МКНЦ

Московский государственный
медико-стоматологический
университет
имени А.И. Евдокимова
МКНЦ
Московский клинический
научно-практический
центр
Микрососудистые осложнения
сахарного диабета: как
предотвратить слепоту и
ампутацию у пациента
Заслуженный врач РФ, д.м.н. профессор
Мкртумян Ашот Мусаелович
Заведующий кафедрой эндокринологии и диабетологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова
Руководитель отдела эндокринных и метаболических нарушений МКНЦ
Несмотря на действующие стандарты
здавоохранения риск МАКРО- и МИКРОсосудистых
осложнений остается высоким
366 млн. пациентов с диабетом мире сегодня,
550 млн. пациентов с диабетом возможно к 2030г1
МАКРОсосудистые осложнения
17, 5 млн. человек умирают
каждый год от сердечнососудистых заболеваний2
У 15 млн. человек в мире
ежегодно развивается инсульт2
50% людей с диабетом умирают
от сердечно-сосудистых
осложнений3
1. Diabetes Atlas, third edition. IDF, 2008. www.eatlas.idf.org/index.asp?menu_id=200831811288
[Accessed March 2009].
2. Atlas of Heart Disease and Stroke, WHO, September 2004.
3. Morrish NJ et al. Diabetologia 2001;44 Suppl 2:S14-S21.
4. Diabetes and Kidney Disease: Time to Act. IDF, 2003.
5. Fact Sheet Diabetes and Eye Disease. IDF. www.idf.org/home/index.cfm?unode=C1CCADE94A03-4D17-A662-155B3ED59FDB [Accessed March 2009]
6. NIDDK. National Diabetes Statistics, 2007 fact sheet. Bethesda, MD: US Department of Health
and Human Services, NIH, 2008.
МИКРОсосудистые осложнения
У одной трети людей с диабетом
развивается нефропатия;
количество таких людей по всему
миру составляет примерно 60 млн.4
2,5 млн. людей в мире больны
диабетической ретинопатией5
Только в США регистрируется 24 000
новых случаев диабетической
ретинопатии, приводящей к слепоте6
Более чем 60% ампутаций, не
связанных с травмой, производятся
пациентам с диабетом (в США) 6
Сахарный диабет повышает риск
фатальных осложнений:
• Слепоты
Х 10 – 25 раз
• Ампутаций
Х 50 раз
• Уремии
Х 15 – 20 раз
• ИБС
Х 2 – 6 раз
• Инсульта
Х 2 – 3 раза
W.Kramer, 1999 Exp.Clin.Endocr.Diab.
Цифры мировой статистики
 Повышенный уровень ТГ (>150 мг/дл или 1.7 ммоль/л) типичен для
50% взрослого населения с предшествующими
кардиоваскулярными заболеваниями1
 Более 2/3 пациентов в США на статинах с кардиоваскулярными
заболеваниями имеют низкий уровень ЛПВП несмотря на
агрессивную тактику по достижению целевого уровня ЛПНП
(<70мг/дл или 1.8 ммоль/л)2
1 – Ninomiya JK et al. Circulation 2004;109:42-6.
2 – Alsheikh-Alli AA. Am J Cardiol 2007;100:1499-501.
4
Фенофибрат активатор PPAR-α
рецепторов
PPARα рецепторы находятся





в печени,
скелетных мышцах, бурой жировой ткани,
сердце,
почках
клетках в области атеросклеротических
поражений:
 эндотелиальные клетки
 гладкомышечные клетки
 моноциты/макрофаги
Sorting out the roles of PPARα in energy metabolism and vascular homeostasis
Philippe Lefebvre, Giulia Chinetti, Jean-Charles Fruchart, and Bart Staels
The Journal of Clinical Investigation http://www.jci.org Volume 116 Number 3 March 2006
Трайкор (фенофибрат) оказывает комплексное
действие на липиды плазмы
Фенофибрат (Трайкор)
Активирует PPARα-рецепторы
Активированные PPAR-alpha связываются со специфическими участками
ДНК, что приводит к активации или угнетению основных генов, участвующих
в метаболизме липидов
синтез
АпоА1,
АпоА2
Повышение ЛПВП,
улучшение вывода
холестерина,
снижение индекса
атерогенности
+ 30% ЛПВП
синтез
АпоСIII
активность
липопротеинлипазы
ТГ Активное
расщепление
ТГ и ЛПОНП
Снижение
образова
ния ТГ и
ЛПОНП
-40-55 % ТГ
мелкие плотные
ЛПНП (мутация ЛПНП)
синтез
АпоВ
Снижение
образования
ЛПНП
-20-25% ОХ
-32% ЛПНП
Снижение
проникновения
мпЛПНП в
сосудистую
стенку
-51% мпЛПНП
Инструкция по медицинскому применению
DAIS Независимое исследование
фенофибрата совместно с Всемирной
Организацией Здравоохранения (ВОЗ, 2001).
Анализ по коронарографии
Достоверное снижение
прогрессирования
коронарного
атеросклероза
на 42% (p=0,02)
Длительность исследования 3,5 года, 412
пациентов, в том числе которые на момент
включения не нуждались в терапии
дислипидемии. Фенофибрат назначался в
сравнении с плацебо.
