Лекція 5 Острая ССН

Острая сердечнососудистая
недостаточность
Острая сердечно-сосудистая
недостаточность
Острая
сердечно-сосудистая недостаточность неспособность сердца и сосудов обеспечить необходимое
метаболическим потребностям кровоснабжение органов и
тканей, что приводит к нарушению функций клеток и их
гибели.
Острая сердечная недостаточность.
 Острая сосудистая недостаточность и смешанную
недостаточность.
При острой сердечно-сосудистой недостаточности возникает

синдром малых выбросов.
Анатомо-функциональные особенности
сердечно-сосудистой системы.

Кровоснабжение органов и систем
обеспечивается насосной функцией
сердечной мышцы, которая при каждой
систоле выталкивает 70 - 80 мл крови (
сердечные выбросы ). За минуту у
человека при частоте сердечных
сокращений 70 ударов сердце
перекачивает около 5 л крови (за сутки
- свыше 7 тонн!).
Сердце
Фазы сердечного цикла
Систола обоих предсердь.





Систола обоих желудочков.
Диастола желудочков + диастола передсердь =
общая диастола
Систола обоих предсердь.
Систола обоих желудочков.
Диастола желудочков + диастола передсердь =
общая диастола
Схема большого и малого круга
кровообращения
3) смешанную недостаточность.
Кровеносная система

Анатомо-функциональные
особенности сердечно-сосудистой
системы.
Кровоснабжение органов и систем
обеспечивается насосной функцией
сердечной мышцы, которая при каждой
систоле выталкивает 70 - 80 мл крови
(сердечные выбросы ). За минуту у
человека при частоте сердечных
сокращений 70 ударов сердце
перекачивает около 5 л крови (за сутки
- свыше 7 тонн!).
Классификация сосудов



Капиллярные сосуды - сосуды обмена;
Венозные сосуды - сосуды сбора ( венулы,
вены, центральные венозные стволы.
Артериальные сосуды - сосуды
распределения (магистральные артерии,
артерии, артериолы)
Содержимое крови в сосудистом русле
(% от ОЦК)





В полости сердца - 3 %;
В артериальной системе - 15 %;
В капиллярах - 12 %;
В венозной системе - 70 %.
Капилляры - это сетка мельчайших сосудов
организма общей длиной 90 - 100 тысяч
километров. Одномоментно функционирует
около 20 - 25% капилляров.
Важнейшим гемодинамическим показателем
венозной системы есть центральное венозное
давление ( ЦВД ). Это давление, которое делает
кровь на стенки полых вен и правого
передсердия. Он является интегральным
показателем объема циркулирующей крови,
сосудистого тонуса и насосной функции сердца.
ЦВД измеряют флеботонометром В норме он
составляет 60 - 120 мм водяного столбца.
Схема и методика измерения
ЦВД
Возможные осложнения при измерении
центрального венозного давления
№ п/п
Осложнения
1.
Высокий
уровень ЦВТ с
большой
амплитудой
колебаний
Ошибки,
которые
привели к
осложнениям
Катетер
введен
слишком
глубоко в
полость
правого
желудочка
Безотлагательные
действия
Катетер
необходимо
подтянуть до
появления
незначительных
колебаний и
уменьшения ЦВД
Интегральным гемодинамическим
показателем артериального отдела
сосудистой системы есть АД (систолическое,
диастолическое, пульсовое и среднее).
Среднее АД (САД) определяют за формулой =
Диастолическое АД + 1/3 Пульс. АД (мм рт.ст.).
На величину АД влияют объем сердечных выбросов
и сопротивление периферийных сосудов.
Мониторинг СС системы
Острая сердечно-сосудистая
недостаточность
Это неспособность сердца и сосудов обеспечить
адекватное метаболическим потребностям
кровоснабжение тканей, которое приводит к
нарушению функций клеток и их гибели.
Различают: 1) сердечную, 2) сосудистую и 3)
смешанную недостаточность.
При острой сердечно-сосудистой недостаточности возникает
синдром малых выбросов
.
Обморок



