Туберкулез и сопутствующие заболевания

ЛЕКЦИЯ № 2 – 6 КУРС
Туберкулез
и сопутствующие
заболевания
Туберкулёз лёгких
в сочетании с
сахарным диабетом
Состояние проблемы




В мире – более 160млн больных СД, по
прогнозам через 25 лет их число возрастет
почти вдвое.
Риск развития СД 1 типа в популяции –
0,18%, а у больных туберкулезом – 3,6% (в
20 раз чаще!)
Независимо от типа больные СД в 4-11 раз
чаще заболевают туберкулезом.
В Узбекистане СД является одним из
наиболее часто сопровождающих ТЛ
заболеваний
 сочетание ТЛ+СД за последние 15 лет
возросло в 8-10 раз (по данным клиники
НИИФиП)
Динамика выявления сочетанной патологии
(ТЛ+СД) в клинике НИИФиП за 1985-1998
9,7
10
8,8 8,8
8
6,9
6
4,3
4
2
4,5
5
3,4
1,2
1,6
2
2,1
2,4 2,7
0
1985
1986
1987 1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
ТЛ + СД Iт
ТЛ + СД IIт
СОЧЕТАННА
Я
ПАТОЛОГИЯ
ТЛ + СД
ВОЗБУДИТЕЛЬ ТЛ
ГИПОКСИЯ
За счёт блокирования гема избытком 2,3 – ДФГ и накопления HbA1c
Нарушения углеводного
обмена с инсулиновой
недостаточностью при СД.
Субстратная недостаточность за счёт
нехватки инсулина.
Нарушения функции печени,
приводящие к снижению выработки
энергетического субстрата. Нарушение
превращения и ускорение распада
инсулина.
Разные нарушения обмена в
звеньях тканевого дыхания при
туберкулёзе лёгких и при СД.
Влияние на интенсивность
обмена гема, определяющее
отличия в реактивности
организма
ФЕНОТИПЫ
ГАПТОГЛОБИНА
Hp 2-2
Hp 2-1
Hp 1-1
Нарушения углеводного
обмена за счёт
функциональной
недостаточности при ТЛ,
избытка или недостатка
кетокислот
Субстратная избыточность за счёт
жиров или углеводов, приводящая к
вторичной инсулиновой
недостаточности
Нарушения функции почек,
приводящие к снижению
элиминации контринсулярных
гормонов, ускорению инактивации
инсулина и замедлению выработки
энергетического субстрата.
Подозрение на наличие СД 1 типа у больных
туберкулезом легких возникает на основании
следующих особенностей:





острое начало туберкулеза легких
молодой возраст больных
превалирование свежих, в основном инфильтративных
туберкулезных поражений легких
выраженная клиническая симптоматика туберкулёзной
интоксикации – температура, чаще фебрильная, резко
выраженная слабость, кашель с обильным отделением
мокроты: часто отмечается
кровохарканье,
одышка, сердцебиение, лёгочное кровотечение и др.,
рентгенологически выявляется распространённый
процесс с четко
выраженными признаками свежей
воспалительной реакции: с множественными участками
деструкции и 2 – х сторонней их локализацией.
Подозрение на СД 2 типа у больных
туберкулезом легких возникает на основании
следующих особенностей:






