Организационная структура системы обязательного медицинского страхования Ярославской области в 2013-2014

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области
Организационная структура
системы обязательного
медицинского страхования
Ярославской области в 2013-2014
годах
Докладчик : Начальник отдела организации
ОМС и МТР
Кузнецов Л. П.
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области
Ярославская область.
Субъект Российской Федерации, входит в состав
Центрального федерального округа.
Административный центр — город Ярославль.
Граничит с: Тверской, Московской, Ивановской,
Владимирской, Костромской и Вологодской
областями.
Образована 11 марта 1936 года. В современных
границах — с 13 августа 1944 года.
Площадь Ярославской области составляет 36,2 тыс.
км²
Население на 01.01.2014 г. – 1 271 750 человек
С ноября 2009 года на территории области имеется
100 муниципальных образований, из них:
3 городских округа
17 муниципальных районов
11 городских поселений
69 сельских поселений
www.tfoms.yar.ru
Отдел организации ОМС и МТР
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области
Количество медицинских организаций Ярославской области, участвующих в реализации
территориальной программы государственных гарантий оказания населению Ярославской области
бесплатной медицинской помощи в 2013 году – 103, из них:
участвующих в реализации территориальной программы ОМС – на 01.01.2013 - 78,
на 31.12.2013 - 78.
Застраховано по ОМС на 01.01.2014 – 1 311 490 человек.
По состоянию на 01.01.2013 г. в Ярославской
области работало:
- Врачей – 5 727
- средних медицинских работников – 11 245
www.tfoms.yar.ru
Отдел организации ОМС и МТР
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области
Структура системы ОМС Ярославской
области на 01.01.2014 г.
ТФОМС Ярославской области
(правление фонда)
СМО - 5
МО - 77
Страхователи
Работающего населения Неработающего населения
88 115
1
Застрахованные – 1 311 490
Работающее население
Неработающее население
612 023
699 467
www.tfoms.yar.ru
Отдел организации ОМС и МТР
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области
www.tfoms.yar.ru
Отдел организации ОМС и МТР
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области
Структура страхового поля Ярославской области в разрезе страховых
медицинских организаций по состоянию на 01.01.2014 года
1.14%
15.06%
12.92%
Ярославский филиал ОАО «Страховая
компания «СОГАЗ-Мед»
Филиал ООО "РГС-Медицина""Росгосстрах-Ярославль-Медицина"
Филиал ООО "СК"Ингосстрах-М" в
г.Ярославль
25.05%
45.82%
Ярославский филиал ООО "Страховая
компания "Капитал-полис Медицина"
Ярославский филиал ООО «Страховая
медицинская компания РЕСО-МЕД»
Численность
застрахованных
Процент
Филиал ООО "РГС-Медицина"-"Росгосстрах-Ярославль-Медицина"
600922
45,82
Филиал ООО "СК"Ингосстрах-М" в г.Ярославль
328497
25,05
Ярославский филиал ООО «Страховая медицинская компания РЕСО-МЕД»
197559
15,06
Ярославский филиал ОАО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед»
169497
12,92
Ярославский филиал ООО "Страховая компания "Капитал-полис Медицина"
15015
1,14
Наименование СМО
www.tfoms.yar.ru
Отдел организации ОМС и МТР
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области
Структура медицинских организаций, участвующих в реализации
территориальной программы обязательного медицинского страхования
Ярославской области в 2011 - 2014 годах по формам собственности
Государственная система здравоохранения
Частная система
здравоохранения
Медицинские организации подведомственные:
Федеральным
органам
исполнительной
власти
Органу
исполнительной
власти
Ярославской обл.