Внезапная кратковременная потеря сознания,
вследствие острого нарушения кровоснабжения
головного мозга.
Основной причиной обморока является : негативные
нервно-психические эмоций (испуг, страх, боль и др.);
резкие изменения положения тела; расстройства функций
сосудистых рецепторов и сосудистогоо центра головного
мозга и др.
Обморок развивается внезапно, возникает общая слабость,
головокружение, шум в ушах, мигание “мушек”, потемнение
в глазах, тошнота иногда рвота, больной падает в обморок
и падает. Пульс становится слабым и частым, дыхание
ускоренным и поверхностным, АД снижается (80/20 мм
рт.ст.), зрачки сужаются.
Первая медицинская помощь



Больного следует уложить на
спину и приподнять ноги или
нижний конец кровати на 30-40
см.
Ослабить пояс, обеспечить
доступ свежего воздуха,
сбрызгать лицо холодной водой
дать вдохнуть испарения
нашатырного спирта.
Положить к ногам теплую
грелку, растереть тело и
конечности 40° этиловым
спиртом.
В тяжелых случаях п/к вводят
кордиамин (1 мл), кофеин (1-2 мл
10 % р-н), мезатон (0,2-0,3 мл 1 %
р-н) или норадреналин (0,5-1 мл
0,2 % р-н в 10-20 мл 0,9 %
раствору натрия хлорида в/во
фракционно).
В случаях остановки сердечной
деятельности, дыхания следует
экстренно приступить к ИВЛ и ЗМС.
Колапс
Острая сосудистая недостаточность, которая
развивается в результате снижения
сосудистого тонуса и слабости сердечной
мышцы.
 Основные причины: резкое изменение положения

тела (ортостатический коллапс); переживание
(испуг, страх); сильная боль (или его ожидание);
заболевание сердца, травмы, кровопотеря и др.

У больного возникает резкая общая слабость,
головокружение, шум в ушах, он покрывается
холодным липким потом, возникает бледность
кожи с синюшным оттенком, пульс становится
нитевидным, снижается АД, дыхание становится
частым, поверхностным, сознание сохранено.
Первая медицинская помощь




Больного следует уложить на спину и приподнять ноги
или нижний конец кровати на 30-40 см.
Ослабить пояс, обеспечить доступ свежего воздуха, дать
вдыхать испарения нашатырного спирта, сбрызгать лицо
холодной водой. Положить к ногам теплую грелку, растереть
тело и конечности 40° этиловым спиртом.
В тяжелых случаях п/к вводят кордиамин (1 мл),
кофеин (1-2 мл 10 % р-н),
мезатон (0,2-0,3 мл 1 % р-н)
мг/добу
или норадреналин (0,5-1 мл 0,2 % р-р в 10-20 мл 0,9 %
раствору натрия хлорида в/во фракционно).
В случаях остановки сердечной деятельности, дыхания следует
экстренно приступить к ИВЛ и ЗМС.
Внезапная смерть





Наглая ненасильственная смерть, которая
наступает неожиданно в течение 6 часов от начала
появления симптомов у практически здоровых
людей или у больных, состояние которых было
стабильным или улучшалось.
80-90 % причиной являются болезни ССС
(миокардиальна и коронарная недостаточность).
Клинические признаки:
1.Отсутствие пульса на сонной артерии.
2.Отсутствие визуально дыхательных движений
грудной клетки.
3.Расширение зрачков.
Первая медицинская помощь



Удар в прекардиальную область
Пальцевая ревизия проходимости ротовой полости
и верхних дыхательних путей
Начать ЗМС и ИВЛ, одновременно подключить
монитор (ЭКГ). Последующие мероприятия - в
зависимости от показаний.
ИБС
(ишемическая болезнь сердца) - острая или хроническая
дисфункция сердечной мышцы, которая возникает в результате
относительного или абсолютного уменьшения коронарного
кровоснабжения миокарда артериальной кровью. (ischo остановка, heima - кровь).





