Сибирский государственный медицинский университет Научно-исследовательский институт кардиологии СО РАМН Совершенствование диагностики тромбоэмболии дистальных ветвей легочной артерии Агеева Т.С., Лишманов Ю.Б., Кривоногов Н.Г., Тетенев Ф.Ф., Дубоделова А.В., Завадовский К.В. 1 По данным патологоанатомических исследований в 50-80% случаев ТЭЛА не диагностируется (Mandeli V.,1997; Kim K.L. et al.,1999) Смертность от легочной эмболии среди госпитализированных пациентов обусловлена в большей степени диагностическими ошибками, чем неадекватностью терапии (Яковлев В.Б.,1995; В.В. Волков, 2006) Тромбоэмболии дистальных ветвей легочной артерии составляет более 70% случаев ТЭЛА (S. Rich,1996; Mandeli V.,1997; Kim K.L. et al.,1999) 2 Объективные причины ошибок в диагностике ВП достигают 73,5% (Л.И. Дворецкий, 2002; А.Л. Черняев, 2005; B. Klare et al., 2002) Причины: недостаточная специфичность клинической симптоматики в дебюте заболевания, получение ложноположительных или ложноотрицательных результатов при рентгенологическом исследовании легких (А.Н. Окороков, 2000; Дж. Бартлетт, 2002; А.Л. Черняев, 2005) 3 Сложности дифференциальной диагностики тромбоэмболии дистальных ветвей легочной артерии и внебольничной пневмонии обусловлены: малосимптомным и неспецифическим характером клинической симптоматики ТЭЛА (В.Б. Яковлев, 1996; Б.М. Корнев, 2003) 4 Локализация ТЭЛА Поражение артерий обоих легких - 65% случаев только правого легкого - 20% случаев только левого легкого - 10% случаев Нижние доли страдают в 4 раза чаще, чем верхние 5 Перфузия перфузия Вентиляция вентиляция При изучении пульмонологической патологии, дополнительные сведения можно получить при использовании перфузионной и вентиляционной пульмоносцинтиграфии. Эти исследования дают объективную информацию, как о состоянии легочной микроциркуляции, так и вентиляции 6 Перфузия легких при ТЭЛА и ВП НГВП ТЭЛА Визуально дифференцировать нарушения перфузии легких при ТЭЛА или ВП практически невозможно 7 Перфузионная и вентиляционная сцинтиграфия легких при низкой вероятности ТЭЛА Q ПЕРФУЗИЯ V ВЕНТИЛЯЦИЯ Сочетание гипоперфузии легких с вентиляционными нарушениями делают диагноз ТЭЛА малодостоверным 8 Диагноз ТЭЛА подтверждается при высокой вероятности - в 87% при промежуточной (неопределенной) вероятности - в 30% при низкой – в 14% с нормальной перфузионной сцинтиграммой легких - в 4% случаев 9 При промежуточной (неопределенной) или низкой вероятности ТЭЛА, для подтверждения диагноза мы предложили иссле6довали альвеолярно-капиллярную проницаемость легких 10 Цель исследования: оптимизировать дифференциальнодиагностические критерии тромбоэмболии дистальных ветвей легочной артерии и внебольничной пневмонии у пациентов, поступающих в стационар в порядке скорой помощи 11 Задачи исследования: 1. Систематизировать и сопоставить клинические проявления тромбоэмболии дистальных ветвей легочной артерии и внебольничной пневмонии 2. Определить состояние альвеолярнокапиллярной проницаемости у пациентов тромбоэмболией дистальных ветвей легочной артерии и внебольничной пневмонией 12 Задачи исследования: 3. Оптимизировать дифференциальнодиагностические критерии тромбоэмболии дистальных ветвей легочной артерии и внебольничной пневмонии для своевременного выбора тактики лечения 13 ХАРАКТЕРИСТИКА ПАЦИЕНТОВ: Обследовано 167 человека, из них: 120 пациентов внебольничной пневмонией, средний возраст - 36,8±0,9% 37 пациентов