Федеральному
агентству научных
организаций
Частной
принадлежности
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
2011 2012 2013 2014 2011 2012 2013 2014 2011 2012 2013 2014 2011 2012 2013 2014
3
4
www.tfoms.yar.ru
4
6
9
58
59
58
1
1
1
1
4
5
14
12
Отдел организации ОМС и МТР
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области
Рейтинг деятельности медицинских организаций с целью осуществления
выплат стимулирующего характера за выполнение целевых показателей
доступности и качества медицинской помощи
за 2013 год
группа 1 Медицинские организации, оказывающие
специализированную медицинскую помощь, в том числе
высокотехнологичную помощь
Место в рейтинге
Наименование медицинских организаций
ГБУЗ ЯО "Клиническая онкологическая больница"
1
1
ГБУЗ ЯО "Областной перинатальный центр"
ГБУЗ ЯО "Здоровое долголетие"
2
3
4
ГБУЗ ЯО "Областная клиническая больница"
ГБУЗ ЯО "Областная детская клиническая больница"
ГБУЗ ЯО "Обл. кожно-венерологический диспансер"
5
Отдел организации ОМС и МТР
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области
Рейтинг деятельности медицинских организаций с целью осуществления
выплат стимулирующего характера за выполнение целевых показателей
доступности и качества медицинской помощи
за 2013 год
группа 2 Медицинские организации, оказывающие первичную медикосанитарную помощь и специализированную помощь
Наименование медицинской организации
Место в рейтинге
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
ГУЗ ЯО КБ СМП им. Н.В. Соловьева
ГУЗ ЯО ИКБ №1
ГУЗ ЯО Городская больница №5
ГАУЗ ЯО"КБ №2"
НГУЗ ЯО Городская больница №2 им. Н.И. Пирогова
ГУЗ ЯО Городская больница №3
ГУЗ ЯО ГБ №4
ГУЗ ЯО Клиническая больница №8
ГБКУЗ ЯО МСЧ ОАО "Автодизель"
ГУЗ ЯО "Городская больница" №6
ГУЗ ЯО "Городская детская больница"
ГУЗ ЯО ДКБ №1
ГБУЗ ЯО КБ №1
ГБУЗ ЯО "КБ №10"
ГУЗ ЯО КБ №9
ГУЗ ЯО больница №7
ГУЗ ЯО Городская больница №1 г. Рыбинск
ГБКУЗ ЯО "Гор. больница им. Н.А. Семашко
ГБУЗ ЯО "КБ №3"
ГБУЗ ЯО "Клиническая больница №5"
Отдел организации ОМС и МТР
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области
Рейтинг деятельности медицинских организаций с целью осуществления
выплат стимулирующего характера за выполнение целевых показателей
доступности и качества медицинской помощи
за 2013 год
группа 3 Медицинские организации, оказывающие первичную медикосанитарную помощь
Место в рейтинге
Наименование медицинской организации
1
ГБКУЗ ЯО поликлиника №2 г. Ярославль
2
ГУЗ ЯО "Городская пол-ка №3 им. Н.А. Семашко"
3
ГУЗ ЯО Рыбинская стоматологическая пол-ка
4
ГУЗ ЯО Детская пол-ка №5
5
ГУЗ ЯО Детская пол-ка №3
6
Яр. пол-ка филиалФБУЗ ПОМЦ ФМБА
6
ГБУЗ ЯО Областная стоматологическая пол-ка
7
ГУЗ ЯО Рыбинская ЦРП"
7
ГАУЗ ЯО "Стоматологическая пол-ка №3"
8
ГУЗ ЯО Городская пол-ка№1
9
ГУЗ ЯО Детская стоматологическая пол-ка №2
Отдел организации ОМС и МТР
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области
Рейтинг деятельности медицинских организаций с целью осуществления выплат
стимулирующего характера за выполнение целевых показателей доступности и
качества медицинской помощи
за 2013 год
группа 4 Центральные районные и районные медицинские организации,
имеющие в составе отделения скорой медицинской помощи
Место в рейтинге
