ОБЕСПЕЧЕНИЕ И ЗАЩИТА ПРАВ ГРАЖДАН В СФЕРЕ ОМС В КЛИМОВСКОМ РАЙОНЕ

ОБЕСПЕЧЕНИЕ И ЗАЩИТА ПРАВ
ГРАЖДАН В СФЕРЕ ОМС
В КЛИМОВСКОМ РАЙОНЕ
21 АПРЕЛЯ 2016
Федеральный Закон Российской Федерации от
29 ноября 2010 года №326-ФЗ «Об обязательном
медицинском страховании в Российской Федерации»
Обязательное медицинское страхование создано с целью обеспечения
конституционных прав граждан на получение бесплатной медицинской
помощи, закрепленных в статье 41 Конституции Российской Федерации.
Медицинское страхование является формой социальной защиты
интересов населения в охране здоровья.
Обязательное медицинское страхование является составной частью
государственного социального страхования и обеспечивает всем
гражданам Российской Федерации равные возможности в получении
медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств
обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях,
соответствующих программам обязательного медицинского страхования.
ПРОГРАММА ГОСУДАРСТВЕННЫХ ГАРАНТИЙ БЕСПЛАТНОГО
ОКАЗАНИЯ ГРАЖДАНАМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
ПОСТАНОВЛЕНИЕ ПРАВИТЕЛЬСТВА РФ от 19.12.2015 г. N1382 «О ПРОГРАММЕ
ГОСУДАРСТВЕННЫХ ГАРАНТИЙ БЕСПЛАТНОГО ОКАЗАНИЯ ГРАЖДАНАМ МЕДИЦИНСКОЙ
ПОМОЩИ НА 2016 год»
Постановление Правительства РФ
Базовая программа
обязательного
медицинского страхования
(действует на всей территории РФ)
Постановление Правительства
субъекта РФ
Территориальная программа
обязательного
медицинского страхования
(действует в субъекте РФ)
Территориальная программа
государственных гарантий бесплатного оказания гражданам
медицинской помощи на 2016 год
(постановление Правительства Брянской области
от 9 февраля 2016 г. № 81-п)
• перечень видов, форм и условий медицинской помощи
•перечень заболеваний и состояний
•категории граждан
•перечень медицинских организаций
•территориальные нормативы объема медицинской помощи и
финансовых затрат
•порядок, условия предоставления медицинской помощи
• критерии доступности и качества медицинской помощи
Сфера обязательного медицинского
страхования в РФ
86 территориальных фондов
обязательного
медицинского страхования
8501 медицинских
организаций
54 страховых медицинских
организаций
Более 140 млн.
застрахованных лиц
Сфера ОМС Брянской области
ТФОМС Брянской области
ООО
«АльфаСтрахованиеОМС» Брянский
филиал «Сибирь»
ООО «СК
«Ингосстрах-М»
Брянский филиал
ООО «РОСНО МС» Брянский
филиал
75 медицинских
организаций
Более 1 200 млн.
застрахованных лиц
АО «СК «СОГАЗ Мед» Брянский
филиал
Полис ОМС
Полис ОМС - документ, удостоверяющий право застрахованного лица на бесплатное оказание
медицинской помощи на всей территории Российской Федерации в объеме, предусмотренной
базовой программой обязательного медицинского страхования.
На полисе указан телефон специалистов страховой медицинской организации, которые обязаны
консультировать Вас в случае возникновения проблем и защищать Ваши права.
Выдача полисов нового образца начата с мая 2011 года.
Выданные ранее полисы обязательного медицинского страхования действительны на всей
территории Российской Федерации до замены их на полисы ОМС единого образца.
Форма полиса ОМС
Полис ОМС старого образца,
выданный до 01.05.2011 г.
Полис ОМС единого образца
На бумажном
носителе
Электронная
пластиковая
карта
Проверить полис ОМС
ОСНОВНЫЕ ПРАВА ЗАСТРАХОВАННЫХ ГРАЖДАН
Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в
РФ» от 29.11.2010 № 326-ФЗ
 выбор страховой медицинской организации;
 замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин,
один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября, либо чаще в случае изменения места
жительства или прекращения деятельности страховой медицинской организации путем подачи
заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию;
 выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации
территориальной программы ОМС;
 выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя
руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством РФ;
 получение достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления
медицинской помощи от территориального фонда, страховой медицинской организации и
медицинских организаций;
 возмещение ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим
исполнением медицинской организацией обязанностей по оказанию необходимой медицинской
помощи и возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с
неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации
предоставления медицинской помощи;
 защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования.
