Методы Оценки Программ Иммунизации Младенцев против Гепатита В Сюзан Голдстейн, врач

Методы Оценки Программ
Иммунизации Младенцев против
Гепатита В
Сюзан Голдстейн, врач
Отдел Вирусных Гепатитов
Центр по Контролю и Профилактике Заболеваний
Оценка Эффективности Программ
Вакцинации Детей
 Для большинства детских болезней предотвратимых
путем вакцинирования, исходом инфекции становится
немедленное заболевание и летальность
Полио
Корь
Hib
острый слабый паралич
лихорадочная сыпь
менингит
 Как правило, эффективность программ вакцинации
оценивается надзором за острыми заболеваниями
Оценка Эффективности Программ
Вакцинации против Гепатита В
 Острая инфекция ВГВ редко симптоматична у
младенцев и детей
Возрастная группа
<1год
1-5 лет
>5 лет
% Симптоматических
<1%
5-15%
20-50%
 Заболеваемость и летальность в результате
хронической инфекции ВГВ (цирроза и
гепатоцеллюлярной карциномы) как правило не
проявляются до совершеннолетия
Методы Оценки Программ
Иммунизации против Гепатита В




Исследования охвата иммунизации
Серологические исследования
Надзор за острым гепатитом В
Надзор за смертностью в результате ВГВ
Оценка Программ Иммунизации
против Гепатита В
Исследования Охвата
Иммунизации
Исследования Охвата Иммунизации
 Показатели вакцины против гепатита В включены
в плановые исследования охвата иммунизации
 Необходимо:
– Обновлять формы исследования
– Обучать работников сбору данных
– Применять решения по показателям охвата
Показатели Охвата Программ
Вакцинации против Гепатита В
Показатель
Меры
% получающих Hep1
Начало серии
% получающих дозу при
рождении
Перинатальный контроль
% получающих Hep3
Завершение серии Hep B
Hep3 vs Hep1
Не завершившие серию
hep B
Hep3 vs DTP3
Сравнение завершенной сери
hep B с текущими сериями
вакцинаций
Недостатки Исследования Охвата
 Не измеряет напрямую эффект
вакцинации на уровень заболеваний и
смертности от ВГВ
 При большом количестве
вакцинированных эффективность вакцины
может быть низкой
– замороженные вакцины
 неправильно введенные вакцины
 Данные о количестве введенных вакцин не
всегда точные – может возникнуть
необходимость в специальном
исследовании
Оценка Программ Иммунизации
против Гепатита В
Серологическое Исследование
Серологическое Исследование
Цель: Сравнить превалентность инфекции
среди данного населения до и после
введения программы иммунизации
Представители
Населения
+
Загруженность
Лаборатории
Популяционные Критерии для
Серологического Исследования
 Распространенность в пределах страны
различается по:
 возрасту
 полу
 национальности
 географическому положению
 группе риска
 социально-экономическому
статусу
 Обобщение выводов о большинстве
населения возможно при исследовании
репрезентативной выборки популяции
Серологические Маркеры Инфекции ВГВ
 Маркеры инфекции
– Anti-HBc: хроническая инфекция или
выздоровевшие
– HBsAg: хроническая инфекция
 Нельзя использовать anti-HBs как
показатель инфекции после вакцинации
Инфекция ВГВ на Аляске
Аляска
 ВГВ высокоэндемичен на Аляске
 Распространенность HBsAg: 6-13%
Программа Вакцинации против Гепатита В
на Аляске
 Программа вакцинации введена в 1983 году
 Стратегия:
1. Программа перинатальной профилактики
2. Программа плановой иммунизации младенцев
3. Вакцинация всех восприимчивых лиц
 Основные данные собраны в 1983 – программа
тестирования на восприимчивость в масштабах
штата
 В 1993 году было проведено серологическое
обследование жителей для оценки эффективности
программы
Распространенность Инфекции ВГВ Среди Детей*
До и После Плановой Иммунизации Младенцев
Против Гепатита В: Аляска
Пропорция зараженных
9
8%
8
7
6
5
4
3
3%
2
1
0
1%
0
HBsAg
Anti-HBc
1973 (программа до вакцинации)
1993 (программа после вакцинации: HepB3 охват=93%)
* < 5 лет
Источник: McMahon. Am J Med 1983; Harpaz. JID 2000.
Оценка Программы Иммунизации
против Гепатита В
Надзор за Острым Гепатитом В
Надзор за Острым Гепатитом В
 Исторически, надзор за острым заболеванием
не использовался для измерения частоты
заболеваний у детей, поскольку большинство
случаев асимптоматичны
 Однако, среди детей встречаются случаи
заболевания острым гепатитом В
 Цели надзора:
– измерить частоту заболеваний
– определить настоящие факторы риска
инфекции
Целесообразность Проведения
Надзора за Острым Гепатитом В
 Достаточное количество случаев среди детей
 Механизм выявления больных детей
 Лабораторные возможности
– клиническая картина острых гепатитов всех
этиологий одинакова
– диагноз требует лабораторного
подтверждения
Надзор за Острым Гепатитом В у Детей
Младше 5 Лет: Румыния




