Неотложная помощь при бронхообструктивном синдроме на догоспитальном этапе
advertisement
Неотложная помощь при бронхообструктивном синдроме на догоспитальном этапе Сидоренко О.Л. Спирометрия форсированного выдоха Оценка состояния больного: анамнез, физикальное, лабораторное обследование и спирометрия форсированного выдоха (с бронхолитиком). ФЖЕЛ ОФВ1 ПСВ МОС 25,50,75 СОС2575 СОС7585 ПУЛЬСОКСИМЕТРИЯ Наиболее частые причины БОС Бронхиальная ХОБЛ Задачи в терапии острого БОС диагностировать БОС снять спазм снять воспаление астма Больному с приступом средней тяжести ингалируют сальбутамол и дают преднизолон внутрь и наблюдают не менее 2 часов. Если состояние остаётся стабильным хотя бы в течение 1 часа после сальбутамола, его можно отправить домой. Ait-Khaled N., Enarson D.A. Managing acute attacks of asthma // Int. J. Tuberc. Lung. Dis. — 2006. — Vol. 10. — N 5. — P.484-489. International Union Against Tuberculosis and Lung Disease, Paris, France. naitkhaled@iuatld.org 7 ВЛИЯНИЕ НА БРОНХОСПАЗМ ингаляция адреномиметика короткого действия (фенотерол, сальбутамол) или их комбинация с ипратропием вв ввение эуфиллина (медленно!) применение комбинации формотерол/будесонид ВЛИЯНИЕ НА ВОСПАЛЕНИЕ Применение глюкокортикостероидов Вопрос № 1 Системные стероиды Внутривенно или внутрь? Пероральные ГКС обычно не уступают по эффективности внутривенным ГКС и являются предпочтительными средствами в связи с неинвазивным характером введения и меньшей стоимостью. В большинстве случаев достаточными дозами препаратов являются 40 мг метилпреднизолона или 200 мг гидрокортизона вв. Вопрос № 2 Глюкокортикостероиды Системные или ингаляционные? ? Фармакокинетика Преднизолона в ткани легких попадает не более 3-5% от принятой дозы Свободная фракция существенно увеличивается при использовании высоких доз Нежелательные эффекты Метаболизм и выведение Биодоступность 80-95% Связанная с белком фракция 90-95% Т1/2 2-3,5 часов Фармакокинетика Суспензии Будесонида свободная фракция в крови - около 2% от принятой дозы Легочная биодоступность 7% Свободная фракция 12% 10-50% эфиры жирных кислот Метаболизм и выведение Связанная с белком фракция 88% 50-90% Нежелательные эффекты Т1/2 2,8 часов Пероральная биодоступность 11% Derendorf. Eur Respir J 2006; 28: 1042–1050 Влияние на подавление функции надпочечников Уровень кортизола В плазме крови нмоль/л Пульмикорт не подавляет уровень кортизола в плазме крови, в отличие от преднизолона 500 Пульмикорт 400 300 Преднизолон 200 100 Плацебо 5 мг 1 мг 10 мг 2 мг 20 мг Преднизолон 4 мг Пульмикорт Wilson AM. Chest 1998;114:1022–7. ОФВ1 (изменение от исходного) Будесонид при тяжелом обострении бронхиальной астмы: ОФВ1 24 часа 0.8 48 часов 0.4 0 Пульмикорт (4 мг каждые 8 часов) Преднизолон (40 мг на 0, 24 и 48 часов) Higenbottam et al. BioDrugs 2000; 14: 247–25 «Бронхиальная астма. Неотложная терапия» Лекарственные средства Средне-тяжелые приступы БА Раствор беродуала 2,0 мл : Фенотерол 1,0мг Ипратропиум бромид 0,5 мг Суспензия пульмикорта 4, 0 мл (2 мг) Тяжелые приступы БА O2 Раствор беродуала 3,0-4,0 мл Суспензия пульмикорта 4, 0 мл (2 мг) Эуфиллин в/в 240 мг Преднизолон в/в 90 мг Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы (GINA) “Оба компонента, будесонид и формотерол, назначаемые по потребности, способствуют усилению защиты от тяжелых обострений у пациентов, получающих комбинированную поддерживающую терапию, и обеспечивают улучшению контроля над бронхиальной астмой на фоне сравнительно низких доз терапии.” Global Initiative for Asthma, page 31, 2007. www.ginasthma.com. Будесонид и формотерол способствуют предотвращению обострений при назначении в качестве и поддерживающей и симптоматической терапии По потребности Формотерол Будесонид T2 Нейтрофилы Тучные клетки Эпителиальные Эозинофилы Лимфоциты клетки ● Быстрое купирование симптомов /бронхопротективный эффект (например, стабилизация мембран тучных клеток) ● Уменьшение числа нейтрофилов (при воздействии вирусов) ● Уменьшение отека ● Сосудосуживающий эффект в течение 30 минут ● Увеличение активности b2-рецепторов в течение 2 часов ● Уменьшение числа эозинофилов и уровня окиси азота в течение 6 часов Barnes PJ. Eur Respir J 2007;29:587–595. Исследование CLIMB, 2009 Tobias Welte, ERS, Германия Будесонид/формотерол в комбинации с тиотропиумом улучшает контроль над заболеванием у пациентов с ХОБЛ Welte T, Miravitlles M, Peterson S, Polanowski T, Kessler R Am J Respir Crit Care Med 2009; 179:A6192 Представлено на ATS конгрессе 15th–20th May 2009 Тяжелое обострение бронхиальной астмы (астматический состояние) Острая декомпенсация течения приступа бронхиальной астмы, обусловленной развитием резистентности к стимуляторам адренорецепторов, усталостью дыхательных мышц и сопровождается возникновением гиперкапнии. Спазм бронхов во время астматического статуса при БА. АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ По данным экспертов ВОЗ по GINA болезненность бронхиальной астмой составляет: В Англии - 15% В США - 10% В Украине - официально 280 тыс., по экспертным оценкам, примерно 9% что составляет около 4,32 млн. человек Распространенность и смертность от БА В Українї В світі 7 6 5 4 3 2 1 0 Хворобливість в % Смертність на 100 000 чоловік Причины БА по данным экспертов ВООЗ В 20% причиной астмы являются профессиональные факторы 60% астмы вызвано нерациональным лечением антибиотиками хронического бронхита Определение БА Бронхиальная астма хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, которое вызвано значительным количеством клеток и медиаторов воспаления. Хроническое воспаление сочетается с гиперреактивностью бронхов, что проявляется рецидивирующими симптомами свистящего дыхания, удушья, скованности в грудной клетке, кашля, особенно ночью и рано утром. Эти эпизоды обычно связаны с распространенной, но вариабельной бронхообструкцией, которая обратная спонтанно или под влиянием терапии. Основной механизм развития БА Отек слизистой оболочки бронхов Расширение сосудов Бронхоспазм Гиперсекреция слизи Воспаление Гиперреактивность бронхов Бронхиальная обструкция Симптомы бронхиальной астмы: одышка, кашель, сухие хрипы Астма: патологические изменения Бронхиальная астма – двокомпонентное заболевание ДИСФУНКЦИЯ ГЛАДКОЙ МУСКУЛАТУРЫ ВОСПАЛЕНИЕ Bousquet J et al., Am J Resp Crit Care Med 161: 1720-45;2000 Диагностика БА (клиническая) эпизодическая одышка с затруднением при выдохе; кашель, больше ночью и при физической нагрузке; эпизодические свистящие хрипы в легких; повторная скованность грудной клетки. Диагностика БА (инструментальная) значение пиковой объемной скорости выдоха (ПОС выд) и объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) <80% от должных; выраженная возвратность бронхиальной обструкции - повышение уровня ПОСвыд и ОФВ1> 12% (или 200 мл ³) по результатам фармакологической пробы с b2-агонистом короткого действия; суточная вариабельность ПОСвыд и ОФВ1> 20%. Диагностические тесты Диагноз астмы может быть подтвержден, используя пикфлуометр. Диагностические обследования на амбулаторном этапе 1. Функция внешнего дыхания (ФВД) (ОФВ1, ПОСвыд). 2. Аллергологическое исследование (аллергологический анамнез - наличие у больного аллергического ринита, атопического дерматита или БА или атопических заболеваний у членов его семьи; положительные кожные пробы с аллергенами; повышенный уровень общего и специфического Ig E). 3. Определение гиперреактивности бронхов (проводится у больных с клиническими симптомами, которые характерны для БА, но при отсутствии характерных нарушений ФВД; измеряется результатом провокационных тестов с гистамином, метахолином, физическими нагрузками). Степени тяжести астмы Приступы ночью Пикфлоуметрия Степень 4 Постоянные друг за другом. Физическая активность постоянно ограничена Частые Менее 60% от должного, вариабельность больше 30% Степень 3 Ежедневно. Нападения ухудшают физическую активность Более 1 раза в неделю 60-80% от должного, вариабельность больше 30% Более 2 раз в месяц Не менее 80% от должного, вариабельность 2030% Не чаще 2 раз в месяц Не менее 80% от должного, вариабельность меньше 20% Степень Приступы днем Степень 1 раз в неделю или чаще, 2 но реже 1 раза в день Степень 1 Реже 1 раза в неделю. В межприступный период симптомы отсутствуют, вентиляционная функция легких в норме Бронхиальная астма это хроническое воспалительное заболевание, необходимо лечить постоянно противовоспалительными препаратами, а не только симптоматически с помощью бронхолитиков Схема ведения больных БА Развитие партнерских отношений между врачом и пациентом Идентификация и снижение факторов риска Оценка состояния пациента, его лечение и последующий мониторинг Лечение осложнений БА Лечение БА на фоне других заболеваний и состояний Шаги по достижению и поддержанию контроля БА Шаг 1 Шаг 2 Шаг 3 Шаг 4 Шаг 5 Астма-обучение. Контроль окружающей среды Быстродействующие b2-агонисты при необходимости Выбрать один Контролирующая терапия Выбрать один Добавить один, Добавить или больше один, или оба Низкие Низкие дозы ингаляционных дозы ГКС + b2-агонисты ингаляпролонгированного действия ционных ГКС Средние или высокие дозы ингаляционны х ГКС + b2агонисты пролонг. Действия Перорально ГКС (самая низкая доза) Модиф. лейкотриенов Средние или высокие дозы ингаляционных ГКС Модификатор лейкотриенов Анти-IgE Низкие дозы ингаляционных ГКС + модификатор лейкотриенов Ксантины пролонгированного действия Низкие дозы ингаляционных ГКС + ксантини пролонгированного действия Принципы ведения больных При наличии в течении 3-х месяцев контроля за течением заболевания от лечения по схеме, которая соответствовала определенному у больного степени контроля БА, возможно постепенно ослабить поддерживающую терапию, осторожно перейти к лечению по схеме более низкой степени, что позволит определить минимальный необходимый для поддержание контроля объем терапии. Если у больного с назначенного лечения не получено надлежащего контроля симптомов и функциональных нарушений, следует перейти к лечению по схеме более высокой степени, предварительно убедиться в правильности выполнения больным назначений врача. Препараты неотложной помощи принимаются при потребности не чаще 8 - 10 раз в сутки. Безопасный и самый селективный из них Сальбутамол Препараты базисной терапии необходимо принимать ежедневно. Если при этом не удается достичь полного контроля (отсутствие каких-либо симптомов), необходимо прийти к врачу для просмотра схемы лечения! Возможен полный контроль в лечении бронхиальной астмы? "Астма без астмы"? 95% 5% AIRE было массовым исследованием особенностей течения и терапии бронхиальной астмы различной степени тяжести, в котором приняло участие 2803 пациентов, и которое выявило, что только 5% больных в Европе достигают только хорошего, но полного контроля над БА. Большинство пациентов в данном исследовании получали ингаляционные кортикостероиды и / или b2-агонисты короткого действия. Есть ингаляционные кортикостероиды и / или b2-агонисты короткого действия полного контроля над симптомами астмы не дают! GOAL: Gaining Optimal Asthma control. Достижение оптимального контроля астмы Препараты для лечения астмы Препараты для оказания экстренной помощи b2 2-агонисты короткого действия (Сальбутамол, фенотерол) Препараты для базисной терапии Ингаляционные кортикостероиды (Бекотид, будесонид, Флутикозон, Мометазон) Бронходилататоры длительного действия - (Формотерол, Сальметерол) Комбинированные препараты (Серетид, Симбикорт, Серофло, Форакорт) Контроль астмы – SMART терапия Регулируемое применения Симбикорта обеспечивает правильный уровень лечения в нужное время Обострение астмы Ингаляции Форакорту Контроль астмы Быстрый контроль Шаг «вниз» в контроле лечения астмы Дальнейший контроль 2X2 1X2 4X2 *Необходимость в препарате 1X2 или 2x1 Время (мес., нед., дни) Средства для ингаляционной терапии Сухопорошковый ингалятор Дозированый ингалятор Спейсер “When you can’t breathe, nothing else matters” “Если ты не можешь дышать, ничто иное не имеет значение” БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ!