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
13
14
14
15
Наименование медицинской организации
ГУЗ ЯО Некоузкая ЦРБ
ГУЗ ЯО "Бурмакинская РБ №1"
ГБУЗ ЯО Даниловская ЦРБ
ГУЗ ЯО "Ярославская ЦРБ"
ГБУЗ ЯО "Некрасовская"ЦРБ
ГУЗ ЯО Угличская ЦРБ
ГБУЗ ЯО "Тутаевская ЦРБ"
ГУЗ ЯО Пошехонская ЦРБ
ГБУЗ ЯО Борисоглебская ЦРБ
ГУЗ ЯО Семибратовская РБ
ГУЗ ЯО Большесельская ЦРБ
ГУЗ ЯО "Брейтовская ЦРБ"
ГУЗ ЯО "ЦРБ им. Д.Л. Соколова
ГБУЗ ЯО "Любимская ЦРБ"
ГУЗ ЯО Пречистенская ЦРБ
ГУЗ ЯО Петровская РБ
ГУЗ ЯО Ростовская ЦРБ
Отдел организации ОМС и МТР
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области
Сведения об оказанной лицам, застрахованным на территории других
субъектов Российской Федерации, медицинской помощи за 2011 – 2013 годы
№
п/п
Вид
медицинской
помощи
Единица
измерени
я
Объем медицинской помощи
1
2
3
4
1
Амбулаторная
медицинская
помощь,
в том числе
стоматология
2
3
4
5
Стационарная
медицинская
помощь
Медицинская
помощь в
дневных
стационарах
Скорая
медицинская
помощь
Всего:
www.tfoms.yar.ru
Численность лиц,
получивших медицинскую
помощь
(чел.)
Стоимость оказанной
медицинской помощи
(тыс. руб.)
5
6
2011 г.
2012 г.
2013 г.
2011 г.
2012 г.
2013г.
2011 г.
2012 г.
2013 г.
269 758
168 045
155 000
79 340
49 506
45 887
40 080,9
31 472,9
43 034,1
койкодни
86 645
75 606
74 473
7 229
6 286
6 302
113 187,7
96 279,9
151336,9
пациенто
-дни
21 206
11 054
9 742
2 120
1 041
786
6 818,9
4 800,7
7 551,3
число
вызовов
х
х
5 404
х
х
3 908
х
х
7 565,9
х
х
х
х
88 689
56 833
56 883
160 087,5
132 553,5
209488,4
посещен
ия
Отдел организации ОМС и МТР
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области
Сведения об оказанной лицам, застрахованным на территории Ярославской
области, медицинской помощи, за пределами территории страхования
№
п/
п
Вид медицинской
помощи
Единица
измерения
1
1
2
Амбулаторная
медицинская
помощь,
в том числе
стоматология
Стационарная
медицинская
помощь
3
Объем медицинской помощи
Численность лиц,
получивших
медицинскую помощь
(чел.)
Стоимость оказанной медицинской
помощи
( тыс. руб.)
2011 г.
4
2012 г.
2013г.
2011 г.
5
2012 г.
2013г
2011 г.
6
2012 г.
2013г.
182 565
178 483
270 192
70 217
69 263
83103
31 506,7
45 556,1
57 442,39
койко-дни
81 072
22 403
36 963
11 581
4 430
6124
97 997,4
100 029,3
134 623,41
Медицинская
помощь в дневных
стационарах
пациенто-дни
12 972
7 160
7 233
1 853
1 000
1008
5 188,7
4 977,5
5 961,57
4
ЭКО
пациенто-дни
х
х
3
х
х
3
х
х
318,76
5
Скорая медицинская
помощь
число вызовов
х
х
2977
х
х
2420
х
х
5 768,77
Всего:
х
х
х
х
83 651
74 693
92656
134 692,8
150 562.9
204 114,9
2
3
6
www.tfoms.yar.ru
посещения
Отдел организации ОМС и МТР
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области
Правовые основы обеспечения полисами обязательного
медицинского страхования единого образца
 Федеральный закон от 29.11.2010г. года
обязательном
медицинском страховании
Федерации» (ст. 16, 46, 51).
№326-ФЗ «Об
в Российской
 Федеральный закон от 27.07.2010г. №210-ФЗ «Об организации
представления государственных и муниципальных услуг».
 Приказ Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 №158н «Об
утверждении правил обязательного медицинского страхования» (в
редакции приказа Минздравсоцразвития России от 09.09.2011г.