Описание Системы I
Национальная система надзора
Острый вирусный гепатит у детей <5 лет
Введена в 1997 году
Госпитализация: в Восточной Европе и СНГ
большинство детей с желтухой
госпитализируются
Надзор за Острым Гепатитом В у
Детей Младше 5 Лет: Румыния
Описание Системы II
Сбор Данных
 Демографические факторы и факторы риска
 История вакцинации против гепатита В
Лабораторный Анализ
 IgM anti-HAV, IgM anti-HBc, HBsAg
 Проводится в местной и повторно в
национальной лабораториях
 Anti-HCV проводится на национальном уровне
Надзор за Острым Гепатитом В у Детей
Младше 5 Лет: Румыния
Описание Системы III
 Пассивная
 Отчет
Больница
Регион (еженедельно)
Регион
МЗО (еженедельно)
 Штат: 0.5 ставки в MЗО
Общее управление
Анализ данных
Надзор за Острым Гепатитом В у
Детей: Румыния
Форма
Надзора
Этиология Острых Вирусных Гепатитов у
Детей Младше 5 Лет
Румыния: 1997-1999 (n=1931)
Гепатит A (77%)
Неизвестно* (8%)
НиA/НиB (8%)
Гепатит B (4%)
Гепатит A + B (2%)
* Серологическое тестирование не проводилось
Источник: МЗО Румынии Программа Надзора за Вирусными Гепатитами
Острый Гепатит В у Детей Младше 5 Лет
Румыния: 1997-1999 (n=71)
Количество случаев
40
35
30
25
20
15
10
5
0
1997
1998
1999
Источник: МЗО Румынии Программа Надзора за Вирусными Гепатитами
Зарегистрированные Потенциальные Факторы
Риска Острого Гепатита В у Детей Младше 5 лет,
Румыния: 1997-1999 (n=71)
Факторы риска
Контакт - хроническая инфекция ВГВ
Контакт – острый гепатит B
Инъекции
Госпитализация
Хирургическое вмешательство
Переливание крови
Диализ
Стоматолог
Пропорция*
27%
15%
36%
29%
3%
1%
0
0
* Не взаимноисключающие
Источник: МЗО Румынии Программа Надзора за Вирусными Гепатитами
Охват Вакцины против Гепатита В и Число
Случаев Острого Гепатита B Среди
Детей <2 Лет: Молдова, 1994-2000
Охват Hepatitis B3
Случаи острого гепатита B
140
120
80
100
60
80
40
60
40
20
20
0
0
1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
Год
Источник: Национальная Программа Иммунизаций, МЗО Молдовы
Случаи гепатита B (#)
Охват гепатита В (%)
100
Рассуждения о Надзоре за Острыми
Заболеваниями
 Национальный или выборочный надзор
– Географические/региональные различия
– Проблема обобщенности данных
 Ограничиться надзором среди детей?
– Программы вакцинации других групп (напр.,
подростков, работников здравоохранения)
– Собирать информацию о факторах риска у старших
возрастных групп для профилактики и иммунизации
(напр., инъекции наркотиков, передаче половым
путем)
Оценка Программы Иммунизации
против Гепатита В
Смертность в Результате ВГВ
Смертность в Результате ВГВ
 Смерть в результате острых вирусных
гепатитов
 Смерть в результате хронического
заболевания печени
– цирроз
– гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК)
 Пропорция смертельного исхода
хронического заболевания печени в
результате ВГВ, ВГС, Дельта, алкоголизма,
других
Использование Данных о Смертности в
Результате ВГВ для Оценки Программы
Иммунизации Младенцев против Гепатита В
 Для оценки тяжести заболевания необходимо
определить количество смертей в результате
цирроза и ГЦК
 Для оценки программы – менее важно
исход редко случается среди детей
лучше подходит для перспективного
оценивания
 Исключения:
распространенность HBsAg и HBeAg очень
высокая
Дельта суперинфекция
Программа Иммунизации против
Гепатита В на Тайване
Год
1984
1986
1987
1988
1989
1990
Группа включенная в Программу
Дети рожденные от матерей-носителей
HBsAg
Все младенцы (плановая иммунизация
младенцев)
Дети дошкольного возраста
Ученики начальных классов
Ученики средних классов
Взрослые
Источник: Chang. NEJM 1997.
Определение Эффективности Программы
Плановой Иммунизации Младенцев против
Гепатита В на Тайване
 Цель: Определить заболеваемость ГЦК
среди детей от 6 до 14 лет до и после
плановой иммунизации младенцев против
гепатита В
 Источники данных
– Национальный реестр раковых больных
– Центр исследования регистрации детской
ГЦК
– Национальный реестр смертей
Смертность в Результате Гепатоцеллюлярной
Карциномы Среди Детей от 6 до 14 Лет:
Тайвань (1982-1994)
Иммунизация детей из группы высокого риска
Смертность от ГЦК на
100,000
Плановая иммунизация младенцев
1
0.8
0.6
0.4
0.2
0
1982
1984
1986
1988
Год
Источник: Chang. NEJM 1997.
1990
1992
1994
Сбор Данных о Смертности в Результате
ВГВ
Возможные источники данных
 Муниципальные записи об умерших
 Больничные записи об умерших
 Реестр раковых больных
Обсуждение
 Представительность источников данных
 Метод диагностики (клинический,
гистопатологический)
 Проводилось ли вскрытие?
 Лабораторное подтверждение наличия
HBsAg?
Зачем Нужно Проводить Оценку
Программы Иммунизации против Гепатита
В
 Доказать, что то что мы делаем - работает
Иммунизация
Снижение смертности
 Повышать доверие населения к иммунизациям
 Пропагандировать испытанные программы
иммунизаций