Острая артериальная непроходимость русский
advertisement
Острые артериальные тромбозы и эмболии Распространенность Острой артериальной непроходимостью считают внезапное прекращение кровотока в магистральной артерии, что обусловливает развитие синдрома артериальной ишемии и гипоксии. Доказательством тому является высокая летальность, которая последние 20 лет не имеет тенденции к снижению и достигает 25-35 %. Из выживших в среднем у 20 % развивается гангрена конечности, требующая высокой ампутации и приводящая к стойкой инвалидности. Типичными местами эмболических окклюзий являются зоны бифуркаций - аорты, подвздошных, бедренных. подколенных, плечевых и подключичных артерий. Чаще всего (40 % наблюдений) эмболии поражают бедренные артерии; на долю бифуркаций аорты и подвздошных артерий приходится 25 %; эмболии артерий верхних конечностей происходят гораздо реже. Прогноз при острых тромбозах и эмболиях аорты и ее ветвей всегда серьезен. При остром тромбозе у 30 % больных выполняют ампутацию конечности в связи с декомпенсацией в ней кровотока. Летальность при этом составляет 30%. Отдаленный прогноз также неблагоприятный вследствие прогрессирования заболевания, приводящего к тромбоэмболии и гибели до 40 % больных от рецидива эмболии церебральных и висцеральных сосудов. Летальность среди оперированных по поводу острой артериальной непроходимости составляет 31,1 %, а гангрены конечности, потребовавшей ампутации, - 28,3 %. Исторические данные Термин «тромбоз» (trombus - лат.) соответствует прижизненному образованию сгустка крови в сосуде и связанному с его стенкой. Его дал еще Гиппократ в IV в. до н. э. Эмболия - механическая закупорка сосуда тем или иным материальным субстратом, принесенным током крови из других отделов сердечно-сосудистой системы. Термин «эмболия» (от греч. «вбрасывание», «вторжение») предложил Вирхов. Сведения об артериальных эмболиях описаны А. Везалием (XV в.). В 1768 г. I. Hunter высказал мысль о возможности тромбэктомии, но только в 1895 г. российский хирург И. Ф. Сабанеев впервые в мире выполнил эмболэктомию. Первую успешную эмболтромбэктомию через 6 ч от начала заболевания осуществил в 1911 г. во Франции G. Labey. В СССР только в 1930 г. первая успешная эмболэктомия сделана Г. М. Давыдовым. Острая артериальная непроходимость – это собирательное понятие объединяющее различные заболевания которые всегда проявляются острым ишемическим синдромом, связанным с внезапным прекращением или значительным ухудшением артериального кровотока в конечности и вызывающим потенциальную угрозу ее жизнеспособности. Острая артериальная непроходимость. Эмболия – это термин введенный в практику R.Virchov для обозначения ситуации при которой происходит отрыв тромба от места его первоначального образования, перенос его по сосудистому руслу с током крови и последующей закупоркой артерии. КАРДИАЛЬНЫЕ ПРИЧИНЫ ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА РЕВМАТИЧЕСКИЙ МИТРАЛЬНЫЙ ПОРОК СЕПТИЧЕСКИЙ ЭНДОКАРДИТ Язвенный атероматоз ЛЕВАЯ ПОЛОВИНА СЕРДЦА ПРИСТЕНОЧНЫЙ ТРОМБ ОПУХОЛИ БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ВЕГЕТАЦИИ НА ЭНДОКАРДИТ КЛАПАНАХ ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА Атеросклеротическая кардиопатия Острый инфаркт миокарда Кардиосклероз Нарушение ритма Пристеночный тромб Ишемическая болезнь сердца Острый инфаркт миокарда Острая аневризма левого желудочка Пристеночный тромб Эмболия Митральный стеноз MYXOMA Опухоли сердца. Миксома составляет 30-50% всех первичных опухолей сердца. В 86% наблюдений миксома распологается в левом предсердии, в 90% - является одиночной. Эмболический синдром выявляют в 35% наблюдений. Органы – мишени для опухолевой эмболии – сосуды головного мозга, сердца, почек, нижних конечностей, а поражения правых отделов сердца соответственно осложняются эмболией легочной артерии. MYXOMA Опухоли сердца. Механизм фрагментации внутрисердечного тромба Мерцательная аритмия Нормальный ритм Причины мобилизации тромбов. Повышение по силе сокращений сердца Перепад давления в полостях сердца и аорте Аутолиз тромботических масс Гипокоагуляции крови Метеорологическая толерантность Аорта Склеротические бляшки Аневризма Травма с последующим тромбозом Инородные тела Экстракардиальные эмбологенные заболевания •Аневризма аорты и её крупных ветвей Язвенный атероматоз ТРОМБ БЛЯШКА Локализация острых эмболических окклюзий Эмболия артерий нижних конечностей и бифуркации аорты 78,01% Эмболия артерий верхних конечностей 21,99% Бедренная артерия 40,03% Подвздошная артерия 21,28% Плечевая артерия 13,23% Кровонаполнения конечности Перфузионного давления Линейной скорости кровотока Объемного кровотока в пораженной конечности Боль в пораженной конечности При эмболиях могут быть резкие боли в конечности «артериальная колика» При острых тромбозах «артериальной колики» не наблюдается. Правило 5 «Р»: Pain –боль Рallor - побледнение кожи Рulselessness - отсутствие пульса Рaresthesia – парестезии Рaralisis - паралич ИН (ишемия напряжения) IA Отсутствие признаков ишемии в покое, появление их только при нагрузке. ОНЕМЕНИЕ ПОХОЛОДАНИЕ IБ II A БОЛЬ ПАРЕЗ ПЛЕГИЯ II Б III A III Б III В ПАРЕСТЕЗИИ СУБФАСЦИАЛЬНЫЙ ОТЕК МЫШЦ ПАРЦИАЛЬНАЯ КОНТРАКТУРА ТОТАЛЬНАЯ КОНТРАКТУРА Снижение кожной температуры Расстройства чувствительности Если болевая и тактильная чувствительность сохранены, то кровообращение в конечности достаточно для сохранения ее жизнеспособности. Субфасциальный отек мышц Уровни определения пульсации артерий верхних и нижних конечностей A. AXILLARIS A. BRACHIALIS A. BRACHIALIS (БИФУРКАЦИЯ) A. RADIALIS A. FEMORALIS A. POPLITEA A. TIBIALIS POSTERIOR A. DORSALIS PEDIS Важные моменты при определение пульсации магистральных артерий 1 - ОПРЕДЕЛИТЬ ПУЛЬСАЦИЮ АРТЕРИЙ ВО ВСЕХ ТОЧКАХ 2 - СРАВНИТЬ НАПОЛНЕНИЕ И НАПРЯЖЕНИЕ ПУЛЬСА В СИММЕТРИЧНЫХ ТОЧКАХ КОНТРАЛАТЕРАЛЬНЫХ КОНЕЧНОСТЕЙ. 3 - РАЗЛИЧАТЬ ИСТИННУЮ ПУЛЬСАЦИЮ ОТ ПЕРЕДАТОЧНОЙ ПЕРЕДАТОЧНАЯ ИСТИННАЯ ПУЛЬСАЦИЯ ПУЛЬСАЦИЯ 4 - ПРИ ПАЛЬПАЦИИ ПОВЕРХНОСТНЫХ АРТЕРИЙ НЕРЕДКО ПРОЩУПЫВАЕТСЯ ЭМБОЛ ЭМБОЛ 5 - ПРИ СПАЗМЕ ИЛИ ВОСХОДЯЩЕМ ТРОМБОЗЕ ПУЛЬСАЦИЯ ПРОКСИМАЛЬНЕЕ ЭМБОЛА НЕ ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ. МЕСТО ОТСУТСТВИЯ ПУЛЬСАЦИИ ЭМБОЛ МЕСТО ЛОКАЛИЗАЦИИ ЭМБОЛА 6 - МОЖЕТ НАБЛЮДАТЬСЯ ПУЛЬСАЦИЯ АРТЕРИЙ НИЖЕ УРОВНЯ ОККЛЮЗИИ.