Артериальная гипертония: проблема, пути решения

Артериальная
гипертония: проблема,
пути решения
Геннадий Трофимович
Банщиков,
главный внештатный терапевт
департамента здравоохранения
Вологодской области,
доктор медицинских наук
Россия: популяция высокого риска
Артериальная гипертензия ≈ 40% населения
20% больных
+
коронарный
атеросклероз
16% больных
+
церебральный
атеросклероз
25% больных
+
сахарный
диабет
35% больных
76%
больных АГ:
высока вероятность умереть
в течение 10 лет
имеющих 2
и более с-с
заболевания
Артериальная гипертония
повышает риск:
•
•
•
•
инсульта – в 7 раз
сердечной недостаточности – в 6 раз
ИБС – в 4 раза
заболевания периферических
сосудов – в 2 раза
Сердечно-сосудистая патология
В структуре заболеваемости 7-8 место
В структуре болезненности
2 место
В структуре временной
нетрудоспособности
3-4 место
В структуре первичной
инвалидности
1 место
В структуре смертности
1 место
Сердечно-сосудистый континиум
Поведенческие факторы риска
Наследственность
Агрессивность
Курение
Конфликтность
Гиподинамия
Депрессия
(гневливость)
Пересаливание
Алкоголь
пищи
> 30гр. этанола в сутки
> 5 гр. в сутки
Гиперактивность симпатической нервной системы
Повышение катехоламинов плазмы крови
Гиперхолестеринемия
ИнсулиноСнижение
резистентность
ЛПВП
Тахикардия
Периферический
артериальный
спазм
Клинические проявления
Ожирение
Сахарный диабет
Артериальная гипертония
Ассоциированные клинические состояния
Диабетические
(атеросклеротические)
ангиопатии
ИБС
ЦВБ
ХСН
ХПН
Инвалидность, смерть
Тромбозы
•
•
•
•
У 89,5% больных артериальной гипертонией
без неврологических симптомов выявляются
структурные изменения головного мозга:
нарушения ликвородинамики 67%
перивентрикулярный отек 57,3%
повреждения белого вещества 65,8%
лакунарные инфаркты головного мозга 19,1%
Чем более выражен уровень САД в
ночные часы – тем большее влияние
на головной мозг.
Р.С.Карпов, 2006 год
Структура смертности от сердечнососудистых заболеваний в России
Мужчины
ИБС
35-64 года
Женщины
ЦВЗ
18,8%
Другие
22,5%
40,4%
24,6%
56,6%
37,1%
Демографический ежегодник России 2001 г.
Динамика заболеваемости взрослого населения
Вологодской области (на 100 тыс. населения)
1200
1000
800
600
400
200
0
1996г
1999г 2000г
2001г
2002г
2003г 2004г
2005г
2006г
2007г 2008г
175,2
болезни, характеризующиеся
повышенным кровяным давлением
274,5
313,9
366,6
369,1
445,8
488,9
553,1
907,3
833,9
963,7
ишемическая болезнь сердца
98,1
357,5
364,2
360,2
379,2
371,7
406,1
386
447,8
492,9
479,1
острым инфарктом миокарда
80,8
113,7
114,5
118,1
118,5
114,6
130,6
161,3
157,8
174,5
162,2
цереброваскулярные
368,7
449,6
456,1
447,9
457,9
486,8
595,8
521,1
556,2
628,9
758,9
Динамика болезненности взрослого населения
Вологодской области (на 100 тыс. нас.)
12000
10000
8000
6000
4000
2000
0
1996г
1999г 2000г
2001г 2002г
2003г 2004г
2005г 2006г
2007г 2008г
острым инфарктом миокарда
154,9
156,9
153,1
167,9
161,3
174,5
ишемическая болезнь сердца
958,1
3016,5 3215,2 3470,9 3494,5 3431,7 3724,9 3779,2 3847,4 3730,9 3816,1
цереброваскулярные болезни
1447,8 3968,1 4228,9 4008,3 4045,5 4015,1 4202,2 4215,5 4319,6 4261,6 4400,8
146,9
156,4
183,3
157,8
162,2
2142,3 3489,1 3733,3 4225,3 4969,4 5948,7 7145,3 8262,9 9523,8 9888,4 10222
болезни, характеризующиеся
повышенным кровяным давлением
Распространенность артериальной
гипертонии выборочное исследование
статистическая
выборка 1123
человека,
в том числе
мужчин 446,
женщин 677
г. Вологда декабрь-январь 2001-2002г.
