не должно
продолжаться больше 7 дней
ссылки.1. CCDS,Urapidil, parenteral 2007
2. Dooley M. Drugs 56(5): 929-955, 1998 (Nov)
28
Не целесообразно использовать!!!!!




Дибазол, папаверин, но-шпа – низкая эффективность,
краткосрочность эффекта;
Аминазин, диазепам, дроперидол – маскируют
серьезную неврологическую симптоматику;
Сульфат магния (в/м) - низкая эффективность,
краткосрочность эффекта, инфильтраты и абсцессы
ягодицы
Диуретики – парентеральный способ лечения как
средство первой линии при ГК 1 типа – усугубление
состояния гиповолемии, развивающегося из-за
компенсаторного повышения диуреза, усугубление
имеющихся нарушений периферического
кровообращения
Использование медикаментов
врачами СМП для купирования
гипертонических кризов







Сернокислая магнезия – 49%
Дибазол – 31%
Клофелин – 20%
Пентамин и дроперидол – 9%
Коринфар – 18%
Спазмолитические средства – 12%
Мочегонные – 5%
Показания к госпитализации



ГК, не купирующийся на догоспитальном этапе
ГК с выраженными проявлениями
гипертонической энцефалопатии
Осложнения, требующие интенсивной терапии
и постоянного врачебного наблюдения
(инсульт, субарахноидальное кровоизлияние,
остро возникшее нарушение зрения, отек
легких)
Национальные рекомендации по диагностике и лечению АГ, 2004
«Сердечно-сосудистое
здоровье» врачей
140
терапевты
хирурги
120
100
80
60
40
20
0
ЧСС
САДднем
САДночью
ДАДднем
ДАДночью
«Сердечно-сосудистое
здоровье» врачей
(нарушения ритма)
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
терапевты
хирурги
% выявления НР
ср.ЖЭ
«Сердечно-сосудистое
здоровье» врачей
(масса миокарда левого желудочка (гр))
250
200
150
100
50
0
терапевты
хирурги
«Сердечно-сосудистое здоровье»
врачей
(психоэмоциональный фактор)
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
терапевты
хирурги
тип А
высокая ЛТ
Поведенческие факторы риска у
врачей различных специальностей
% 100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
терапевты
хирурги
курящие
алкоголь
ИМТ
Распространенность курения
среди врачей (г. Москва)



-
Организаторы здравоохранения – 74,2%
Терапевты - 52,9%
Женщины:
максимальна у хирургов – 54,7%
минимальна у терапевтов – 27,4%
Распространенность факторов риска у женщин и
мужчин медицинских работников, страдающих
артериальной гипертонией, в ГКБ №6 г. Красноярска
%
(Деревянных Е.В., Поликарпов Л.С., Петрова М.М.,
2009 год)
70
*
61,8
60
*
48,8
50
39,7
40
26,8 28,2
30
20
49,1
20,7
19,1
10
10,4
7,1
1,3
1,2
0
Женщины
ИМТ более 30 кг/м2
Алкоголь
ХС
Мужчины
Курение
Насл. Отягощенность
СД
«Завтра, как и сегодня, врач сохранит
свой сан жреца, а вместе с ним и свою
страшную, все возрастающую
ответственность… И жизнь врача
останется такой же, как сегодня,
трудной, тревожной, героической и
возвышенной».
Андре Моруа
ОСОБЕННОСТИ
ТЕРАПИИ
ГИПЕРТОНИЧЕСКИХ КРИЗОВ
В НЕКОТОРЫХ
КЛИНИЧЕСКИХ СИТУАЦИЯХ
ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ
СИНДРОМ


Относительное противопоказание к проведению
ТЛТ – САД более 180 мм рт ст.
Препараты выбора:
-нитраты 5 мкг/мин – каждые 3-5 минут, или
внутривенно капельно
 Наркотические анальгетикаи – внутривенно,
струйно
 БАБ (пропранолол 0,1% 5,0)
 ИАПФ
НЕЖЕЛАТЕЛЬНО: АК (дигидроперидины),
нитропруссид натрия, гидралазин

ОСТРАЯ
ЛЕВОЖЕЛУДОЧКОВАЯ
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ





Быстрое снижение АД!!!
Начинать с наркотических анальгетиков –
морфин 1 мл 1% в/в струйно дробно из расчета
0,2-0,5 мл каждые 5-10 минут
Нитроглицерин (скорость 50-100 мкг/мин) или
нитропруссид натрия в/в под контролем АД и
ЧСС
Комбинация НТГ и лазикса (80-120 мг)
ИАПФ (каптоприл, эналаприл внутривенно)
Лечение артериальной гипертензии в
первые сутки ишемического инсульта