Одно из наиболее смертоносных заболеваний ССС, в Украине
ежегодно умирает 750-800 тыс. лиц, из них - 200-250 тыс. от
осложнений ИХС.
Основной причиной ИХС является атеросклероз и спазм
коронарных сосудов (м - 45, ж - в 55 г.), психоэмоциональное
напряжение (возбуждение парасимпатической н.с.;
гиподинамия, артериальная гипертензия, тютюнокуркение даже 1 папироса в день, дислипидемия (ожирение) - холестерин
>5,2 ммоль/л, сахарный диабет и др.
Клиническая классификация ИХС (ІІУ- конгресс кардиологов
Украины): 1.Внезапная коронарная смерть. 2.Стенокардия
(стабильная, нестабильная, вазоспастическая). 3. Инфаркт
миокарда (зубец Q - трансмуральный, крупноочаговій, без Q мелкоочаговый, неопределенный, повторный - 28 дней и др.). 4.
Кардиосклероз(очаговый (послеинфарктный) и диффузный), 5.
Безболевая форма ИХС.
Клинические признаки. Боль за грудинной, одышка, слабость,
аритмия и др.
Достоверными тестами диагностики является ЭКГ,
коронарография и фракция выбросов левого желудочка
Первая медицинская помощь





Существует 3 подхода к решению проблемы ИХС:
1. Профилактика - это отказ от тютюнокурения, нормализация массы
тела, лечение ГБ, дислипидемя (прием симвастатинов или атеростатинов
по 10 мг/добу, увеличивая до 40 мг/добу). Существенно снижает
холестерин аторвастатин (ліпримар, аторіс) в дозе 80 мг/добу.
2. Медикаментозная терапия - антиангинальные нитраты
(нитроглицерин - 0,3 мг, нитросорбид, мононитросид, нифедипин,
тринитролонг); бета-блокатори (пропратонол -150 мг, атенолол - 25-100
мг, метопролол - 50-200 мг, бісопрол 5-10 мг/добу, небілет 2,5-5-1мг/добу, карведілол, беталок 25-50 мг/добу); ИАПФ-ингибиторы
ангиотензинпреобразующего фермента (периндоприл, рамиприл по 5-10
мг/добу, еналаприл, лизиноприл 10-29 мг/добу) снижают активность
системы ренин-ангиотензин-альдостерона, способствуют стабилизации
кровоснабжения в сердечной мышце; антагонисты кальция - верапамил,
дилтиазем, нифедипин - улучшают кровоснабжение в миокарде,
уменьшают тахикардию и гипертензию;
антиагреганти (аспирин, клопидогрель (плавикс) - первая доза 300 мг, а
в последующие дни по 75 мг/добу).
3. Хирургическое лечение - аортокоронарное шунтирование,
стентирование (в первые три дня острого периода инфаркта или
нестабильной стенокардии и отсутствия эффекта от медикаментозной
терапии). В хрон. периоде - стабильная стенокардия, снижении выбросов
левого желудочка, рефрактерной терапии и др.
Острая левожелудочковая
недостаточность




Это неспособность левого желудочка перекачать кровь из
малого круга кровообращения в большой.
Патофизиологической основой ОССН является нарушение
кровотока по коронарным сосудам левого желудочка,
который предопределяет снижение сердечных выбросов.
Причини:1.Инфаркт миокарда. 2.Митральный порок
сердца. 3.Стеноз левого А-v отверстия. 4.Стеноз и
недостаточность аортального клапана. 5.Гіпертоническая
болезнь
Клинически проявляются: сердечной астмой (одышка
+кашель с выделением мокроты розового цвета),
интерстициальным и альвеолярным отеком легких.
Первая медицинская помощь









Предоставить больному полусидящее положение, на руки и но
наложить венозные жгуты (1-1,5 л).
Ингаляция увлажненного кислорода через пеногасител - р-н
антифомсилана или этилового спирта (70-96°), отсасывание
пены.
Для уменьшения притоку крови из периферии - нитроглицерин
под язык через 5-10 мин.
При повышенном АД, в/в 1% р-н лазикса-4-6 мл, урегит.
При низком - в/в допамин 10-12 мг/кг/мин.
При незначительном эффекте - в/в 1%-1,0 морфина
гидрохлорида, сердечные глюкозиды (строфантин 0,05 %;
коргликон 0,06 %; дигоксин 0,025 %), 2,4% р-н еуфилин 5-10
мл., нитроглицерин 0,0005 под язык каждые 10 мин.
При неполном эффекте дроперидол по 1,0-2,0 мл в/в или
бензогексоний в/в под контролем АД, нитроглицерин 1%-1,0 и
изосорбит динитрата на 200,0 мл физиологического р-ра.
Острая правожелудочковая
недостаточность



