4 Портальная гипертензия русский
advertisement
Ташкентская медицинская академия Лекция на тему: Хирургическое лечение портальной гипертензии и её осложнений. Развитие медицины за последние десятилетия позволило сделать существенный шаг в понимании проблемы изучения портальной гипертензии. Единственным радикальным методом помощи данной категории больных является трансплантация печени, которую не всегда возможно произвести своевременно, с другой стороны, данный метод лечения находится на пути своего становления. История развития хирургии портальной гипертензии в Узбекистане Уже с момента создания Научного центра хирургии академиком Вахидовым В.В., хирургия осложнений портальной гипертензии у больных циррозом печени была обозначена как важная составляющая хирургической науки в целом. Первый портосистемный анастомоз был выполнен академиком В. В. Вахидовым 23 апреля 1976 года. История развития хирургии портальной гипертензии в Узбекистане Под руководством академика Каримова Ш.И. в первые изучена ангиоархитектоника портального и артериального русла у больных с циррозом печени, были внедрены ангиографические-транспеченочные методы гемостаза при кровотечениях из ВРВ пищевода и желудка, разработаны меры профилактики печеночной недостаточности и повторных кровотечений путем внедрения эндоваскулярных вмешательств Анатомия системы воротной вены. Синдром портальной гипертензии Стойкое повышение давления в воротной вене более 12 мм.рт.ст •1.Увеличение сопротивления портальному току крови (на уровне печени, выше или ниже ее). 2. Увеличение портальной крови. объема Этиология портальной гипертензии Хронические заболевания печени Обструкция или тромбоз воротной или селезеночной вены Веноооклюзионная болезнь ,0% Обструкция или тромбоз нижней полой вены 10,0% Заболевания сердца 2,0% 4,0% 3,0% 1,0% Артериовенозные фистулы Распределение циррозов печени по этиологии Вирусной этиологии 6,70% 6,70% % Алкогольной этиологии Сме шанный цирроз 46,70%Псе вдоцирроз 13,30% По данным вскрытий - от 1 до 11% Смертность от 14 до 47 на 100 тыс. Криптоге нный цирроз Пика Патогенез портальной гипертензии при циррозе печени а) механический (необратимый) фактор: развитие соединительной ткани и перестройка кровотока в печени б) динамический фактор: обратимое сокращение перисинусоидальных миофибробластов и гладкомышечных клеток портоколлатеральных сосудов Патогенез портальной гипертензии при циррозе печени Стадия компенсации Стадия субкомпенсации Портальное давление 250-340 мм.вод.ст. Портальное давление 350-400 мм.вод.ст. Снижение портального кровотока Формирование портосистемных шунтов Портальное давление 350-400 мм.вод.ст. Резкое портального кровотока снижение портосистемное Стадия декомпенсации Обильное шунтирование Спланхническая вазодилатация Асцит и системная Причины внепеченочной портальной гипертензии 1. Первичная внепеченочная портальная гипертензия - аномалии развития воротной и селезеночной вены 2. Вторичная внепеченочная портальная гипертензия - Омфалит, флебит пупочных вен, сепсис - Воспалительные заболевания органов брюшной полости (панкреатит, аппендицит и др.) -Травмы, в том числе операционные А. Тотальная ВПГ Б. Сегментарная ВПГ Причины надпеченочной портальной гипертензии 1.Облитеpиpующий эндофлебит печеночных вен 2. Сегментаpная окклюзия нижней полой вены (в области впадения печеночных вен) с поpажением печеночных вен. 3. Сегментаpная окклюзия нижней полой вены выше устья печеночных вен и без значительного их поpажения а. мембpанозное заpащение устья нижней полой вены б. pубцовое сужение нижней полой вены 4. тотальный тpомбоз нижней полой вены последующим блокиpованием печеночных вен с Естественные портокавальные шунты КЖВ ЛЖВ ВВ НБВ ВБВ Классификация портальной гипертензии (М.