ПРОТИВ
Опасность снижения
кровоснабжения в
зоне ишемии и
увеличения размеров
церебрального
инфаркта, связанное с
нарушением
ауторегуляции
кровоснабжения в
зоне ишемии
ЗА
Возможность
геморрагическо
й
трансформации
Опасность
усиления отека
мозга
Опасность
повышения
внутричерепног
о давления

Неотложные меры по контролю АД у
пациентов с острым ишемическим
инсультом
( American Heart Association, 1999)
ДАД более 140 мм рт.с.
Нитропруссид натрия;
цель – снижение АД на 10-20%
САД более 220 мм рт.ст. или
ДАД 121-140 мм рт.ст.
Лабетолол в/в струйно
САД менее 220 мм рт.ст.
или ДАД менее 120 мм рт.ст.
Интенсивная гипотензивная терапия
не показана в отсутствии ОИМ,
расслоения аорты,
СН, или гипертонической энцефалопатии
БОЛЬНЫЕ С АГ
И ИШЕМИЧЕСКИМ ИНСУЛЬТОМ
Периндоприл снижает ДАД, не нарушая мозговой
кровоток
N=24 больных
Диастолическое АД
Средняя скорость кровотока в
средней мозговой артерии
110
60
см/сек
мм рт.ст.
100
90
80
40
20
Часы
70
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
24
Время после приема Престариума
Престариум 4 мг
0
Часы Недели
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1011 12
24
2
Время после приема Престариума
Плацебо
Dyker AG, et al. Stroke 1997; 28: 580-583.
ОСТРАЯ ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ
ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ




Клинические проявления – головная боль, тошнота,
рвота, расстройства сознания (спутанность,
оглушенность, летаргия), нередко – судороги,
нарушения зрения, вплоть до слепоты.
Патогенез – дисфункция эндотелия сосудов головного
мозга, повышение их проницаемости, развитие отека,
формирование микротромбов
Дифференциальный диагноз: настороженность в плане
инсульта, субарахноидального кровоизлияния,
эпилепсии, васкулита, энцефалита.
Прогноз - неблагоприятный при отсутствии лечения –
отек мозга, внутримозговое кровоизлияние, кома,
смерть.
ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ
ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ. ЛЕЧЕНИЕ





Сульфат магния – 1000 – 2500 мг в/в медленно в течение
7-10 минут (сосудорасширяющее, седативное и
противосудорожное действие
Нифедипин 10-20 мг сублингвально – снижение АД,
улучшение мозгового кровотока
При судорожной форме – нитропруссид натрия в/в
капельно
При первых признаках отека мозга – фуросемид 60-100
мг в/в струйно или маннитод 15% в/в капельно на 400
мл изотонического раствора
Усугубление неврологической симптоматики на фоне
лечения требует возврата к более высокому уровню АД
и более медленному его снижению в последующем.
Расслаивающая аневризма аорты

Клинические проявления:
-сильнейший болевой синдром
 -клиническая картина шока
 - в зависимости от локализации аневризмы –
аортальная недостаточность, тампонада
перикарда, ишемия кишечника, головного
мозга, конечностей.

Расслаивающая аневризма аорты

Лечение: комбинация вазодилататора и БАБ




- нитропруссид натрия – 50 мг на 400 мл
изотонического раствора в/в капельно (возможно
введения ганглиоблокатора)
БАБ – пропроналол – по 2 мг каждые 3-5 минут до
ЧСС 50-60 в минуту или достижения общей дозы 0,15
мг/кг. (возможно применение верапамила в дозе 5-10
мг в/в струйно)
КОНСУЛЬТАЦИЯ СОСУДИСТОГО ХИРУРГА!!!
НЕОБХОДИМО БЫСТРОЕ СНИЖЕНИЕ АД – В
ТЕЧЕНИЕ 5-10 МИНУТ !!!
Лечение ГК у беременных



Наиболее частая (до 40%) причина материнской
смертности
Одна из главных причин перинатальной
летальности
Лечение:



Англия – лабеталол
США – метилдопа
Россия – сульфат магния в/в болюсно или 10-30 мг
в/м

В неотложных ситуациях в/в нитропруссид натрия,
нитроглицерин, ганглиоблокатор.
Самое частое осложнение ГБ



Наиболее частым осложнением
гипертонической болезни является
гипертонический криз
Гипертонический криз диагностируется у
20% больных, обратившихся за неотложной
медицинской помощью
В 30% случаев гипертонический криз
носит осложненный характер
Основной принцип - агрессивная терапия
против агрессивной гипертензии
Залогом профилактики гипертонического криза
является постоянное, адекватное и эффективное
лечение АГ