возраст больных туберкулезом - старше 40 лет,
излишний вес больных
незаметное начало туберкулеза
превалирование кавернозного и фиброзно – кавернозного
туберкулеза легких
стертая клиническая симптоматика – небольшой кашель по
утрам и непостоянная субфебрильная температура,
слабость, недомогание, небольшая потеря веса и аппетита,
потливость, а иногда и признаки осложнений СД – боли в
нижних конечностях, прогрессивно ухудшающееся зрение
рентгенологически - ограниченные процессы в лёгких со
слабовыраженными инфильтративными изменениями, с
одиночными кавернами, частое обнаружение кальцинатов,
рубцов, фиброзных изменений в легких, свидетельствующие
о ранее перенесенной туберкулёзной инфекции.
ФИТОТЕРАПИЯ
ТЛ + СД I
ТЛ + СД 2
АБТ + ТАКТИКА
КОРРЕКЦИИ НАРУШЕНИЙ
УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА
Инсулинотерапия
-увеличение дозы на
10-25 ед.
-увел. кратности –
4 раза -в/в капельное введение
Инсулинотера
пия
краткосрочными
инсулинами
на стац. этапе
А Б Т
ТРАДИЦИОННАЯ
ПР – 35,5%
ПР – 54,2%
Абацилирование
ТЛ+СД I
77.1%
90%
66.7%
ТЛ+СД II
Нр 2-2
Нр 2-1
Нр 1-1
76.5%
90.4%
77.8%
Закрытие “CV”
ТЛ+СД I
36.7%
50%
50%
ТЛ+СД II
Нр 2-2
Нр 2-1
Нр 1-1
36%
48%
33.3%
ФИТОСБОР
“ДИАСИЛ”
крапива двудомная
горец птичий
хвощ полевой
тысячелистник обыкновенный
зверобой обыкновенный
шиповник собачий
душица мелкоцветная
кадонопсис ломоносовидный
ТЛ + СД II
ФИТОТЕРАПИЯ
Абацили
рование
76,5%
Абацил
ирован
ие
92,6%
Арфазети
н
Закрыти
е
“CV”
41,1 %
ТЛ + СД II
ДИАСИЛ
Закрыти
е
“CV”
58,6%
ТЛ + СД I т
Умен. суточной дозы
инсулина на 15%
Сниж. гипергликемии на 20%
Абацилирование – 100%
Закрытие “CV” – 60%
ТЛ + СД I
Воздействие эпидемий
ВИЧ/СПИДа и
ТУБЕРКУЛЁЗА в
глобальном масштабе
2005-2006г.
История Туберкулёза и
ВИЧ/СПИД



Туберкулёз древняя
болезнь.
Его бактериальная
природа установлена в
1882г. (Роберт Кох),
Первый
антибактериальный
препарат –
стрептомицин начали
применять в 1946г.




СПИД был впервые
описан в 1981 г.,
Его вирусная природа
установлена в 1983г.,
Исследование крови на
ВИЧ стало
применяться с 1985г.,
Первый
антиретровирусный
препарат –
азидотимидин
(зидовудин) появился в
История Туберкулёза и
ВИЧ/СПИД


1993 год – ВОЗ объявила ТБ проблемой
глобального уровня.
2001 год – ООН объявила, что ВИЧ/СПИД
является глобальной проблемой.
ГЛОБАЛЬНЫЕ ОЦЕНКИ ПО
ВИЧ/СПИДу НА КОНЕЦ 2002 года



ВИЧ инфицированные – 42 млн.
(35,9-44,3)
Новые случаи ВИЧ - инфекции в 2002
г. - 4,6 млн.
(4,3-6,4)
Число случаев смерти от СПИДа в
2002 г. – 3,1 млн.
(2,8-3,5)
Рекомендации по проведению совместных программ по борьбе с ТБ и ВИЧ-инфекцией, ВОЗ, 2003
Туберкулёз: эпидемиология и
статистика




С 1882 г. Туберкулёз унёс более 200 млн.
человеческих жизней.
Ежедневно от туберкулёза умирают 5000 людей,
Около 1/3 населения земного шара (примерно 2
млрд.) заражены микобактериями туберкулёза.
В последние 25 лет во многих странах Африки
число зарегистрированных случаев ТБ возросло в 4
раза, в некоторых распространенность превышает
400 на 100 тыс. населения.
Туберкулёз: эпидемиология и
статистика


Реально зарегистрированное число
новых случаев ТБ в мире в 2003 году 4,1 млн. (Оценочное - 8,8 млн.)
Показатель выявления--------- 46.6%
(WHO Report, 2005)
Туберкулёз: эпидемиология и
статистика


Реально зарегистрированное число новых
случаев лёгочного ТБ SS(+) в мире в 2003
году - 1,9 млн.
(Оценочное - 3,9 млн.)
Показатель выявления новых случаев
лёгочного ТБ с положительным мазком:
= 48,7 %
Стандарт ВОЗ не менее 70 %.
Estimated TB (all) incidence in the WHO
European region; 2002
TB case rate (per 100 000)
< 10
10-24
25-49
50-99
100-149
> 150
World Health Organization. Global tuberculosis control: surveillance, planning, financing. WHO report 2004.
Geneva: WHO, 2004 (in press)
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
ВИЧ/ТБ

Современное состояние проблемы ТБ
в мире в значительной мере
определяется
нарастающей распространенностью
ВИЧинфекции
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
ВИЧ/ТБ
Туберкулез является ведущей оппортунистической инфекцией:

70% ВИЧ-инфицированных заболевает
туберкулезом.