Д.Пациора) По уровню блока портального кровобращения 1.Надпеченочный блок портального кровообращения 2.Внутрипеченочный блок портального кровообращения. 3. Внепеченочный блок портального кровообращения. 4. Смешанный блок портального кровообращения. По клиническому течению и состоянию воротно-печеночного кровообращения: А. Компенсированная стадия Б.Субкомпенсированная стадия В.Декомпенсированная стадия Клиническая картина Пальиарная Голова Медузы Гинекомастия эритема Сосудистые Лабораторные методы диагностики Анемия Снижение количества эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов - гиперспленизм Признаки цитолитического процесса и печеночной недостаточности: Повышение билирубина, АСТ, АЛТ Уменьшение протромбина, фибриногена Диспротеинемия альбумина, холестерина, Международная классификация Child-Pugh ЧИСЛО БАЛЛОВ ПРИЗНАК 1 2 3 Асцит Отсутствует Транзиторный Стойкий Энцефалопатия Отсутствует Транзиторная Выраженная Билирубин До 30 мкмоль\л 30-50 мкмоль\л Более 50 мкмоль\л Альбумин Более 35 г\л 35-28 г\л Менее 28 г\л Протромбиновый индекс 65-100% 65-55% Менее 55% Класс А – 5-6 баллов, Класс В – 7-9 баллов, Класс С – 10 и более Рентгенологические методы Расширенная непарная вена. Правосторонний гидроторакс Варикозно расширенные вены пищевода и желудка Ультразвуковое исследование УЗИ. Спленомегалия УЗИ. Уменьшенная печень УЗИ. Расширенная воротная вена Цветная допплерография Тромбоз воротной вены. Спленоренальные шунты Воротная вена Портокавальные шунты. Расширенная пупочная вена ОК=ЛСК ППС Степень расширения варикозных вен пищевода по классификации Шерцингер А.К. I до 3 мм ВРВ пищевода и желудка II 3-5 мм III Более 5 мм Компьютерная томография Извитая печеночная артерия Цирроз Пика.Увеличенная печень. Расширенная НПВ Декомпенсированная стадия Спленоренальные шунты Компьютерная томография Расширенные Коллатеральные параэзофагеальные вены. вены в области пищевода. Расширенные пупочная вена Коллатерали на брюшной стенке Спленоренальные шунты. Радионуклидные методы исследования Сцинтиграфия с технецием-99 при циррозе печени Магнитно-резонансная томография Тромбоз ствола воротной вены с развитой сетью коллатералей. Артериовенозная фистула Схема ангиографического исследования Ангиографические методы исследования. Целиакография. Целиакография при ПГ на стадии декомпенсации Ангиографические методы исследования. Непрямая портография Спленопортография. Ангиографическое исследование. Чрескожная чреспеченочная портография. Тромбоз воротной вены Расширенные спленоренальные шунты Расширенные гастроэзофагеальные шунты Ангиографические методы исследования Нижняя каваграфия и гепатовенография. Стеноз нижней полой вены Окклюзия нижней полой вены Стеноз печеночной вены Инструментальные методы диагностики. Биопсия. Методы лечения портальной гипертензии. Классификация Методы лечения Консервативные (терапевтические) Сочетанные методы Хирургические методы Эндоскопические методы Эндоваскулярные методы Задачи хиpуpгического лечения портальной гипертензии: 1. Декомпpессия поpтальной системы 2. Разобщение поpтальной наиболее слабых системы от "кpовоточащих" мест гастpоэзофагеальной венозной сети на pазличных уpовнях. 