Желудочковые аритмии От сердцебиения до внезапной смерти Зависимость желудочковой эктопии от возраста Эффект возраста (% вероятности) в отношении количества ЖЭС за 24 часа у субъекта с нормальным сердцем. 60% > 0 PVCs > 50 PVCs > 100 PVCs 50% 40% 30% 20% 10% 0% 10-29 30-39 40-49 50-59 60-69 Data from Kostis JB. Circulation. 1981;63(6):1353. Возраст Запись ритма во время внезапной смерти 6:02 AM 6:05 AM 6:07 AM 6:11 AM Source: After Josephson, ME Синдром Внезапной Смерти Эпидемиология – 400,000 - 500,000/год в США – Только 2% - 15% достигают стационара – Половина из них погибиет до ЭДС Высокая частота повторения Аритмии как причина ВСС Перв. ФЖ 8% Torsades de Pointes 13% ЖТ 62% брадикардия 17% Adapted from Bayés de Luna A. Am Heart J. 1989;117:151-159. Выживаемость после ВСС во время ОИМ Острый трансмуральный ИМ (n = 39) 100 % выживания 80 Общая группа (N = 245) 60 Все другие ЭКГ (n = 200) 40 20 0 0 2 4 6 12 18 24 30 36 42 48 Время (месяцы) < 20 % оставшихся в живых после ВСС имеет острый ИМ Ассоциация ВС с острым ИМ имеет лучший прогноз Cobb LA. Circulation. 1975;51(III):223. Клинические субстраты, ассоциированные с ФЖ Ишемическая болезнь сердца Идиопатическая кардиомиопатия Гипертрофическая кардиомиопатия Синдром удлинённого интервала QT Дисплазия ПЖ Редко : синдром WPW Факторы Риска ВС у пациентов после ИМ ФВ ЛЖ < 40% Частая желудочковая эктопия Multicenter Post-Infarction Study 1984 Риск внезапной смерти повышался при увеличении числа ЖЭС более 10 в час ФВ = 30-40% ФВ и частота ЖЭС были независимыми факторами риска Bigger JT. Circulation. 1984;69:250-258. Выживаемость после ОИМ 1.0 A Выживаемость 0.8 B C 0.6 D 0.4 0.2 A B C D N 536 113 80 37 ФВ 30% 30% <30% <30% 0 ЖЭС <10/ч 10/ч < 10/ч 10/ч 1 2 Годы Bigger JT. Am J Cardiol. 1986;57:12B. 3 Риск ВСС в зависимости от сложности желудочковой эктопии 25 Общая вероятность смерти (адаптировано к возрасту), % 25 Внезапная коронарная смерть 20 15 10 5 0 0 1 2 3 4 5 Иная сердечная смерть 20 15 10 5 0 0 1 3 годы годы Ruberman W. Circulation. 1981;64(2):297-305. 2 Ранние ЖЭС (202) Другие комплексы ЖЭС (260) Только одиночные ЖЭС (433) Нет ЖЭС (844) 4 5 Риск ВСС : данные исследования GISSI-2 1.00 1.00 0.98 p log-rank 0.002 0.96 выживаемость выживаемость 0.98 0.94 0.92 0.90 0.88 0.96 0.94 0.92 p log-rank 0.0001 0.90 0.88 A B 0.86 0.86 0 30 60 90 120 150 180 0 Days Пациенты без дисфункции ЛЖ 60 90 120 Days Нет ЖЭС 1-10 ЖЭС > 10 ЖЭС Maggioni AP. Circulation. 1993;87:312-322. 30 Пациенты с дисфункцией ЛЖ 150 180 N 2102 1109 1101 1061 895 100 1131 N 2071 2038 1927 1562 % пациентов без внезапной смерти 80 A P = 0.0951 0 N 1739 2028 2013 1925 1611 Улучшение 100% выживаемости при 995 99% реваскуляризации по сравнению с медикаментозной терапией в исследовании CASS 617 1109 100 2094 N 1695 1654 1532 1237 776 99% 96% Хирургия 80 B Медикаменты P < .0001 0 N 1467 A = Одно-сосудистое поражение 3088 3050 2900 2469 1690 1173 931 571 3 4 5 100 3229 N 1367 1281 98% 92% B = Двух-сосудистое поражение C = Трёх-сосудистое поражение 80 C P < .0001 0 0 1 2 Годы Holmes DR. Circulation. 1986;73(6):1254-1263. Улучшение выживаемости при реваскуляризации по сравнению с медикаментозной терапией в исследовании CASS % пациентов без внезапной смерти N 242 152 148 136 116 83 100 168 N 80 98% 205 A 174 151 117 80 83% P < 0.0001 Хирургия 0 N 335 Медикаменты 339 322 296 100 388 N 80 236 151 91% 252 B = Трёх-сосудистое поражение 192 149 B P < 0.0001 110 58 4 5 0 0 1 A = Двух-сосудистое поражение 2 3 Годы Holmes DR. Circulation. 1986;73(6):1254-1263. 69% Улучшение выживаемости в современную Эру тромболитиков 50 Использование тромболитиков 40 40 P < 0.0001 Госпитальная смертность 30 P < 0.05 30 % 20 % P < 0.05 20 10 10 P < 0.001 0 NS 0 1987 1988-89 1989-90 Пациенты < 70 лет Montague TJ. Can J Cardiol. 1992;8(6):596-600. 