` ЭМБОЛ ЛОКАЛИЗАЦИЯ ОККЛЮЗИИ НАЛИЧИЕ ПУЛЬСАЦИИ ЭМБОЛ 7 - ПРИ ИСЧЕЗНОВЕНИИ АРТЕРИАЛЬНОГО СПАЗМА ЭМБОЛ МОЖЕТ МИГРИРОВАТЬ. существуют случаи, когда диагноз можно поставить со 100% точностью: Если: - ОИК развивается внезапно у молодого человека до 40 лет - Не страдающего атеросклерозом - С явным ревматическом пороком сердца - С мерцательной аритмией Диагноз эмболии не вызывает сомнений. Если: - ОИК развивается постепенно - Больной старческого возраста - Страдающего перемежающейся хромотой - Без явного заболевания сердца - Без мерцательной аритмии Почти несомненно можно думать об остром тромбозе. Дифференциальная диагностика ОАН проводится с: - Острым расслоением аорты - Острым венозным тромбозом - Хронической критической ишемией - Облитерирующим эндартериитом - Острым поперечным миелитом - Поясничным крестцовым радикулитом Допплерография Общие симптомы ОАН и острого расслоения аорты: -Боль в конечности -Расстройство чувствительности -Отсутствие пульсации в конечностях -Бледность кожных покровов -Похолодание Различительные признаки ОАН и острого расслоения аорты Признаки Острая артериальная непроходимость Острое расслоение аорты Очень интенсивная Внезапные резкие боли Локализация болей В конечностях В спине и пояснице с иррадиацией в конечности Расстройства чувствитель-ности На уровне Похолодания Выше уровня похолодания Резкая Не столь резкая Боль Ишемия конечности Движения конечностей Нарушены Сохранены Кожные покровы Бледная с «мраморным рисунком» Бледные Общие признаки ОАН и острого венозного тромбоза: -Боли в конечности -Отек конечности -Чувство онемения -Расстройство чувствительности Различительные признаки ОАН и острого венозного тромбоза Признаки Острая артериальная непроходимость Возраст Преимущественно пожилой Чаще молодой Атер. кардиосклероз, митральный стеноз, мерцательная аритмия Роды, опухоли малого таза, врожденные аномалии сосудов Боли за грудиной, нарушения ритма сердца Боли в пояснице, кашель, кровохарканье Начало заболевания Всегда острое Постепенное Боли в конечности Чаще острые Распирающего характера Субфасциальный,ограниченный только голенью, только при III степени острой ишемии Тотальный во всех случаях Основные заболевания Продромальные признаки Отек конечности Острый венозный тромбоз Острая артериальная непроходимость Острый венозный тромбоз Окраска кожных покровов Чаще бледная с синюшным оттенком, иногда «мраморный рисунок» Синюшная, усилен рисунок подкожных вен Температура кожных покровов Гипотермия Гипертермия Чувствитель-ть Гипестезия или анестезия Чаще не нарушена(за исключением случаев «венозной гангрены») Болезненность икроножных мышц При ишиемии III степени В большинстве случаев Активные движения конечности Нарушены начиная с ишемии II А степени Ограничены при больших отеках Пульсация артерий Обрывается дистальнее окклюзии, выше усилена Определяется на всем протяжении конечности, при больших отеках ослаблена Общие симптомы ОАН и острого поперечного миелита: -Острое начало -Боль в конечности -Парезы -Плегии -Парестезии Различительные признаки ОАН и острого поперечного миелита Признаки Острая артериальная непроходимость Острый поперечный миелит Анамнез Заболевание сердечно-сосудистой системы Воспалительные