женщины
мужчины
90
85,123
80
73,344
70
65,957 66,101
67,39
60
50,684
50
40
32,258
33,333
30,534
30
20
10
0
5,555
12,5
8,695
2,04
0
18-20
21-30
31-40
41-50
Возраст
51-60
61-70
>70
Распространенность мозгового инсульта в
г.Вологда на 1000 жителей в 2001 г., 2002 г. и 2004г.
25
мужчины
женщины
оба пола
20
15
10
5
0
2001
2002
2004
2001
2002
2004
2001
2002
2004
18-19
0,2
0
0,46
0
0,19
0,13
0,1
0,09
0,28
20-29
0,8
0
0
0
0
0
0,4
0
0
30-39
0,3
0,37
0,38
0,3
0,05
0,19
0,3
0,22
0,28
40-49
1,2
1,22
2,05
0,4
0,56
1,44
1
0,87
1,7
50-59
6,2
4,92
7,4
2,9
2,76
2,64
4,4
3,75
4,74
60-69
13,2
10,61
13,9
5,8
7,55
8,02
8,6
8,73
10,25
70 и старше
14,4
14,14
21,13
12,3
11,12
14,75
12,9
11,93
16,44
18 и старше
3,3
2,94
4,05
2,9
2,87
3,3
3,1
2,9
3,63
Информированность, лечение и
эффективность лечения АГ
мужчины
женщины
58,9
информированность
37,1
45,7
лечение
26,1
эффективность
лечения
17,5
5,7
0
Российская национальная
выборка N=13305
10
20
30
40
50
60
С.А. Шальнова и соавт., 2001
70
Частота жалоб в зависимости от
диагноза у больных
АГ и АГ + ИБС
%
100
80
86,2
81
66,5 63,9
64,1
60
82,5
82,2
54,8
48,7
40,9
39,8
31
40
20
0
7,5 7,5
головокружение
носовое
кровотечение
18,1
11,3
головная боль
тахикардия
аритмия
АГ
АГ и ИБС
боль в груди
одышка
отеки
Распространенность факторов
риска у больных АГ и АГ + ИБС
%
60
53,9
57,5
51,9
51,8
51
50
38,7
40
32,2 31,3
30
17,5
20
10,8
13
12,5
10
0
2,1
семейный анамнез
ГЛП
Стресс
Диабет
АГ
АГ и ИБС
Курение
Алкоголь
1,7
Злоупотребление
алкоголем
Причины нерегулярного
приёма препаратов
Пол
Высокая
стоимость
Побочные
эффекты
Хорошее
самочувствие
Лекарства
не
помогают
Не знаю,
что надо
лечиться
регулярно
Другое
АГ
Мужчины
6,2±1,1
6,3±1,1
30,1±2,0
2,1±0,6
13,4±1,9
2,9±0,7
Женщины
6,9±0,6
6,7±0,6
21,9±1,0
3,3±0,5
8,6±3,3
1,1±0,3
АГ + ИБС
Мужчины
7,6±0,5
2,9±0,3
13,0±0,8
1,8±0,3
3,9±0,4
1,0±0,2
Женщины
8,7±0,5
4,7±0,5
12,3±0,7
3,0±0,4
5,1±0,4
1,1±0,2
Определения и классификация уровней АД
Категория
АДс (мм рт.ст.)
АДд (мм рт.ст.)
Оптимальное
<120
<80
Нормальное
<120
<85
Высокое нормальное
130-139
85-89
Гипертензия 1-й
степени («мягкая»)
Подгруппа:
пограничная
140-159
90-99
140-149
90-94
Гипертензия 2-й
степени
(«умеренная»)
160-179
100-109
Гипертензия 3-й
степени («тяжелая»)
>180
>110
Изолированная
систолическая
гипертензия
Подгруппа:
пограничная
>140
<90
140-149
<90
Распределение уровней для количественной оценки
прогноза
Артериальное давление (мм рт.ст.)