ОБЯЗАННОСТИ ЗАСТРАХОВАННЫХ ГРАЖДАН
Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в
РФ» от 29.11.2010 № 326-ФЗ
•предъявить полис обязательного медицинского страхования при обращении за
медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской
помощи;
•подать в СМО лично или через своего представителя заявление о выборе СМО в
соответствии с правилами ОМС;
•уведомить СМО об изменении фамилии, имени, отчества, места жительства в
течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли;
•осуществить выбор СМО по новому месту жительства в течение одного месяца в
случае изменения места жительства и отсутствия СМО, в которой ранее был
застрахован гражданин.
Обязанности страховой медицинской организации
(Статья 19 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в
Российской Федерации» от 29.11.2010 года № 326-ФЗ):
• осуществлять
рассмотрение обращений и жалоб граждан, осуществлять
деятельность по защите прав и законных интересов застрахованных лиц в порядке,
установленном законодательством Российской Федерации;
• осуществлять оформление, переоформление, выдачу полисов обязательного
медицинского страхования застрахованным лицам;
• информировать застрахованных лиц о видах, качестве и об условиях предоставления
им медицинской помощи медицинскими организациями, о выявленных нарушениях
при оказании им медицинской помощи, об их праве на выбор медицинской
организации, о необходимости обращения за получением полиса обязательного
медицинского страхования, а также об обязанностях застрахованных;
• осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления
медицинской помощи в медицинских организациях.
Информация об организации
прикрепления
застрахованного населения в
Климовском районе
Информация о застрахованных гражданах
Климовского района
Статистическая
численность на
01.01.2016г.
Численность
застрахованных
лиц на
01.04.2016г
27 148
29 595
Наименование СМО,
имеющие в районе
представительство
Количество ЗЛ,
Количество ЗЛ,
имеющих полис не поменявшие в
ОМС старого
установленный
образца (% от
срок документ
общего числа ЗЛ)
УДЛ
ООО «Альфастрахование –
ОМС»
ОАО «РОСНО-МС»
575 (2%)
344
Информация об организации прикрепления
ЗЛ к МО и врачам
Численность ЗЛ,
прикрепленных к
ЦРБ
28 640
Количество
врачей-участковых
Численность
обслуживаемого врачами
населения
Среднее число
прикрепленного
населения на 1
врача/рекомендуемая
численность
терапевты – 6
23210
-
1700/1300
(для сельской
местности)
педиатры – 5
5430
1086
800
Информация о половозрастной структуре ЗЛ и
охвате их МП в 2015г.
Наименование
района
Численность ЗЛ
младше
трудоспособного
возраста
всего
Климовский
район
5 430
Численность ЗЛ
трудоспособного
возраста
охвачен
охваченных
ных МП всего
МП
5 126
304
(не охваченных
МП)
15376
10 882
4 494
(не охваченных
МП)
Численность ЗЛ
старше
трудоспособного
возраста
всего
охвачен
ных МП
7 834
6 283
1 551
(не охваченных
МП)
Общая
Численност
численность
ь
застрахованн застрахован
ых лиц
ных лиц,
охваченных
МП
28 640
22 291
6 349
(не охваченных МП)
В соответствии с приказом Минздрава России от
23.06.2015г № 361н «О внесение изменений в приказ
Минздравсоцразвития РФ от 15.05.2012г. № 543н «Об
утверждении положения об организации оказания
первичной медико-санитарной помощи взрослому
населению»
В малочисленных населенных пунктах с числом жителей менее 100 человек, в том
числе временных (сезонных), находящихся на значительном удалении от медицинских
организаций или их структурных подразделений (более 6 км), медицинские организации,
оказывающие первичную медико-санитарную помощь по территориально-участковому
принципу, на территории обслуживания которых расположены такие населенные
пункты, осуществляют организацию оказания первой помощи населению до прибытия
медицинских работников при несчастных случаях, травмах, отравлениях и других
состояниях и заболеваниях, угрожающих их жизни и здоровью, с привлечением одного
из домовых хозяйств (домовые хозяйства, оказывающие первую помощь, создаются из
расчета не менее 1 домового хозяйства на каждый населенный пункт).
Количество
ФАП
Количество
домовых
хозяйств
Количество
врачебных
амбулаторий
Количество
населенных
пунктов,
относящихся к
ФАП
30
6
3
72
Кол-во населенных
пунктов с числом
жителей менее 100 чел.
и отдаленностью свыше
6 км.
7
Диспансеризация
определенных групп взрослого населения
(ПРИКАЗ МЗ РФ от 3 февраля 2015 г. N 36ан
«ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ПРОВЕДЕНИЯ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ
ОПРЕДЕЛЕННЫХ ГРУПП ВЗРОСЛОГО НАСЕЛЕНИЯ»)
План
на 2015 год
Исполнено
на 01.01.16
% исполнения
на 01.01.2016
3807
3611
94,85
Профилактические осмотры детского населения
(данные на 01.01.2016)
Диспансеризация детейсирот, принятых под опеку
План
на 2015
Кол-во
людей
84
81
Периодический осмотр
детского населения
%
План
исполне на 2015 г.