32 % из них погибает от туберкулеза.
(P.C. Hopewell, R.E. Chaisson, 2000)

Присоединяющиеся вторичные
заболевания принято называть
«оппортунистическими» (от лат.
оpportunus – приспособленец), т.е.
приспосабливающимися к развитию в
условиях иммунодефицита
ВИЧ: причины смерти
P.C. Hopewell, R.E. Chaisson, 2000 (в %)
18
32
10
8
10
5
6
11
ТБ
Цер.токс.
Сепсис
Злок.новооб.
Менингит
Пневмония
Другие инф.
Неизвест.
ТБ и ВИЧ/СПИД



Во всем мире около 14 млн. взрослых коинфицировано ВИЧ и Микобактериями
Туберкулёза,
При этом 71% из них проживают в странах
Африки к югу от Сахары, а 22% - Юго-Восточной
Азии.
Недавно проведенный анализ показывает, что
2,6% всех новых случаев ТБ в Европе в 2000г.
связаны с сопутствующей ВИЧ-инфекцией.
Источник: Strategic Framework to Decrease the Burden of TB/HIV. WHO, 2002, p.12
Оценочные данные числа ВИЧ
инфицированных лиц и числа лиц с
двойной инфекцией в мире (ВИЧ+ТБ)
WHO, 1998; WHO, 2004.
42000000
45000000
40000000
35000000
30000000
25000000
20000000
ВИЧ
16000000
15000000
10000000
14000000
6000000
5000000
0
1997г.
2004г.
ВИЧ+ТБ
Каким образом эпидемия ВИЧ управляет
эпидемией туберкулёза?
1
2
3
ВИЧ способствует возникновению активного ТБ у
недавно инфицированных микобактериями
туберкулёза лиц.
ВИЧ способствует активации латентной
туберкулёзной инфекции.
ВИЧ способствует возникновению рецидивов
туберкулёза как за счёт реактивации эндогенной
инфекции, так и за счёт нового заражения.
Эпидемиология ВИЧ/ТБ
ВИЧ не только управляет эпидемией туберкулеза. Он
изменяет клиническое течение туберкулеза и нередко
фатализирует его исход. ВИЧ-позитивные больные
туберкулезом часто страдают и умирают от других ВИЧассоциированных заболеваний.
 ВИЧ-инфекция увеличивает число случаев ТБ с
отрицательным мазком мокроты, внелегочных и
диссеминированных форм.

Эпидемиология ВИЧ/ТБ


Беспрецедентный рост эпидемии ВИЧ-зависимого
туберкулеза требует эффективных и срочных мер.
Стратегической целью является снижение
распространенности и смертности от туберкулеза
и сведения к минимуму риска развития
резистентности к противотуберкулезным
препаратам
Основные направления
взаимодействия служб ВИЧ/ТБ



Организация структур, осуществляющих
планирование и управление взаимодействия
служб.
Интенсивный поиск случаев ТБ среди ВИЧинфицированных лиц.
Лечение ТБ у ВИЧ-инфицированных лиц в
соответствии с протоколами DОТS.
Основные направления
взаимодействия служб ВИЧ/ТБ.



Превентивное лечение латентной
туберкулезной инфекции у ЛЖВС
Антиретровирусная терапия больных ТБ с
сопутствующей ВИЧ-инфекцией в
соответствии с рекомендациями ВОЗ
Мониторинг и оценка процесса, а также
результатов взаимодействия служб ВИЧ/ТБ.
Проект Потенциал
Взаимодействие служб
ВИЧ/ТБ




Координирует разработку и внедрение
моделей по ВИЧ/ТБ
Координирует разработку и адаптацию
протоколов лечения ВИЧ/ТБ
Оценивает потребность в обучении
специалистов по ведению больных с
ВИЧ/ТБ
Участвует в разработке учебных
программ и материалов.
Проект Потенциал
Что сделано

Разработаны протоколы мониторинга и
индикаторы оценки эффективности
взаимодействия служб ВИЧ/СПИД и
противотуберкулезной службы
Нельсон Мандела
«Мы
не сможем
победить СПИД, если
не будем бороться с
туберкулёзом.
Слишком часто
туберкулёз означает
смертный приговор
для больных
Туберкулез и хронические
неспецифические заболевания легких





Из хронических неспецифических заболеваний легких
(ХНЗЛ) при туберкулезе встречаются:
хронический бронхит;
хроническая пневмония;
бронхиальная астма;
бронхоэктазии; абсцесс легких;
эмфизема легких.
В отношении связи ХНЗЛ и туберкулеза легких
различают две ситуации:
1. Больные, у которых ХНЗЛ имели место до заболевания
туберкулезом, тем самым туберкулез развился на фоне
неспецифических изменений в легких;
2. Больные, у которых ХНЗЛ являются вторичными и
развились на фоне туберкулезного процесса.




Больные, у которых ХНЗЛ развились до заболевания
туберкулезом.
Частые обострения ХНЗЛ могут быть масками ранней
фазы реактивации или суперинфекции туберкулеза.
Среди больных с вновь выявленным вторичным
туберкулезом и в сочетании с ХНЗЛ наиболее часто в
качестве фоновых заболеваний выявляются хронический
бронхит и хроническая пневмония.
Хронический неспецифический процесс в легких,
сочетаясь с другими заболеваниями при туберкулезе,
осложняет течение основного туберкулезного процесса и
ухудшает его прогноз.
У таких больных туберкулезом обострение ХНЗЛ, как
правило, наступает несколько раз в году, провоцируя и
обостряя туберкулезный процесс.



Больные, у которых ХНЗЛ являются вторичными и развились на
фоне туберкулезного процесса.
Туберкулез легких создает условия для возникновения ХНЗЛ,
которые могут сопутствовать активному процессу или развиваться на
фоне мета- и пост - туберкулезных изменений.
Развитию ХНЗЛ на фоне туберкулеза способствует поражение
бронхов и распространенный туберкулезный процесс в легких, при
этом острые воспалительные заболевания легких и бронхов
переходят в хронические неспецифические заболевания органов
дыхания. Рубцовые изменения в бронхиальном дереве,
трансформация слизистой бронхов, соединительно-тканные
образования в легких, в плевре, обусловленные туберкулезным
процессом, способствуют возникновению хронических
воспалительных заболеваний.
До некоторой степени фибропластические процессы могут
усугубляться под влиянием антибактериальных препаратов. Поэтому
при лечении туберкулеза легких развивается "посттуберкулезный
синдром" с локальным или диффузным пневмосклерозом,
деформацией бронхиального дерева, бронхоэктазами, плевральными
сращениями, осумкованными очагами и фокусами.








Морфологические проявления "посттуберкулезного синдрома" в легких тесно
связаны с клинической формой туберкулеза.
Среди больных с клинически излеченным туберкулезом, ведущее место среди
ХНЗЛ принадлежит хроническому бронхиту. Главную роль в возникновении,
которого играют факторы, раздражающие слизистую оболочку бронхов, которые
сочетаются с неспецифическими, банальными или аллергическими воспалениями его,
вследствие общей аллергизации или побочного действия лекарств.
Неспецифический эндобронхит части больных туберкулезом сохраняется
длительно, у большинства излечивается, но даже у последних снижается защитная
функция бронхов, делающая их весьма чувствительными к воздействию вторичных
неблагоприятных факторов: дыма, табака, производственной пыли, банальной
инфекции.
Туберкулезные очаги и туберкулемы преимущественно осумковываются и
сопровождаются развитием ограниченного пневмосклероза.
Диссеминированному туберкулезу свойственно развитие распространенного
пневмосклероза, диффузного бронхита и эмфиземы легких.
Заживление фиброзно-кавернозного туберкулеза сопровождается циррозом, с
грубой деформацией всех бронхолегочных структур и развитием бронхоэктазов.
Хроническая пневмония наблюдается у каждого 10-го больного с излеченным
туберкулезом.
Эмфизема легких как самостоятельное заболевание встречается сравнительно
редко. Чаще она сочетается со всеми остальными, в том числе с профессиональными,
заболеваниями органов дыхания у больных туберкулезом пожилого и старческого
возраста.
Бронхиальная астма у больных туберкулезом встречается относительно редко.

Больные туберкулезом и лица, излеченные от
него, нуждаются в постоянном наблюдении и
получении профилактического лечения.
Лица с пост - туберкулезными изменениями и
хроническими болезнями органов дыхания,
перенесших в прошлом активный туберкулез
органов дыхания, представляют собой тяжелый
контингент больных.
Это обстоятельство обусловлено:
1. разнообразием легочной симптоматики,
затрудняющей дифференциальную диагностику
обострения туберкулеза и неспецифического
обострения;
2. характером туберкулезного процесса в легких,
частым наличием распространенных форм
туберкулеза, распада и бактериовыделения.
Профилактика туберкулеза и ХНЗЛ у лиц с пост - туберкулезными
изменениями в легких.
1. Необходимо уделять внимание больным ХНЗЛ, как с точки зрения
дифференциальной диагностики, так и лечения отдельных форм этих
заболеваний.
Особую настороженность должны вызывать жалобы больного на кашель,
который не прекращается в течение трех месяцев и повторяется в течение 2
лет и более, особенно если он сопровождается появлением сухих свистящих
или влажных хрипов при отсутствии реактивации туберкулеза.
2. Определить характер пост - туберкулезных изменений в легких. При
изучении рентгенологической картины следует фиксировать внимание на
локализации пост - туберкулезных изменений (легочная ткань, корни),
величину (большие, малые), морфологическом субстрате (кальцинаты, очаги,
туберкулема, цирроз, фиброз, плевральные наложения).
3. Более сложные методы обследования лиц с пост - туберкулезными
изменениями и хроническими болезнями органов дыхания должны
применяться по специальным показаниям. К ним относят бронхоскопию,
назначаемую с диагностической целью для уточнения патологии бронхов, так
и с лечебной целью, особенно при выделении обильной гнойной мокроты.
4. В период обострения ХНЗЛ необходимо исследовать мокроту больных на
специфическую флору.



Туберкулез и рак легких.
Установлено, что рак легкого у больных туберкулезом и
лиц с остаточными изменениями после излеченного
туберкулеза встречается чаще, чем среди всего населения.
При осуществлении диспансерного наблюдения за
больными туберкулезом органов дыхания и лицами с
остаточными изменениями после излеченного туберкулеза
должна быть определенная онкологическая
настороженность.
Повышенный риск развития рака легкого может быть
среди:
1. продолжительно курящих;
2. мужчин старше 40 лет;
3. лиц, у которых выявлен метатуберкулезный синдром,
на фоне которого часто развиваются воспалительные
заболевания легких;
4. групп населения, в течение длительного времени
подвергавшихся воздействию профессиональных или
природных канцерогенных факторов.




Клинически сочетание рака и туберкулеза можно
разделить на три периода:
1. бессимптомный;
2. выраженных симптомов рака;
3. метастатический.
По гистологической картине в большинстве случаев
выявляются плоскоклеточные опухоли, затем
аденокарциномы и на последнем месте —
низкодифференцированные раки.
Опухоли располагаются преимущественно в III, VIII и
X сегментах правого легкого.
Признаками злокачественного поражения легких
являются одышка, надсадный кашель, иногда с мокротой,
кровохарканье, боли в грудной клетке, общая слабость,
утомляемость, похудание, повышение температуры, боли в
длинных трубчатых костях.
При запущенных процессах появляется синюшность
слизистых и акроцианоз, изменение концевых фаланг в
виде «барабанных палочек».