Lancet. 2001 Mar
24;357(9260):905-10
Помимо нормализации липидов плазмы крови Фенофибрат
снизил офтальмологические риски связанные с диабетом,
которые могут приводить к слепоте или ухудшению зрения
- -37%%
р=0,0003
р=0,0003
- -41%%
р=0,002
р=0,002
- - 79%
%
Lancet. 2005 Nov 26; 266 (9500): 1849-61
р=0,004
р=0,004
: Фенофибрат
снижает потребность в операции
лазерной коагуляции на 37%.
FIELD
6
P=0,0003
Процент пациентов
5,2%
5
4
-37%
3,6%
• Различия достоверны уже
через 8 мес терапии
и нарастали в течение всего
периода исследования
• Снижение ретинопатии
не зависело от исходного
уровня липидов, в т.ч. и при
нормальной липидограмме
3
2
1
0
Контроль Фенофибрат
FIELD Study Investigators. Lancet 2005 ; 366 (9500) : 1849-61
Пролиферативная диабетическая
ретинопатия с преретинальными
кровоизлияниями
Неоваскуляризация
Преретинальные
геморрагии
Твердые эссудаты
Image used with permission of Dr Anne-Katrin Sjølie.
Макулярный отек
Отек ретины
Твердые
экссудаты
Image used with permission of Dr Anne-Katrin Sjølie.
FIELD: Фенофибрат
снижает прогрессирование
ретинопатии на 79%!
Фенофибрат был одинаково
эффективен у пациентов с диабетом
как с исходной ретинопатией, так и при
ее отсутствии в начале исследования
Непролиферативная
диабетическая ретинопатия
Мягкие экссудаты
Геморрагии
Микроаневризмы
Image used with permission of Dr Anne-Katrin Sjølie.
Фенофибрат снижает пролиферацию
сосудов сетчатки на 90%.
Сравнение с добавлением к
фенофибрату блокатора PPARa –
соединения MK886
NHMRC
Clinical Trials Centre
EASD press conference (Nuova Fiera di Roma)
8 сентября 2008 г. Рим , Италия
Fenofibrate reduces the risk of amputations in patients with type 2
diabetes by 47% (p=0.025).
Exciting new data from the FIELD study show additional microvascularassociated benefits of fenofibrate
Фенофибрат на 47%
снижал частоту
нетравматических
ампутаций по причине
диабетической стопы.
Основные результаты исследования
FIELD (Fenofibrate Intervention and Event Lowering in Diabetes)
Ретинопатия
P<0.001
Альбуминурия P=0.002
Ампутации
нетравматические
0
15%
P=0.01
10
79%
25
47%
40
55
70
85
Снижение риска (%)
100
Эффекты не зависели от контроля гликемии (HbA1c),,
сопутствующей терапии или снижения АД
Lancet. 2005;366:1849–1861
Рекомендации Британского общества офтальмологов,
терапевтические стратегии которые достоверно снижают
необходимость лазерной фотокоагуляции (выдержки)
АД
Контроль АД, систолическое ниже 130 мм рт ст
The lower the better in macular oedema, as long as you feel well.
Home monitoring blood pressures should be 10mmHg (systolic) and 5mmHg (diastolic) lower see than
these 'clinic' pressures.
Снижение
гликированног
о гемоглобина
HbA1c
Резкое снижение глюкозы недопустимо, так как увеличивает прогрессирование ретинопатии
A sudden improvement in control (HbA1c drop of 3%) will lead to a temporary rapid increase in
progression of retinopathy: laser may be needed.
Good control is important in the longer term, that is after about 2 years, when people who control their
diabetes well will be better off. See
A temporary increase in retinopathy is most common when starting insulin for the first time, especially if
the diabetes is very badly controlled when you start the insulin.
Липидснижаю
щие
агенты
Фенофибрат должен быть рассмотрен для приема у любого пациента с эксудативной
макулопатией. Доказано в исследовании FIELD снижение прогрессирование макулярного
отека на 41%.
A fibrate such as fenofibrate may be advisable in every person with exudative maculopathy. They
reduce retinopathy progression 41% Field Study
a fibrate instead or in addition to statin if triglycerides high LDL <2
образование
Образовательные проекты (обучающие семинары для пациентов)
everyone with diabetes should attend an education course, such as DAFNE (insulin) , DESMOND (type
2 at diagnosis), or XPERT (type 2). Primary Care Trust are obliged to send you on such a course, but
very few patients have ever attended one. If you have not been on one, discuss this with your diabetic
team.
Глитазоны
Глитазоны не должны назначаться при ретинопатии и маулярном отеке, так как увеличивают
геморрагии и отек.
Rosiglitazone and pioglitazone should not be used if there is significant retinopathy, and certainly not if
macular oedema is present, as they increase macular oedema and fluid retention.
Рекомендации по управлению диабетической
ретинопатией. Австралия. 2008
Медикаментозное лечение:
Гиполипидемическая терапия
фенофибратом снижает
потребность в лазерной
коагуляции у пациентов с ДР по
данным нескольких крупных
многоцентровых плацебоконтролируемых исследований
СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