3. Боpьба с асцитом Классификация оперативных методов лечения портальной гипертензии 1. Опеpации, напpавленные на создание новых путей оттока из поpтальной системы а. поpтокавальные анастомозы б. оpганопексия в. оментопесия 2. Опеpации, напpавленные на уменьшение пpитока кpови в поpтальную систему а. спленэктомия б. пеpевязка аpтеpий чpевного ствола 3. Опеpации, напpавленные на пpекpащение связи вен желудка и пищевода с венами поpтальной системы (pазобщающие опеpации) а. Опеpация Сугиуры б. Резекция проксимального отдела желудка и нижней трети пищевода в. Перевязка вен желудка и пищевода и др. Классификация оперативных методов лечения портальной гипертензии 4. Операции, направленные на усиление регенерации печени и внутрипеченочного артериального кровоснабжения а. частичная резекция печени б. электродиатермокоагуляция печени в. невротомия печеночной артерии г. артериопортальные анастомозы 5. Операции, направленные на отведение асцитической жидкости из брюшной полости а. анастомоз с подкожной веной бедра б. перитонеовенозный шунт и др. 6. Трансплантация печени Хирургические методы лечения. Операция A.S.Talma Оментонефропексия 1.1. Уменьшение притока крови в портальную систему 2. Улучшение артериального кровообращения печени 3.Коррекция гиперспленизма Спленэктомия Хирургические методы лечения. Операции прямого портокавального шунтирования Хирургические методы лечения. Операции портокавального шунтирования Портосистемное шунтирование Дистальный спленоренальный анастомоз Парциальный спленоренальный анастомоз Отбор больных и результаты портосистемного шунтирования Возраст – не более 50 лет Класс А по классификации Child-Pugh Нормальные показатели сократительной функции миокарда Портальный кровоток более 500 мл\мин Выживаемость пациентов старше 40 лет ниже в 2 раза Послеоперационная летальность Класс А около 10% Класс С более 50% Энцефалопатия – 5-23% Выживаемость 2 года –75%, 3 года – 60%, 5 лет – 50% Разобщающие операции Операция Sugiura Общая послеоперационная летальность 15-28%, у больных ВПГ - 5,5%. 5-летняя выживаемость у больных ЦП класса А - 73%, класса В - 55%. У больных с ВПГТ 5-летняя выживаемость - 90,5%. Трансплантация печени Рентгеноэндоваскулярная хирургия портальной гипертензии Эндоваскулярные вмешательства Катетеры Эмболизирующие средства Эндоваскулярные вмешательства Способы катетеризации Хроническая эмболизация селезеночной артерии Снижение портального давления 45-75 мм.вод.ст.(в среднем 56,44,3 мм.вод.ст.) Изменение ангиоархитектоники гепатолиенальной зоны и клиническая эффективность ЭСА Устранение ЛЖА гиперспленизма Гепатоартериали- зующий эффект СА ЖСА Улучшение функциональных показателей печени Целиакография в отдаленном периоде после ЭСА Хроническая эмболизация ЖСА, реэмболизация СА в отдаленном периоде Методика чрескожной чреспеченочной эмболизации ВРВ желудка и пищевода Изменение ангиоархитектоники воротной вены после эмболизации ВРВ переход гепатофугального кровотока в гепатопетальный - 38,5% Формирование портокавального шунтирования: через нижнюю брыжеечную вену - 34,6% спленоренальные шунты –11,5% пупочная вена - 7,7% Пупочная вена реканализация НБВ ранее эмболизированных ВРВ, формирование дополнительных путей их кровоснабжения - 5 (19,2%) Трансъюгулярное портосистемное шунтирование Трансъюгулярное чреспеченочное портосистемное шунтирование Чреспеченочное портосистемное шунтирование Ультразвуковое исследование Ангиография после портосистемного шунтирования Саморасширяющийся стент Трансплантации фетальных гепатоцитов Банк фетальных печёночных клеток Способы выполнения трансплантации фетальных гепатоцитов Основные направления малоинвазивного лечения портальной гипертензии Редукция артериального притока посредством окклюзии селезеночной артерии и других артерий чревного ствола Перераспределение кровотока в бассейне чревного улучшения артериального кровоснабжения печени ствола для Блокирование крови как гастроэзофагеального потенциального источника кровотечения шунтирования Восстановление гепатопетального кровотока