ния
96,43
1430
Кол-во
людей
1179
Профилактический осмотр
детского населения
%
План
исполне на 2015 г.
ния
82,45
2700
Итого
Кол-во
людей
%
исполнения
Кол-во
людей
2287
84,70
3831
Информирование застрахованных лиц
о стоимости оказанной медицинской помощи
с 1 января 2015 года
Пункт 210 раздела ХV Правил обязательного
медицинского страхования, утвержденных приказом
Минздравсоцразвития РФ от 28.02.2011 №158н
Цель— формирование у застрахованного лица объективного представления о
затратах на оказанную ему медицинскую помощь в рамках программ
обязательного медицинского страхования
1) размещение информации в «Личном кабинете» застрахованного лица на
региональном портале napriem.info;
2) получение справки об оказанной медицинской помощи и её стоимости по
запросу в СМО;
ВАЖНО!
Справка носит уведомительный характер,
оплате за счет личных средств граждан не подлежит.
«Пост качества»
в медицинской организации
ООО "АльфаСтрахованиеОМС"Брянский ф-л "Сибирь"
пн., ср.
каб. № 17-стационар
Основные задачи:
Осуществление разъяснительной работы по вопросам, связанным с
обеспечением прав граждан на получение бесплатной медицинской
помощи.
Выявление фактов нарушений (фактов, способствующих нарушению) прав
граждан, предусмотренных Программой госгарантий и принятие мер по их
устранению и предупреждению.
Оказание помощи застрахованным лицам в случае возникновения
затруднений при получении медицинской помощи в данной МО.
Изучение удовлетворенности своевременностью, доступностью и
качеством получаемой медицинской помощью застрахованными лицами.
При необходимости выдача полиса ОМС.
«Пост качества»
в медицинской организации
Представитель «Поста качества» предоставит необходимые консультации и поможет решить
проблемы, возникающие при получении медицинской помощи в случаях:
 отказа в предоставлении медицинской помощи;
 отказа в предоставлении информации о результатах проведенных обследований, а также
в выдаче копии медицинской документации;
 нарушения условий и сроков ожидания консультаций врача-специалиста, диагностических
услуг (УЗИ, рентген, ФГС, МРТ, КТ и другие);
 взимания денежных средств за медицинскую помощь (консультации врачей, лабораторно
— диагностические услуги, содержание в стационаре, предложение медработников
стационара или дневного стационара купить лекарственные средства);
 нарушения этики и деонтологии медицинскими работниками, в том числе работниками
регистратуры;
 неудовлетворенности качеством медицинской помощи;
Даст подробную информацию:
 о порядке получения консультаций врачей-специалистов в областных медицинских
организациях;
 о порядке получения и обмена полиса ОМС;
 о порядке выбора медицинской организации и прикрепления.
«Поликлиника начинается с
регистратуры»
В целях реализации предложения Министерства здравоохранения РФ и
приказа ТФОМС Брянской области №415 от 30.06.15
07.07.2015 проведен опрос застрахованных граждан
по оценке качества работы регистратуры.
Да 61
(51,3%)
Нет 58
(48,7%)
В опросе участвовало 119 человек
Результаты анкетирования от 7 июля 2015 года
застрахованных лиц в ГБУЗ «Климовская ЦРБ» во исполнение
совместного приказа департамента здравоохранения и
ТФОМС Брянской области от 22.08.2013 №238/786 «О
проведении социологического опроса (анкетирования)
населения Брянской области»
Цель – изучение мнения застрахованных лиц о качестве
медицинской помощи, получаемой в медицинской
организации, для принятия мер административного
реагирования по устранению выявленных недостатков.
В опросе участвовало
149 респондентов
Критерии удовлетворенности медицинской помощью
организация работы структурных подразделений МО (регистратуры,
лаборатории, функциональной диагностики)
доступность врачей специалистов
длительность ожидания на прием к врачу, длительность ожидания
госпитализации
отношение медицинского персонала к пациенту
результаты оказания медицинской помощи
материально-бытовые условия
уровень оснащения лечебно-диагностическим оборудованием
лекарственное обеспечение в стационарных и стационарозамещающих
условиях
частота получения медицинских услуг на платной основе
В поликлинике:
•организация работы регистратуры 59%,
•доступность врачей специалистов 46%,
•оснащенностью диагностической аппаратурой и
лабораторной диагностикой 36%.
В стационаре:
•лекарственным обеспечением 55% (СЗП) и
17 % (СП)
Официальный сайт
тфомсбрк.рф
Отдел обязательного медицинского страхования
30-41-15
Отдел защиты прав застрахованных
30-45-55
БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ!