06. плацентарная недостаточность

Кафедра акушерства и гинекологии №2
Д.мед.наук С.Н.Геряк
это патофизиологическый феномен, который
состоит из комплекса нарушений трофической,
эндокринной и метаболической функции
плаценты, которые приводят к ее неспособности
поддерживать адекватный и достаточный обмен
между организмами матери и плода. Синдром ПН
имеет мультифакторную природу.
 Гемодинамическая,
 Плацентарно-мембранная,
 Клеточно-паренхиматозная.
 Первичная
 Вторичная
 Острая
 Хроническая
1.
2.
3.
Компенсация
Субкомпенсация
Декомпенсация

недостаточное обеспечение
кислородом тканей и органов
или неадекватная утилизация
ими кислорода.

Внутриутробная гипоксия плода и асфиксия
новорожденного
остаются главными причинами мертворождения
и смертности новорожденных, соматических и
неврологических нарушеный у детей. Частота
этих осложненый составляет 4-6% и зависит от
течения беременности, родов, оперативных
вмешательств, других факторов.
Гипоксия плода классифицируется по
типу, по тяжести течения,
длительности.
4 типа кислородного голодання:
 1. Гипоксический (связан с низким
насыщением крови кислородом)
 2. Циркуляторный (расстройства в
транспортировке кислорода в ткани,
при достаточной насыщенности крови
последним)
 3. Гемический (понижен уровень
гемоглобина в крови)
 4. Тканевой (снижена способность
тканей усваивать кислород)




По сложности течения гипоксии различают:
Функциональную –самая легкая форма
кислородной недостаточности, которая
сопровождается только гемодинамическими
изменениями (тахикардией, повышением АД)
Метаболическую – средней тяжести гипоксию
(обратимые изменения). Нарушения метаболизма
возникают вследствие уменьшения снабжения
тканей кислородом.
Деструктивную –тяжелую форму кислородного
голодания, которая характеризуется
необратимыми изменениями




Причины внутриутробной
гипоксии плода
Материнские
Плодовые
Плацентарные







Экстрагенитальная патология
Инфекционные заболевания
Гестозы
Иммунологическая
несовместимость
Интоксикации
Перенашивание
Кровотечения и другое
К ПЛОДОВЫМ ОТНОСЯТСЯ
 Вн/утробное
инфицирование
 энцефалопатии
 дефекты развития мозга
 тяжелые формы
гемолитической болезни
Наиболее доступным и точным показателем
функционального состояния плода является
его сердечная деятельность.
С помощью этого метода можно определить
следующие параметры:
 Частоту сердечных сокращений
 Ритмичность сердечных тонов
 Особенности их звучания, сердечные шумы
Классификация сердечной деятельности
плода
 Базальная (основная) ЧСС плода
 Нормокардия
 Тахикардия
Тахикардия:
умеренная– ЧСС от 161-180 уд/мин
 выраженная – более 180 уд/мин
Брадикардия:
 умеренная– ЧСС от 119-100 уд/мин
 выраженная– менее 100 уд/мин
Для точности оценки состояния плода во время
беременности используется шкала FISHERA. По
этой шкале рассчитывают следующие параметры
сердечной деятельности плода:
 Базальная частота
 Вариабельность ЧСС уд/мин
 Наявность акцелераций за 30 мин