1987 Пациенты 70 лет 1988-89 Обе группы 1989-90 Подгруппы высокого риска, нуждающиеся в дальнейшей диагностике Успешно реанимированные после внезапной смерти Состояние после ИМ, снижение ФВ и желудочковая эктопия Рецидивирующие синкопэ неясной этиологии Идиопатическая кардиомиопатия с синкопэ или ЖТ Гипертрофическая кардиомиопатия с синкопэ или ЖТ Дисплазия правого желудочка Синдром удлинённого QT Методы диагностики пациентов с риском желудочковых аритмий Анамнез и осмотр ЭКГ в 12 отведениях Холтеровское мониторирование Регистрация события Эхокардиограмма Зондирование сердца ЭКГ высокого разрешения Внутрисердечное ЭФИ Внутрисердечное Электрофизиологическое Исследование Инвазивное исследование, предназначенное для характеристики электрических свойств сердечного возбуждения и верификации : – Дисфункция синусового узла – Функция АВ-узла – Нарушения проводимости – блокада под пучком Гиса – Дополнительные пути проведения • WPW • Mahaim • Re-entry в АВ-узле • Re-entry в правой ножке пучка Гиса Внутрисердечное Электрофизиологическое Исследование Индукция ЖТ – Re-entry (ишемическая ЖТ) – Триггер (идиопатическая ЖТ) Оценка эффективности антиаритмической терапии путём последовательного тестирования ААП Может завершиться радиочастотной катетерной аблацией HRA HIS HIS HRA CS RVA CS RVA RAO LAO Внутрисердечные электрограммы во время НЖТ Медикаментозное лечение ЖТ/ФЖ Эмпирическое ХМ-обоснование ЭФИ-обоснование Комбинация Немедикаментозное лечение ЖТ/ФЖ Катетерная аблация ICD Трансплантация сердца Медикаментозное лечение ЖТ/ФЖ Классификация антиаритмических препаратов Vaughn-Williams Класс ГРУППА Представители I блокаторы Na-каналов IA: Дизопирамид Хинидин Прокаинамид IB: Лидокаин Мексилетин Токаинид IC: Флекаинид Пропафенон II ß-блокаторы ß-блокаторы III блокаторы К-каналов Aмиодарон* Соталол* IV блокаторы Сa-каналов *Существуют другие свойства препарата блокаторы Сa-каналов Новый подход к классификации ААП : The Sicilian Gambit Adapted from the Task Force of the Working Group on Arrhythmias, European Society of Cardiology. Circulation. 1991;84:1831-1851. Медикаментозное лечение ЖТ/ФЖ Преимущества : Неинвазивность Отсутствие риска хирургической смерти или осложнений операции Недорогой метод при хорошем контроле Может быть показано в следующих группах – Невозможность хирургического лечения – Мультифокальное поражение – Неблагоприятный прогноз Медикаментозное лечение ЖТ/ФЖ Отрицательные моменты : Зачастую эмпирический выбор Частая ассоциация с угрожающими побочными эффектами и органотоксичностью Даже при ЭФИ-обоснованном подходе – некоторые пациенты остаются незащищёнными и имеют неблагоприятный прогноз Рентгенограмма грудной клетки пациента с амиодароновой интоксикацией Рентгенограмма грудной клетки того же пациента с амиодароновой интоксикацией через несколько лет после имплантации ИКД (1994) Амиодарон Токсичность – – – – – – – Лёгочный фиброз Гипо- и гипертиреоз Печёночная недостаточность Депрессия кроветворения Почечная недостаточность Фоточувствительность Роговичные депозиты Побочные эффекты – – – – – Миалгии Нарушение равновесия Бессоница Увеличение времени коагуляции (PT) (требует снижения дозы антикоагулянтов) Дигоксиновая интоксикация (требует снижения дозы дигоксина) Амиодарон : наблюдение R-графия грудной клетки ОАК Тесты функции печени Тесты функции почек Гормоны щитовидной железы Офтальмологические исследования Тесты лёгочной функции Результат ЭФИ-обоснованной антиаритмической терапии пациентов, реанимированных после ВСС 100 Неиндуцируемая ЖТ (N = 57, SD/CA = 2) Выживаемость l (%) 90 Индукция/купирование (N = 20, SD/CA = 1) 80 70 60 Индукция/некупируемая ЖТ (N = 20, SD/CA = 7) P < 0.001 50 40 30 20 10 4 8 12 16 наблюдение (месяцы) Wilber DJ. Circulation. 1990;82:350-358. 20 24 14 BHAT 12 Beta Blocker Heart Attack Trial Общая смертность (%) 10 8 Placebo 6 Propranolol 4 2 0 BHAT Research Group. JAMA. 1982;247(12):1707-1714. 0 6 N = 3,837 3,706 12 18 24 Месяцы наблюдения 3,647 2,959 2,163 30 36 1,310 406 Лечение VT/VF Влияние пропранолола на смертность после ИМ (BHAT) Смертность (%) 20 18.4 15 Placebo Propranolol 13.3 10.4 10 7.8 5.9 5.5 5 3.3 2.9 0 ХСН % различия Без ХСН Общая смерность 27 25 Adapted from Chadda K. Circulation. 1986;73(3):503-510. ХСН Без ХСН Внезапная смерть 47 13