заболевания нервной системы Течение Парезы, плегии При ишемии II А,Б В теч.1-2ч вялая паралич н/к Повышение температуры тела В редких случаях субфебрилитет До 38-39 С с ознобами недомоганием Сохраняются Отсутствие рефлексов Дистальнее не определяется Сохранена Рефлексы Пульсация Общие симптомы при ОАН и пояснично-крестцового радикулита: -Боль в конечности -Расстройство чувствительности -Парестезии -Нарушение движения конечностей НЕУСТРАНЕННАЯ ОККЛЮЗИЯ НЕ ОБЯЗАТЕЛЬНО ПРИВЕДЕТ К ПОТЕРЕ КОНЕЧНОСТИ ХРОНИЧЕСКАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ 45% ГАНГРЕНА 55% ТАКТИКА ПРИ ЭМБОЛИИ ИН ИI A ЭМБОЛЭКТОМИЯ РЕКОНСТРУКТИВНАЯ ОПЕРАЦИЯ И I Б – ИII Б ИIII A – ИIII Б + ФАСЦИОТОМИЯ ИIII В ПЕРВИЧНАЯ АМПУТАЦИЯ МОЖЕТ БЫТЬ ОТСРОЧЕНА НА 24 ЧАСА Катетр Фогарти ТАКТИКА ПРИ ТРОМБОЗАХ ИН ИI A ТРОМБЭКТОМИЯ РЕКОНСТРУКТИВНАЯ ОПЕРАЦИЯ МОЖЕТ БЫТЬ ОТСРОЧЕНА НА 7 СУТОК МОЖЕТ БЫТЬ ОТСРОЧЕНА НА 48 ЧАСОВ ИIБ МОЖЕТ БЫТЬ ОТСРОЧЕНА НА 24 ЧАСА И II А И II Б ИIII A – ИIII Б + ФАСЦИОТОМИЯ ИIII В ПЕРВИЧНАЯ АМПУТАЦИЯ Показания к консервативному лечению ОБЩЕЕ ТЯЖЕЛОЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО ПРИ ЛЕГКИХ СТЕПЕНЯХ ОСТРОЙ ИШЕМИИ (ИШЕМИЯ НАПРЯЖЕНИЯ И ИШЕМИЯ I-А СТЕПЕНИ) И ОТСУТСТВИИ ЕЕ ПРОГРЕССИРОВАНИЯ ВО ВСЕХ СЛУЧАЯХ ОТСРОЧКИ ОПЕРАЦИИ В КАЧЕСТВЕ ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ПОДГОТОВКИ КУПИРОВАНИЕ БОЛЕЙ 1—2 МЛ 2% РАСТВОРА ПРОМЕДОЛА ИЛИ МОРФИНА СНЯТИЕ АНГИОСПАЗМА 4 МЛ 1 % РАСТВОРА НО-ШПЫ ИЛИ 2 МЛ 2% РАСТВОРА ПАПАВЕРИНА ПРОФИЛАКТИКА РАЗВИТИЯ ПРОДОЛЖЕННОГО ТРОМБОЗА ТРОМБ 15000 – 20000 ЕД ГЕПАРИНА. КРОВООБРАЩЕНИЕ В ЗОНЕ ИШЕМИИ ФУНКЦИИ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ МЕТАБОЛИЗМ В ЗОНЕ ИШЕМИИ УЛУЧШЕНИЕ КОНСЕРВАТИВНАЯ ТЕРАПИЯ ТРОМБ ПРОФИЛАКТИКА НАРАСТАНИЯ И РАСПРОСТРАНЕНИЯ ЛИЗИС Восстановление периферического кровообращения и микроциркуляции Поступление токсических веществ в общий кровоток Интоксикация и ОПН Развитие субфасциального отека Усугубление ишемии и некроз тканей Фасциотомия голени Показания: Ишемия 3а ст. Ишемия 3б ст. ВЕНОЗНОЕ КРОВОПУСКАНИЕ РЕГИОНАРНАЯ ПЕРФУЗИЯ КОНЕЧНОСТИ АИК Перфузат: NaCl 600,0мл Папаверин 2%, 10 мл. Новокаин 0,25% 200мл Стрептаза 1млн Гепарин 10тыс. ГЕМОСОРБЦИЯ ПЛАЗМАФЕРЕЗ •ОЧИЩЕНИЯ КРОВИ ОТ ТОКСИЧЕСКИХ ВЕЩЕСТВ Абсолютные противопоказания к реконструктивному хирургическому лечению Агональное состояние больных Тотальная ишемическая контрактура конечности(И 3В степ) Крайне тяжелое общее состояние больных при легких степенях ишемии (ИН-И1Б) Оперативные доступы Внедрение в практику баллонных катетеров Фогарти, позволяющих эффективно удалять эмболы и продолженные тромбы через поверхностные, легко доступные артерии, привело к стандартизации оперативных доступов для эмболэктомии из артерий как нижних, так и верхних конечностей. Ампутация конечности показана: При 3 в стадии острой ишемии и наличии гангрены показана первичная ампутация конечности При безуспешной попытке восстановления магистрального кровотока Буры для роторной атеректомии покрыты алмазами Сравнение роторной атерэктомии с обычной ангиопластикой в лечении бифуркационного стеноза Травматическое повреждение сосудов Временный шунт поврежденной артерии