 Наявность децелераций за 30 мин
 их длительность и характер
Все эти параметры сердечной деятельности плода
оцениваются от 0 до 2-х баллов. Общая сумма
баллов 7-10 свидетельствует об
удовлетворительном состоянии плода.
УЗД
Биофизического профиля плода определяют с
помоьюУЗД. Сюда входит 5 параметров, результаты
НСТ при кардиотокографии и четыре параметра,
определяющиеся при эхографии (дихательные
движения плода, двигательная активность,
мышечный тонус плода, объем околоплодных вод).
оценка:
 8-10 баллов- удовлетворительное состояние
 4-6 при доношенном плоде –срочное
родорозрешение
 0-2 – неудовлетворительное состояние плода
1.
2.
3.
4.
Ареактивный нестрессовый тест плода (НСТ) при
записывании КТГ.
Синдром задержки развития плода.
Хроническая фето-плацентарна недостаточность.
Высокая степень риска у беременной при наличии
экстрагенитальной патологии.
Позволяет определить
местонахождение плаценты, ее
размеры ,
преждевременное
отслоение, наличие кист и другой
патологии.
Изучение маточноплацентарного
кровообращения проводят с
помощью радиоизотопной
сцинтиографии.
Среди гормональных
исследований основное
значение в оценке состояния
фетоплацентарной системы
имеет определение уровня
эстрогенов, плацентарного
лактогена, в меньшей мере –
прогестерона, прегнандиола.
Используются для исследования секреции и
экскреции гормонов ФП- комплекса /5 типов
мазков:
1- поздний срок беременности
2- незадолго до родов
3 –срок родов
4 –безусловный срок родов
5 - регрессивный
Оценка микрогемоциркуляции маточно-плацентарного
комплекса - метод контакной микроскопии наружной части
шейки матки.
Диагностика кислородного голодания плода -визуальное и
биохимическое исследование околоплодных вод.
Признаки гипоксии: присутствие мекония и окраска меконием
амниальных вод.
Объективные методы диагностики гипоксии плода:
определение в его крови кислорода и углекислоты
параметров кислотно-щелочного состояния.
инвазивные методы диагностики гипоксии:
 Кордоцентез-пункция сосудов пуповины под контролем УЗД
 Фетоскопия – перкутанная трансабдоминальная эндоскопия
 Плацентоцентез
Коррекция нарушений при кислородном
голодании помогает:
 Улучшению маточно-плацентарной
гемоперфузии
 Нормализации метаболических процессов
 Улучшению газообмена между организмом
матери и плода
Способы улучшения функции плаценты:
 Розширение сосудов маточно-плацентарного
комплекса
 Розслабление мускулатуры матки
 Улучшению метаболизма миометрия и
плаценты
Асфиксия – это синдром, характеризирующийся
отсутствием или же отдельными нерегулярными
неэффективными дыхательными движениями при
наявности сердечной деятельности у
новорожденного
Классификация причин, вызывающих асфиксию:
1.Центральные, сопровождающиеся первичным
угнетением дыхательных центров
2.Периферические , обусловленные нарушением
снабжения мозга кислородом
Центральные причины асфиксии:
Вн/утробная гипоксия плода
 Незрелость ЦНС плода
 Травмы ЦНС плода
 Фармакологическая депрессия