Снижение сократительной способности правого желудочка.
Основными причинами является: эмболия легочной артерии, инфаркт миокарда, быстрое вливание растворов.
Клинически проявляются: выраженным акроцианозом,
тахикардией, удушьем, резким вздутием и пульсацией
подкожных вен (на шее). Появляются отеки на нижних
конечностях, увеличивается печенка, возникает асцит.
Резко повышается ЦВТ (200-250 мм вод.ст., N - 80-100).
Первая медицинская помощь
Зависит от причины, что ее вызывает.
 При переливании жидкостей - прекратить инфузию.
 При наличии бронхоспазма - вводят бронхолитики.
 Для удаления жидкости - в/в 1% р-н лазикса - 4-6 мл,
урегит.
 Сердечные глюкозиды (строфантин 0,05 %; коргликон 0,06
%; дигоксин 0,025 %)
 Метаболический ацидоз корегируют 4% р-ром натрия
гидрокарбоната

Инфаркт миокарда (ИМ)
Очаговый или диффузный некроз сердечной мышцы,
который возникает в результате острого нарушения
коронарного кровообращения.
 Причиной ИМ является: атеросклероз, тромбоз (в 95 %
коронаротромбоз) и спазм венечных сосудов (психическая
травма, переживание и др.).
 Клинические признаки. Определяются локализацией и
площадью некроза стенки сердца. Следует отметить, что

боль является основным, но не единственным характерным
симптомом инфаркта !!!. Выделяют три клинических
варианта ИМ: status anginosus, status gastralgicus, status
asthmaticus. В 80 % случаях в первые 3-5 суток ИМ
заканчивается летально!!!
Инфаркт миокарда: а - закупорка
ветви венечной артерии; б - участок
некроза.
Диагностическими критериями ИМ на
ЕКГ являются:




Повышение сегмента ST над изолинией (кривая
Парди) и снижения зубца R с появлением патологического зубца Q в одном или нескольких отведениях
Позже наступает снижение сегмента ST из формированием отрицательного (”коронарного“) зубца Т.
Для инфаркта передней стенки левого желудочка
характерные изменения в І, ІІ и грудных отведениях
(V2-V4).
При инфаркте задней стенки левого желудочка
изменения наступают в ІІ и ІІІ и aVF.
Первая медицинская помощь




В городе больные на ИМ должны быть госпитализированы
до 3 час, в селах - до 24 час.
Первоочередным заданием является ликвидация ишемии
миокарда и боли - нитроглицерин по 1 таб (0,5 мг) из 5-и
мин перерывами до 3-4 таб или валидол, корвалол и др.
Альтернатива: в/в крапельно р-н нитроглицерина 1%-
1,0 или изосорбит динитрата на 200,0 мл NaCl, (при
отсутствии противопоказаний) бета-адреноблокатор (2040 мг анаприлина per os, или 25-50 мг метапрололу per os
или 3-5 мг обздана в/в).
При недостаточной аналгезии вводят трамадол,
фентанил, морфин в/в, закись азоту в смеси с
кислородом.
При нарушении ритма, который вызывает снижение АД
или синдроме стенокардии - антиаритмическая терапия
1. При желудочковых аритмиях в/в лидокаин
80-100 мг (2 % - 4,5 мл) в течение 3-4 мин +
120 мг в 100 мл 0,9% р-на NaCl со скоростью 23 мл/мин. При отсутствии эффекта – новокаинамид по 10-12 мг в течение 30-40 мин.
2. С целью профилактики нарастания коронаротромбоза применяют антикоагулянты: в/в 10
000 ЕД гепарина или п/к в живот или 0,3 мл
фраксипарина, 0,2 мл клексана, перорально
0,25 г ацетилсалициловую кислоту и др.
Транспортировку больных с ИМ осуществляют
на ношах специально оборудованной автомашиной ("инфарктная").
Кардиогенный шок