тромбоэмболией дистальных ветвей легочной артерии, средний возраст - 44,3±13,8 10 здоровых добровольцев, составивших контрольную группу, средний возраст - 19,8±1,4 14 Критерии включения пациентов тромбоэмболией дистальных ветвей легочной артерии и внебольничной пневмонией Возраст от 16 до 60 лет Первые дни госпитализации (2-5) Согласие пациента на исследование (информированное согласие) Пациенты с односторонней локализацией поражения – для проведения вентиляционноперфузионной сцинтиграфии легких 15 Лучевые методы диагностики: рентгенография органов грудной клетки, вентиляционная пульмоносцинтиграфия с применением в качестве ингалируемого агента радиофармпрепарата 99 mTc - ДТПА (99 mTc - Пентатех, «Диамед»), перфузионная пульмоносцинтиграфия с применением в качестве радиофармпрепарата 99mТс-Макротех, «Диамед» 16 Методика проведения радионуклидной оценки альвеолярно-капиллярной проницаемости После ингаляции радиофармпрепарата (99mТсПентатех) регистрируется серия статических сцинтиграмм легких в задней проекции: Принцип метода заключается в оценке трансфера ингалированного РФП из воздухоносных путей в кровь 2-й – через 10 мин – через 30 мин 1-й кадр – через 1 мин 3-й Продолжительность записи каждого кадра составляет 2 мин 17 Альвеолярно-капиллярная проницаемость (пример расчета) 1 мин после ингаляции А-лев. легкое 100% В-прав. легкое 100% 10 мин после ингаляции 90% 89% 30 мин после ингаляции 76% 76% 18 Сопоставление основных клинических симптомов/синдромов в дебюте ВП и ТДВЛА (%) 100 % 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 12 14 15 16 17 18 19 20 21 19 * – симптомы/синдромы встречаются чаще при ВП (р<0,05); ** – чаще при ТДВЛА (р<0,05) Фл Хро Сер Ост Тем Озн Каш Каш Оды Пле Тах Тах Уси При Бро Вла Сух Син Лей Ней Пал СО Для тромбоэмболии дистальных ветвей легочной артерии было характерно: отсутствие переохлаждения и ОРВИ в ближайшем анамнезе - 97,3% отсутствие при поступлении общевоспалительного синдрома 89,2% наличие факторов риска ТЭЛА - 86,5% 20 Для внебольничной пневмонии было характерно: острое начало заболевание, связь с переохлаждением - 70% общевоспалительный синдром - 86,0% наличие факторов риска ТЭЛА - 39,2% 21 Таким образом, в дебюте заболеваний основные клинические проявления тромбоэмболии дистальных ветвей легочной артерии и внебольничной пневмонии были, в основном, идентичны 22 Значения АКП у пациентов внебольничной пневмонией (Me, (Q1-Q2), p) Значения АКП для пораженного легкого (ПЛ) и интактного легкого (ИЛ) АКП, % (10 мин) АКП, % (30 мин) Пациенты ВП (n=35) Контрольная группа (n=20) p ПЛ 20,90 (17,60-24,85) 9,80 (8,90-11,80) <0,001 ИЛ 17,90 (16,00-21,85) 9,80 (8,90-11,80) <0,001 ПЛ 33,70 (30,33-41,70) 16,50 (13,73-16,70) <0,001 ИЛ 29,55 (24,48-36,63) 16,50 (13,73-16,70) <0,001 23 Альвеолярно-капиллярная проницаемость при внебольничной пневмонии 105 % 100 Для Контроль 95 90 85 80 75 70 65 P=0,006 0,007 ПЛ P=0,002 0,005 Внебольничная пневмония ИЛ 60 1мин 10мин ВП характерно заметное повышение альвеолярнокапиллярной проницаемости в пораженном и интактном легком с 1-й мин после ингаляции РФП 30мин 24 Альвеолярно-капиллярная проницаемость при внебольничной пневмонии 105 100 Контроль 95 90 85 80 75 70 альвеолярный интерстициальный 65 Независимо от типа легочного инфильтрата характерно заметное возрастание альвеолярнокапиллярной проницаемости как в пораженном, так и в интактном легком 60 1мин 10мин 30мин 25 Значения АКП у пациентов тромбоэмболией дистальных ветвей легочной артерии Значения АКП для пораженного легкого (ПЛ) и интактного легкого (ИЛ) АКП, % (10 мин) АКП, % (30 мин) (Me, (Q1-Q2), p) Пациенты ТДВЛА (n=11) Контрольная группа (n=20) p ПЛ 7,90 (5,30-7,20) 9,80 (8,90-11,80) <0,001 ИЛ 8,80 (5,00-10,10) 9,80 (8,90-11,80) 0,040 ПЛ 14,40 (12,00-16,20) 16,50 (13,73-16,70) 0,244 ИЛ 15,00 (11,80-17,80) 16,50 (13,73-16,70) 0,451 26 Альвеолярно-капиллярная проницаемость при тромбоэмболии дистальных ветвей легочной артерии 105 % Контроль 100 Тромбоэмболия дистальных ветвей легочной артерии не приводит к повышению альвеолярнокапиллярной проницаемости легких 95 90 ПЛ 85 80 ТЭЛА ИЛ 75 70 65 60 1мин 10мин 30мин 27 Значения АКП у пациентов тромбоэмболией дистальных ветвей легочной артерии и внебольничной пневмонией (Me, (Q1-Q2), p) Значения АКП для пораженного легкого (ПЛ) и интактного легкого (ИЛ) АКП, % (10 мин) АКП, % (30 мин) Пациенты ТДВЛА (n=11) Пациенты ВП (n=35) p ПЛ 7,90 (5,30-7,20) 20,90 (17,60-24,85) <0,001 ИЛ 8,80 (5,00-10,10) 17,90 (16,00-21,85) <0,001 ПЛ 14,40 (12,00-16,20) 33,70 (30,33-41,70) <0,001 ИЛ 15,00 (11,80-17,80) 29,55 (24,48-36,63) <0,001 28 Альвеолярно-капиллярная проницаемость в норме, при ТЭЛА и внебольничных пневмониях 105 % Тромбоэмболия Контроль 100 дистальных ветвей легочной артерии не приводит к повышению альвеолярнокапиллярной проницаемости легких 95 90 85 80 ТЭЛА 75 70 65 При внебольничной пневмонии этот показатель заметно возрастает Внебольничная пневмония 60 1мин 10мин 30мин 29 Внебольничная пневмония: повышение АКП правого (на 10-й мин – 31%, на 30-й мин – 51%) и левого легких (на 10-й мин – 28%, на 30-й мин – 43%) 30 Тромбоэмболия дистальных ветвей легочной артерии: замедление АКП правого (на 10-й мин – 4%, на 30-й мин – 13%) и левого легких (на 10-й мин – 6%, на 30-й мин – 15%) 31 ВЫВОДЫ 1. Основные клинические проявления тромбоэмболии дистальных ветвей легочной артерии и внебольничной пневмонии в дебюте заболеваний в основном идентичны 2. Разнонаправленные изменения значений альвеолярно-капиллярной проницаемости являются дополнительными критериями дифференциальной диагностики тромбоэмболии дистальных ветвей легочной артерии и внебольничной пневмонии 32 ВЫВОДЫ 3. Для тромбоэмболии дистальных ветвей легочной артерии характерно двустороннее замедление альвеолярно-капиллярной проницаемости, для внебольничной пневмонии повышение альвеолярнокапиллярной проницаемости как в пораженном, так и в интактном легком, как при альвеолярном, так и при интерстициальном типе легочного инфильтрата. 33 Клинические проявления заболевания, характерные для внебольничной пневмонии и ТЭЛА •острое начало заболевания •дебют заболевания с повышения температуры тела •кашель •одышка •синдром уплотнения легочной ткани •отсутствие ОРВИ и переохлаждения в ближайшем анамнезе •наличие известных факторов риска ТЭЛА •кашель •одышка •цианоз ВП? ТЭЛА? Стандартное обследование, включая рентгенографию органов грудной клетки Данные сомнительны Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких с дополнительным исследованием альвеолярно-капиллярной проницаемости Повышение АКП на 10-й мин Повышение АКП на 30-й мин более 15% более 30% ВП ВП Замедление АКП на 30-й мин менее 20% ТЭЛА 34 Своевременно поставленный диагноз ТЭЛА и адекватная терапия, по данным различных медицинских центров, снижают летальность от 40% до 10% 35 Благодарю за внимание ! 36