в воротной вене Восстановление функционального состояния печени Осложнения портальной гипертензии 1. Желудочно-кишечные кровотечения, в том числе кровотечения из ВРВ пищевода и желудка 2. Асцит 3. Острая печеночная недостаточность Частота возникновения и летальность при кровотечениях из ВРВ пищевода и желудка при портальной гипертензии Первичные кровотечения Pagliaro et al. (1994) D,Amico et al (1996) Cioni G/ et al. (1999) Maurizio R et al (2000) 4,4\100 в год 9\100 год 35\100 год 26\100 год Pascal et al/ 1998 36% Straus et al (1998) Conn et al (1998) 44% 22% 100% Повторные кровотечения De Franchis R et al. D,Amico et al (1996) D,Amico et al 1996) De Franchis R. et al Частота возникновения 76\100 год 63\100 год 36% 86% Летальность Патогенез кровотечений из ВРВП и Ж. Современные способы лечения кровотечений из ВРВ пищевода и желудка при портальной гипертензии Консервативная гемостатическая терапия Тампонада Зондом Блекмора Эндоскопическое лечение Эндоваскулярное лечение Экстренные хирургические вмешательства Методы консервативной терапии кровотечений из ВРВ пищевода и желудка - противошоковые мероприятия вазоконстрикторная терапия (питуитрин, терлипрессин, сандостатин, нитраты) - - гемостатическая терапия - переливание крови, плазмы - дезинтоксикационная терапия -гепатопротекторы Кровотечение удается остановить 70-95% Зонд Sengstaken-Blakemore Осложнения: обструкция глотки, асфиксия, аспирационная пневмония, разрывы и изъязвления пищевода Зонд Блэкмора. Схема. Эндоскопические методы лечения Склерозирование Лигирование Хирургические вмешательства при кровотечениях из ВРВ пищевода и желудка Прошивание кровоточащих вен Применение сшивающих аппаратов Чрескожная чреспеченочная портография при кровотечении из ВРВ пищевода. Изменение портального давления после эндоваскулярных вмешательств После острой эмболизации ВРВ + 89,6±6,82 мм.вод.ст. После ЭСА - 56,44,3 мм.вод.ст. Чреспеченочное портосистемное шунтирование Результаты различных методов и лечения кровотечений из ВРВ пищевода и желудка Консервативная терапия Хирургическое лечение 76% Villanueva C. 24 Леонтьев А.с cоавт. 91% Шерцингер А.Г Sarin et al. Гемостаз 3,8% 92% 8% Эндоваскулярные вмешательства Эндоскопические вмешательства Lo et al. 0% Planas et al 28% Avgerinos et al. 100% 93% 47% 60% 76% 33% 29% 86% 21% 50% 100% Hovels J Черкасов В.А Bacares R. Рецидивы 60% 8,2 17,8% 91,8% 98% 27% 55% Осложнения Хирургическое лечение асцита при портальной гипертензии Виды асцита при ПГ: а. транзиторный асцит – под воздействием терапии состояние больного улучшается и уменьшается асцит б. резистентный асцит – терапия неэффективна или дает лишь временный эффект в.дистрофический асцит конечная стадия заболевания – Спонтанный асцит-перитонит – 8%. Летальность – 50% Патогенез Хирургическое лечение асцита при портальной гипертензии Лимфовенозный анастомоз Перитонеовенозное по Koch и Schreiber шунтирование по Ле Вину Эмболизация селезеночной артерии Трансъюгулярное портоситемное шунтирование Заключение 1. Портальная гипертензия - распространенное заболевание, в большинстве случаев вызванное циррозом печени. 2 Лечение и профилактика кровотечений из ВРВ пищевода и желудка является основой показаний для хирургического вмешательства при портальной гипертензии 3.Хирургические вмешательства ограничены компенсированными стадиями портальной гипертензии 4.Малоинвазивные вмешательства охватывают все категории форм и стадий портальной гипертензии и способны эффективно - коррегировать нарушенную портопеченочную гемодинамику -предотвращать и лечить кровотечения из ВРВ пищевода и желудка -воздействовать на функциональное состояние самой печени