Периферические причины
асфиксии:
Непроходимость воздухоносных путей вследствие
аспирации амниальных вод, мекония, крови,
частичек плодных оболочек
Анатомическая и функциональная незрелость
легких
Дисфункция сердечно-сосудистой системы
Тяжелая анемия
Врожденные аномалии плода



оценка спонтанного дыхания и ЧСС на
протяжении 30
секунд после рождения;
Определение
массы
новорожденного
и
гестационного возраста;
Исключение родовой травмы, что требует
немедленного адекватного лечения.

Это понятие, введенное для описания процедур,
которые позволяют уменьшить вероятность
гипотермии и обеспечить хорошее самочувсткие
ребенка. Неисполнение этого может увеличить
загрозу охлаждения новорожденного.
Звеньями такой “тепловой цепочки” есть:
 Хорошо наученный персонал;
 подготовка чистой и теплой поверхности,
теплих тканей для обсушивания и
укутывания ребенка;
 Немедленное
обсушивание
новорожденного;
 передача
новорожденного матери в
тепловом режиме;
 обеспечение теплового режима на всех
этапах.



Раннее пережимание пуповины приводит к
снижению
уровня
гемоглобина
в
крови
новорожденного, а через 1-2 месяца- к анемии.
Позднее пережатие пуповины может привести к
гиперволемии, повышению вязкости крови, что
приводит к респираторным осложнениям и
обьемным перегрузкам сердца.
После рождения ребанка кладут на грудь матери, а
пуповину перижимают, когда в ней исчезает
пульсация, то есть приблизительно через 1 мин.
после рождения.
Три степени асфиксии:
легкая, середняя, тяжелая.
оценка новорожденного на 1-й мин. в 6-7 баллов – легкая степень
оценка новонародженого на 1та 5-й мин. в 5-4 балла – средняя
степень
оценка новонародженого в 3 балла и меньше – тяжелая степень
Три этапа лечения асфиксии новорожденных
1-й реанимация
2-й посиндромная интенсивная терапия
3-й реабилитация
АВС-шаги реанимации
А- обеспечение проходимости дыхательных путей
В- стимулировать или востановить дыхание
С- подержать циркуляцию
А-шаг реанимации
1.
Обеспечить правильное положение новорожденного
2.
Отсосать содержимое рта, носа, и в некоторых случаях трахеи
3.
При необходимости, ввести эндотрахиальную трубку
В-шаг реанимации
1.
Провести тактильное раздражение для стимуляции
самостоятельного дыхания
2.
При необходимости застосовывать ИВЛ под положительным
давлением, используя:
мешок и маску
мешок и эндотрахеальную трубку
С-шаг реанимации
1.
Стимулировать и поддерживать кровообращение
2.
Непрямой массаж сердца
3.
Введение медикаментов
1.
2.
3.
4.
5.
Новорожденного помещают под источник лучевого
тепла
Быстрыми промокательными движениями через пеленку
высушивают кожу
Для обеспечения максимальной проходимости
дыхательных путей положить новорожденного на спину
со слегка запрокинутой головой назад и валиком под
плечами
Отсосать сначала содержимое изо рта, а потом из
носовых ходов
Если самостоятельное дыхание не появилось, то
произвести тактильную стимуляцию (раздражение
подошв, легкие удары по пятке, раздражение кожи
позвоночника ). Один з этих приемов повторяется не
более 2-х раз
1.
2.
3.
4.
5.
6.
После рождения головы акушер отсасывает содержимое
верхних дыхательных путей
Новорожденного росполагают под источником лучевого
тепла
Не тратя времени на обсушивание, придают дренажное
положение новорожденному
Проводят интубацию трахеи
Повторно отсасывают из верхних дыхательных путей
Непосредственно через интубационную трубку
отсасывают содержимое трахеобронхиального дерева
оценка дыхания
Устанавливается наличие или отсутствие спонтанного дыхания:
 Если есть спонтанное дыхание, то приступают к оценки
ЧСС
 Если спонтанное
дыхание отсутствует,
то приступают к ИВЛ
90-100% кислородом
через мешок и маску
ЧСС более 100 ударов в 1 мин:
1.
При наличии спонтанного дыхання приостановляют ИВЛ и
оценивают цвет кожи
2.
При отсутствии спонтанного дыхания продолжают ИВЛ до
его появления
3.
При ЧСС менее 100 уд/мин ИВЛ проводится независимо от
наличия спонтанного дыхання
ЧСС от 60-100 ударов в 1 мин и частота растет:
Продолжают ИВЛ
ЧСС от 60-100 ударов в 1 мин и частота не растет:
Продолжают ИВЛ и при частоте менее 60 – закрытый массаж
сердца
Показания к интубации трахеи:




Долгосрочная ИВЛ
Мекониальная аспирация
Диафрагмальная грыжа
Неэффективная вентиляция через мешок и маску
Медикаменты, которые применяют при
исполнении С-шага




Адреналин
Средства для нормализации ОЦК
Натрия гидрокарбонат
Антагонисты наркотических средств
Показония к применению адреналина
ЧСС менее 60 уд/мин после 30 сек ИВЛ 100% кислородом при
закрытом массаже сердца

Отсутствие ЧСС
Концентрация раствора 1:10000

Препараты, которые нормализуют
ОЦК
Раствор Рингера лактата
Плазмозаменители или плазма
0,9% р. натрия хлорида
Показания к применению этих препаратов:


отсутствие реакции ребенка на реанимационные меропрития;
признаки кровопотери (бледность, пульс слабого наполнения,
тахикардия или брадикардия, отсутствие признаков улучшения
кровообращения, несмотря на все реанимационные усилия).
Для проведення инфузионной терапии используют катетеризацию вен
пуповины.
В/в струйножидкости можно вводить из расчета 5-10 мл/кг массы тела.
Скорость введения не должна превышать 2кап/мин.
Во время инфузий обязательный постоянный клинический мониторный и
лабораторный контроль.
Корегирующая и поддерживающая инфузионная
терапия.
Корегирующая – направлена на ликвидацию острых нарушений метаболизма
(гиповолемии, дегидратации, метаболического ацидоза, гипокалиемии,
гипокальциемии, гипомагниемии, гипогликемии.
Поддерживаюшая – обеспечивает основные потребности новорожденного в
воде, електролитах.