№1036н).
 Методические указания по представлению информации в сфере
обязательного
медицинского
страхования,
утвержденные
Председателем ФФОМС от 30.12.2011г..
www.tfoms.yar.ru
Отдел организации ОМС и МТР
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области
Образец временного свидетельства подтверждающего
оформление полиса ОМС
www.tfoms.yar.ru
Отдел организации ОМС и МТР
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области
Образец полиса ОМС единого образца
www.tfoms.yar.ru
Отдел организации ОМС и МТР
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области
Динамика выдачи полисов ОМС единого образца в 2011-2014 г.
Выдано полисов
1400000
1200000
Численность застрахованных лиц
Ярославской области на 01.06.2014г.
1 296670
1000000
800000
Выдано полисов
600000
400000
200000
0
2011г.
www.tfoms.yar.ru
2012г.
I квартал 2013г.II квартал 2013 III квартал 2013 IV квартал 2013 июнь 2014г.
г.
г.
г.
Отдел организации ОМС и МТР
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области
№
п/п
Страховые
медицинские
организации
Сведения о
застрахованных
лицах после
произошедшего
тяжелого случая на
производстве от
ФСС РФ в ТФОМС
ЯО (человек)
Сведения о
застрахованных лицах
после произошедшего
тяжелого случая на
производстве от ТФОМС
ЯО в СМО
(человек)
1
2
3
4
5
6
7
16
16
10
2
8
3
3
0
3
0
58
58
1
36
53
8
8
1
5
5
33
33
0
26
32
118
118
12
72
98
1
2
3
4
5
6
Ярославский филиал ООО
«Страховая медицинская
компания РЕСО-МЕД»
Ярославский филиал ООО СК
«Капитал-полис Медицина»
Филиал ООО «РГСМедицина»-«РосгосстрахЯрославль-Медицина»
Ярославский филиал ОАО
«Страховая компания
«СОГАЗ -Мед»
Филиал ООО «Страховая
компания «Ингосстрах–М» в
г. Ярославль
Всего:
www.tfoms.yar.ru
Меры, принятые СМО по исключению
из оплаты средствами ОМС тяжелых
несчастных случаев на производстве
Исключено
Неполная
Счет не
из оплаты
оплата
выставлялся
Отдел организации ОМС и МТР
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области
План мероприятий отдела организации ОМС и МТР на 2014 год
ОРГАНИЗАЦИЯ ОМС
Наименование мероприятий
№
п/п
1
1.
2.
3.
4.
Основание
2
3
Подготовка предложений по формированию территориальной
программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам
ст. 34 Закона
Ярославской области медицинской помощи в рамках компетенции
Отдела
Ведение и актуализация реестра страховых медицинских организаций,
ст. 34 Закона,
осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского
V гл. Правил
страхования на территории Ярославской области в режиме реального
ОМС
времени
Ведение и актуализация реестра медицинских
организаций,
ст. 34 Закона,
осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского
VI гл. Правил
страхования на территории Ярославской области в режиме реального
ОМС
времени
Организация работы по обеспечению застрахованных лиц временными
ст. 46 Закона,
свидетельствами и полисами обязательного медицинского страхования:
IV гл. Правил
- получение от ФФОМС диапазона номеров временных свидетельств
ОМС
- мониторинг полученных и выданных временных свидетельств и Письмо ФФОМС
полисов ОМС
от 05.07.2011 г. №
4308/30-2/и.
www.tfoms.yar.ru
Срок
исполнения
4
VI квартал
постоянно
постоянно
II квартал
еженедельно
Отдел организации ОМС и МТР
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области
5.
6.
7.