Диагностика рака легкого у больных туберкулезом и у лиц
остаточными изменениями после излеченного туберкулеза — трудная
задача.
Чрезвычайно ценным методом диагностики является
рентгенологическое исследование с применением томографии. Тем не
менее решающее значение имеет цитологическое исследование
биоптата легкого и лимфатических узлов.
Инвазивные методы исследования (эндобронхиальное исследование,
трансторакальная пункция) следует применять no четким показаниям,
когда клинические симптомы и рентгенологическая картина
позволяют заподозрить рак легкого.
Необходимо помнить, что хорошо известные клинические симптомы
рака легкого: уменьшение массы тела, боли в груди, кашель,
кровохарканье, могут быть обусловлены туберкулезом. Поэтому,
иногда, даже их появление не настораживает больного и не служит
для врача поводом для проведения целенаправленной диагностики
рака легкого.
Тщательный анализ рентгенологических изменений в динамике при
появлении признаков, не укладывающихся в клиническую картину
туберкулеза, требует уточнения этиологии этих изменений.
Туберкулез и сердечно-сосудистые заболевания.
Туберкулез легких оказывает влияние на состояние
системы кровообращения, которое можно рассматривать в
следующих аспектах:
1. специфические (туберкулезные) поражения сердца и
сосудов;
2. функциональные нарушения, вызванные
неспецифическими заболеваниями сердечно-сосудистой
системы, обусловленные туберкулезом легких;
3. сопутствующие туберкулезу легких заболевания
сердечно-сосудистой системы, этиологически не
связанные с туберкулезом.




1. Специфические (туберкулезные) поражения сердца и сосудов.
Туберкулез может поражать эндокард, миокард и перикард.
Туберкулез эндокарда встречается исключительно редко, что связано с особенностью
гистоанатомического строения клапанов. Клиническая симптоматика туберкулезного
поражения эндокарда чрезвычайно скудна и встречается в основном при тяжелых
формах туберкулеза, которые скрывают и без того мало выраженные симптомы
Туберкулез миокарда встречается также крайне редко. Различают милиарную,
крупноузелковую форму туберкулеза миокарда, а также диффузно-инфильтративный
миокардит. Клиническая симптоматика этих форм сходна. Она может варьировать от
бессимптомной клинической картины до прогрессирующей сердечной декомпенсации.
Туберкулез перикарда - специфическое поражение серозной оболочки сердца,
висцерального (эпикард) и париетального (собственно перикард) листков перикарда.
Это воспаление возникает при проникновении МБТ в полость перикарда лимфогенным,
гематогенным и контактным путем из пораженных туберкулезом органов средостения.
По течению болезни различают острый, подострый и хронический туберкулезный
перикардит. По характеру выпота перикардит делят на зкссудативный и сухой
(фибринозный). Экссудативный перикардит, составляющий 60% всех перикардитов
туберкулезной этиологии, в свою очередь делят на серозно-фибринозный, гнойный и
геморрагический.
Туберкулезные экссудативные перикардиты нередко представляют собой одно из
проявлений полисерозита, иногда это сочетание с туберкулезным поражением других
органов.
Туберкулез и беременность.






Со времен Гиппократа, взаимоотношение туберкулеза и беременности
является предметом внимания и противоречивых мнений.
Проявления туберкулеза у беременной женщины разнообразны. Туберкулез
у беременной женщины может быть выявлен при собирании анамнеза.
Иногда, туберкулез может быть диагностирован у беременной женщины, при
появлении специфических признаков характерных для туберкулеза. В течение
некоторого времени беременные женщины могут остаться бессимптомными и
туберкулез у них может быть диагностирован или случайно или в результате
рутинного исследования.
Атипичное проявление туберкулеза у беременных женщин затрудняет
подтверждение диагноза. Проблема туберкулеза и беременности имеет
важное значение для матери и ребенка.
Влияние беременности на туберкулез. В настоящее время общепринято,
что беременность не предрасполагает к развитию туберкулеза и не влияет на
прогрессирование болезни. Однако, клинические исследования выдвигают на
первый план возможность небольшого, но определенного риска рецидивов и
ухудшения течения туберкулеза в послеродовом периоде.
Влияние туберкулеза на беременность. Клинические наблюдения не
дают основание предполагать неблагоприятное воздействие туберкулеза, на
течение беременности или родов.