Другие факторы риска
плюс данные
анамнеза
Степень 1
(мягкая
гипертензия)
140-159/90-99
Степень 2
(умеренная
гипертензия)
160-179/100-109
Степень 3
(тяжелая гипертензия)
>180/ >110
I. Без других факторов
риска
НИЗКИЙ РИСК
СРЕДНИЙ РИСК
ВЫСОКИЙ РИСК
II. 1-2 фактора риска
СРЕДНИЙ РИСК
СРЕДНИЙ РИСК
ОЧЕНЬ ВЫСОКИЙ
РИСК
III. 3 и более фактора
риска или поражение
органов мишеней
ВЫСОКИЙ РИСК
ВЫСОКИЙ РИСК
ОЧЕНЬ ВЫСОКИЙ
РИСК
IV. Сопутствующая
клиническая
патология, включая
клинически значимые
поражения сосудов
головного мозга и
патологии почек
ОЧЕНЬ
ВЫСОКИЙ РИСК
ОЧЕНЬ
ВЫСОКИЙ РИСК
ОЧЕНЬ ВЫСОКИЙ
РИСК
Уровни риска (обычно риск инсульта или инфаркта миокарда за 10 лет): низкий риск
– менее 15%; средний риск – около 15%; высокий риск – около 20-30%,
очень высокий риск – 30% или выше
Модель ВЫявления, УЧета и Контроля за больными Аг в
условиях территориальной поликлиники (модель ВЫУЧКА)
регистратура
Повторно обратившиеся в
поликлинику в течение
года
АД норма
Впервые обратившиеся в
поликлинику в течение
года
АД повышено
Кабинет доврачебного
приема
Врач первичного
медицинского звена
Другие
специалисты
I степень АГ
(подтверждение
через 2 месяца)
Врач - кардиолог
Врач - невролог
II степень АГ
(обследование у терапевта,
диспансеризация,
трудоустройство)
Диспансеризация,
трудоустройство,
МСЭК
III степень АГ
(направление
в стационар)
Кабинет (отделение)
медицинской
профилактики
Школа больных
артериальной
гипертонией
Индивидуальная
немедикаментозная
программа лечения
Немедикаментозные методы в лечении
артериальной гипертонии
•
Изменение образа жизни
•
Прекращение курения
•
Снижение массы тела
Следует рекомендовать всем больным с АГ. Хотя в настоящее время нет
прямых доказательств, что немедикаментозные воздействия, снижая АД,
уменьшают риск сердечно-сосудистых заболеваний. Доказано, что, снижая
АД, они уменьшают потребность в антигипертензивных препаратах и
повышают их эффективность.
Отказ от курения – это наиболее эффективный немедикаментозный способ снизить
риск сердечно-сосудистых заболеваний у больных артериальной гипертонии
Больным с ожирением необходимо снизить массу тела не менее чем на 5 кг.
•
Уменьшение употребления натрия с пищей
•
Уменьшение потребления мясной и жирной пищи
Больным с АГ следует рекомендовать употреблять не более 6 гр. поваренной соли в
сутки
Одновременно необходимо увеличить потребление рыбы, фруктов и овощей
•
Регулярные физические упражнения на открытом воздухе
30-45 минут физических упражнений на открытом воздухе 3-4 раза в неделю следует
рекомендовать всем больным с АГ, ведущим сидячий образ жизни. Предпочтительны
быстрая ходьба и плавание.
Алгоритм выбора препарата для комбинированной терапии
артериальной гипертензии
Артериальная гипертония I, II или III степени тяжести
Оценить степень сердечно-сосудистого риска
Низкий риск
Умеренный риск
Два препарата в виде рациональной
или фиксированной комбинации
Монотерапия
Увеличение дозы
Очень высокий риск
Начать лекарственную терапию
Начать мероприятия
по изменению образа жизни,
коррекции факторов риска
и заболеваний
Переход к другому
Высокий риск
Увеличение дозы
Три препарата в
малых дозах
Увеличение дозы
Комбинированная терапия
Три и более препарата в
эффективных дозах
Профилактика и лечение артериальной
гипертонии в Вологодской области
(организационная структура)
ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ОБЛАСТИ
Информационновычислительный центр
(банк данных по
распространенности
артериальной гипертонии и
ее осложнений в области,
динамика и эффективность
мероприятий, корректировка
Программы)
Руководство целевой
программы
Подготовка приказов,
указаний.
Проведение конгрессов,
совещаний.