Контроль за деятельностью страховых медицинских организаций в части
выявления нарушений и наложения финансовых санкций за нарушение
договорных обязательств по договору о финансовом обеспечении обязательного ст. 37 Закона
медицинского
страхования закрепленных за Отделом, в установленном
порядке
Проведение плановых проверок
страховых медицинских организаций в
ст. 34 Закона
рамках компетенции Отдела
ежемесячно
II квартал
Организационно-методическая и консультационная помощь участникам и
субъектам обязательного медицинского страхования:
- проведение
совещаний и семинаров со страховыми медицинскими
Еженедельно
организациями по вопросам организации ОМС, порядка выдачи полисов ОМС;
Приказ
- подготовка проектов договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ФФОМС от Постоянно по
обязательному медицинскому страхованию, дополнительных соглашений к 26.12.2011
необходимости
ним и контроль заключения их страховыми медицинскими организациями с
№243
медицинскими организациями;
- подготовка информационных писем, ответов на запросы участников и
Постоянно по
субъектов ОМС по вопросам, входящих в компетенцию Отдела;
необходимости
- прием отчетной формы от СМО «Сведения от страховой медицинской
ежеквартально
организации (филиала)»;
- представление в ФФОМС отчетной формы «Сведения от ТФОМС о
ежеквартально
деятельности страховых медицинских организаций»;
- подготовка сведений для заполнения форм отчетности № ПГ "Организация
Приказ
ежеквартально
защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского ФФОМС от
страхования", входящих в компетенцию Отдела и предоставление их в отдел 16.08.2011
ЗПЗ и ЭКМП
№145
www.tfoms.yar.ru
Отдел организации ОМС и МТР
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области
8.
9.
10.
11.
Мониторинг лицензий медицинских организаций на работы (услуги) при
осуществлении медицинской деятельности
- актуализация справочника лицензий информационной системы
ТФОМС в режиме реального времени
Приказ ФФОМС
- актуализация справочника «Сопоставление справочников ТФОМС и от 07.04.2011 № 79
ФФОМС по специальностям, профилю и результатам лечения» в режиме
реального времени
Анализ
деятельности
страховых
медицинских
организаций,
Приказ ФФОМС
осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского
от 26.12.2011
страхования согласно критериям, утвержденным в установленном
№243
порядке
Подготовка
проектов
договоров
о
финансовом
обеспечении
обязательного медицинского страхования
Взаимодействие с ГУ-Ярославским региональным отделением фонда
социального страхования РФ:
- прием сведений о принятом решении об оплате расходов на лечение
застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого
несчастного случая на производстве;
- передача страховым медицинским организациям сведений о принятом
решении об оплате расходов на лечение застрахованного лица
непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на
производстве.
ст. 38,39 Закона
постоянно
постоянно
ежеквартально
VI квартал
ст. 32 Закона
VII гл. Правил
ОМС
Приказы ФСС
РФ от 08.12.2010
№261
03.03.2011 № 26
ежемесячно
Приказ ФФОМС от
12.
Расчет рейтинга деятельности медицинских организаций с целью
01.12.2010 №227
осуществления выплат стимулирующего характера за выполнение
Приказ ТФОМС
целевых показателей доступности и качества медицинской помощи за Ярославской области
от 31.12.2013
2013 год.
II квартал
2014г.
№3292/217
www.tfoms.yar.ru
Отдел организации ОМС и МТР
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области
План мероприятий отдела организации ОМС и МТР на 2014год
Межтерриториальные расчеты
Наименование мероприятий
№
п/п
12.
13.
Осуществление расчетов
за медицинскую помощь, оказанную
медицинскими организациями Ярославской области застрахованным
лицам за пределами территории субъекта РФ, в том числе в условиях
недостаточного финансирования за счет средств ФФОМС и средств
ТФОМС:
- прием счетов и реестров счетов, проведение МЭК, формирование
реестров на оплату
Осуществление возмещения средств за оказанные медицинские услуги
застрахованным лицам
на
территории
Ярославской
области
территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи:
- формирование электронных реестров, дополнительных реестров и
Основание
Срок
исполнения
ст. 34 Закона
IX гл. Правил
ОМС
ежемесячно
Приказ ФФОМС
от 01.12.2010
№230
ежемесячно
реестров для предъявления к оплате в территориальные фонды
www.tfoms.yar.ru
Отдел организации ОМС и МТР
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области