Проникновение МБТ через плаценту. Инфицирование больных с
врожденным туберкулезом может происходить через проникновение
МБТ эндоментрий. Передача туберкулезной инфекции через плаценту
окончательно доказана. Описаны случаи, когда у новорожденных
обнаруживали МБТ в лимфатических узлах пуповины, что указывает
на вену пуповины как путь маршрут передачи инфекции. МБТ также
могут выявлены в образцах плаценты и тканях от мертворожденных
младенцев.
Диагноз врожденного туберкулеза основывается на следующих
критериях:
1. бактериологическое подтверждение наличия МБТ;
2. наличие первичного комплекса в печени,
эмбриональной или новорожденного;
3. симптомы заболевания должны быть
выявлены в течение первых нескольких днях
жизни;
4. внутриутробное заражение должно быть
исключено.






Врожденный туберкулез может быть результатом гематогенной диссеминации из
инфицированной плаценты, через вену пуповины, или, аспирацией инфицированной
амниотической жидкости. Печень - главная мишень гематогенной диссеминации через
эмбриональное кровообращение. Легкие поражается через транспланцентарный путь
или аспирацией инфицированной амниотической жидкости.
Диагноз.
Выявление беременных женщин, больных туберкулезом важная задача. Это может
способствовать предотвращению инфицирование новорожденного и лиц находящихся в
тесном контакте.
Обзорная рентгенография. Рентгенологическое исследование показано в течение
беременности, чтобы обнаружить активный или неактивный туберкулез. Сомнения
относительно лучевого облучения не оправдывает отказ от проведения обзорной
рентгенограммы легких период беременности. В случае если рентгенологическое
обследование решено проводить, оно должно быть выполнено с защитой от облучения
области живота, предпочтительно после первого триместра беременности. Поэтому,
рентгенография легких, выполненная в течение беременности, с соблюдением мер
предосторожности не представляет измеримый риск плоду.
Туберкулиновый тест является важным скринирующим методом в течение
беременности. Туберкулиновый тест выявляет лиц, инфицированных МБТ, но не
определяет активность или распространенность болезни. Пациенты с активным
туберкулезом могут не иметь положительную реакцию в результате состояния анергии.
Микробиологические методы. Выявление MBT в мокроте, биологических жидкостях
или ином материале с помощью окраски Зиеля-Нильсена и культурального
исследования методом Ловенстейна-ЙенсенаLowenstein-Jensen подтверждает диагноз
туберкулеза.
Лечение активного туберкулеза во время беременности.



Беременные женщины должные получать лечение сразу после установления диагноза туберкулеза.
Нелеченный туберкулез представляет большую опасность для беременной женщине и ее плоду, чем
само специфическое лечение. Назначение химиотерапии терапии остается основным методом
лечения активного туберкулеза в период беременности.
Анализ объединенных данных относительно риска тератогенного эффекта противотуберкулезных
препаратов основного ряда (изониазид, рифампицин, стрептомицин и этамбутол) показал, что
несмотря на то, что все эти препараты проникают через плаценту, ни один из них не является
тератогенным или токсичным для плода, за исключением стрептомицина, имеющего ототоксический
эффект.
Решение вопроса о сохранении беременности лежит как на женщине, так и на лечащем враче.
Лечащий врач должен настаивать на прерывании беременности при: фиброзно-кавернозном,
хроническом диссеминированном или распространённом цирротическом туберкулёзе, осложнённом
легочно-сердечной недостаточностью; при вновь выявленном прогрессирующем туберкулёзе;
сочетании туберкулёза с сахарным диабетом или другими хроническими заболеваниями.
Примерные мероприятия, которые следует проводить в отношении ребенка, рожденного
матерью больной туберкулезом.
1. Ребенок не должен быть отделен от матери, если она не безнадежно больна
2. Если у матери нет МБТ в мокроте, младенец должен быть немедленно вакцинирован БЦЖ.
3. Если у матери имелись МБТ в мокроте во время беременности или – остаются после нее:
3.1. Если младенец болен при рождении и у него подозревается врожденный туберкулез, необходимо
проводить полномасштабную химиотерапию;
3.2. Если ребенок здоров, следует назначить изониазид 5 мг/кг однократно 1 раз в день, в течение 2
месяцев.
4. после чего следует провести туберкулиновый тест.
4.1. Если туберкулиновый тест отрицательный прекратить прием изониазида, выполнить БЦЖ
вакцинацию.
4.2. Если туберкулиновый тест положительные продолжите прием изониазида в течение 4 месяцев.