Межотраслевое
сотрудничество с
образованием, культурой,
спортом, СМИ, социальной
защитой
Областной Центр медицинской профилактики
информационно-пропагандистская работа
с населением и лечебно-профилактическими
учреждениями, организация школ здоровья,
семинаров для медицинских работников
Лекарственное
обеспечение
(отдел
фармации,
областная
формулярная
комиссия)
Кадровое и
материальнотехническое
обеспечение
(в соответствии
с Программой)
Управление (отдел) здравоохранения
города (района)
Компьютерный
центр
(банк данных
больных
артериальной
гипертонией
и ее
осложнениями)
Городской
(районный)
центр
(кабинет)
медицинской
профилактики
Поликлиника
(выявление
больных
артериальной
гипертонией
и ее
осложнениями,
диспансеризация)
Стационар
(лечение
осложненных
форм
артериальной
гипертонии:
инфаркт
миокарда,
мозговой
инсульт,
гипертонический
криз,
сердечная
недостаточность)
Реабилитационный
центр
(кабинет)
Территориальная поликлиника
(амбулатория)
Компьютерный
кабинет
(банк данных
больных
артериальной
гипертонией)
Кардиолог,
невролог
(диспансеризация и
реабилитация
осложненных форм
артериальной
гипертонии: мозговой
инсульт, острый
инфаркт миокарда,
сердечная
недостаточность)
Регистратура
(сортировка
больных по
уровню АД,
обратившихся
в пол-ку
в отчетном году)
Кабинет
доврачебного
приема
(измерение АД у
всех впервые
обратившихся
в пол-ку
в отчетном году)
Участковый терапевт (педиатр,
семейный врач)
- выявление лиц с АГ из числа
обратившихся на прием;
-диспансерное наблюдение больных АГ
II степени (II стадии);
-участие в профилактических осмотрах
работающих на предприятиях;
- обеспечение пациентов памятками,
рекомендациями;
-заполнение карт регистра больных АГ
и передача их в компьютерный центр
Кабинет
медицинской
профилактики
1. Учет больных с АГ
I степени, I стадии
2. Работа школ
больных АГ
3. Работа школ
здоровья с людьми,
имеющими факторы
риска
4. Информационнопропагандистская
работа в школах,
на предприятиях
5. Опросы населения
по ЗОЖ
6. Заполнение
карты регистра
артериальной
гипертонии
10 основных групп заболеваний, выраженных в
процентном соотношении (%) для обоих полов в РФ:
Мужчины
№
Факторы риска
Женщины
Всего в %
Факторы риска
Всего в %
1
Сердечно-сосудистые заболевания
26,1
Сердечно-сосудистые заболевания
31,2
2
Несчастные случаи
(бытовой травматизм)
20,6
Нейропсихологическое состояние
16,5
3
Нейропсихологическое состояние
11,6
Несчастные случаи
(бытовой травматизм)
9,3
4
Несчастные случаи
(производственный травматизм)
11,5
Злокачественные новообразования
9,3
5
Злокачественные новообразования
6,9
Заболевания органов пищеварения
5,1
6
Инфекционные заболевания
6,5
Заболевания моче - половой системы
4,9
7
Заболевания органов пищеварения
4.3
Болезни, связанные с опорнодвигательным аппаратом
4,9
8
Заболевания органов чувств
2.4
Несчастные случаи
(производственный травматизм)
3,7
9
Респираторные заболевания
2,4
Инфекционные заболевания
3,2
10
Болезни, связанные с опорнодвигательным аппаратом
1,8
Респираторные заболевания
2,3
10 основных факторов риска, являющихся причиной
заболеваний, выраженных в процентном соотношении
(%) для обоих полов в РФ:
№
Мужчины
Факторы риска
Женщины
Всего в%
Факторы риска
Всего в%
1
Алкоголь
22.8
Высокое кровяное давление
19.6
2
Табакокурение
20.5
Высокий уровень холестерина
12.7
3
Высокое кровяное давление
14.1
Высокий уровень BMI
10.7
4
Высокий уровень холестерина
12.0
Низкий уровень потребления
фруктов и овощей
7.0
5
Высокий уровень BMI
7.1
Алкоголь
6.8
6
Низкий уровень потребления
фруктов и овощей
7.0
Малоподвижный образ жизни
5.2
7
Малоподвижный образ жизни
4.3
Табакокурение
2.5
8
Употребление наркотиков
(запрещенных препаратов)
2.7
Незащищенный секс
1.8
9
Факторы риска на производстве
вероятность несчастного случая
1.3
Употребление наркотиков
(запрещенных препаратов)
1.3
1
0
Стрессы, связанные с
руководящими должностями
1.2
Стрессы, связанные с
руководящими должностями
0.9
Благодарю за внимание!