Имеющиеся признаки острого инфаркта миокарда.
Спутанное сознание. Систолическое АД ниже 80 мм рт. ст.,
пульсовое давление 20 мм рт. ст., олигурия, анурия - менее
50 мл мочи.
Наладить связь с периферической, центральной веной
(допамин до 10-12 мг/кг/мин на физрастворе или добутамин
или добутамин+допамин, норадреналин 0,2%-1,0 в/в
капельно.
Ингаляция кислорода. Вспомогательная терапия: Реополиглюкин в/в
капельно при малом ОЦК, гепарин 5000 Од. в/в, фраксипарин.
Госпитализация на ношах бригадой, которая имеет
возможность провести дефибриляцию в салоне санитарного
автомобиля с продолжением противошоковой терапии во
время движения.
Тромбэмболия легочной артерии
(ТЕЛА)



Закупорка ствола больших и малых ветвей легочной
артерии, тромботическими массами, что приводит к
гипертензии малого круга кровообращения и развития
легочного сердца.
Основные причины: заболевание с-с системы
(эндокардиты, тромбофлебиты, ревматизм, сепсис, травмы,
переломы костей и др.).
Клинические признаки: находятся в прямой зависимости от
обширности выключения легких, состояния гипоксии и
клинической формы (молниеносная (смерть в течение
нескольких мин); острая форма (10-30 мин); подострая
(несколько часов, суток); хр. форма (нарастание
правожелудочковой недостаточности); рецидивирующая и
стертая формы).
Первая медицинская помощь






Суровый постельный режим.
Борьба с болью (вводят в/в 1-2 мл 2% р-ра промедола или
2 мл 0,25% р-ра дроперидола).
Для борьбы с гипоксией - маска или интубация трахеи и
проведение лечебного кислородно-закисного наркоза (1:1).
Антикоагулянтная терапия: гепарин на протяжении суток
10000-15000 ОД струйно, или 20000-30000 ОД краплино, а
в дальнейшем по 5000-10000 ОД.
Тромболитична терапия эффективна в первых 4-6 год
(стрептокиназа -1-1500000 ОД, урокиназа - 2000000 ОД,
атилизе (атиплаза) - 100мг, фибринолизин - 80000 ОД и
др.)
Бронхолитическая терапия: эуфилин, дипрофилин,
платифиллин, атровент в середнетерапевтических дозах
Набор для интубации трахеи
Дефибриляция
Дефибриляция
ЗМС
ОМС
Открытый масаж серця
После ранения сердца
Мамарокоронарный анастомоз
Аортокоронарное шунтирование
передней межжелудочной артерии
Послеинфарктные аневризмы левого
желудочка
Гипертонический криз (ГК)



Внезапное повышение АО, которое проявляется
нарушением функций жизненно важных органов и
систем организма у больных с гипертонической
болезнью.
Чаще всего причиной ГК является:
психоэмоциональные и физические перегрузки;
употребление соли; алкоголю и др.
Клинические признаки. Возникают резкая головная
боль, мигание ”мушек”, сетка, пелена перед глазами,
двоение, иногда больные временно теряют зрение
При измерении АД отмечается резкое повышение
систолического давления - на 80-100 мм рт. ст.
Важным признаком ГК является повышение
диастолического АД выше 120 мм рт. ст.
Первая медицинская помощь



Больного следует уложить в кровать, успокоить, на голову и
шею положить холодный компресс, к ногам приложить
грелку или горчичники, ноги поместить в миску с горячей
(40-45 °С).
Для снижения АД больному дают табл. клофелина (0,0750,15 мг) и фуросемид (40 мг), а также нифедипин
(коринфар, кардафен, кордипин) по 20-40 мг под язык, при
этом таблетку нужно разжевать. Кроме этого, можно
назначить по 25-50 мг каптоприла (капотен) или празозина
по 0,5-2 мг перорально.
Эффективным средством является в/в введение 0,5 % р-ну
дибазола - 6-10 мл, нитропрусида натрия, 40 мг анаприлина.