Слайды к этому докладу - реаниматологии СПб МАПО К.М
advertisement
К.М. Лебединский, В.А. Мазурок, И.Г. Аббясов, А.Н. Ванюшкин, О.П. Соколова, А.Е. Карелов Севоран (Sevoflurane) – новый ингаляционный гипнотик: особенности и первый опыт применения в Санкт-Петербурге СПб МАПО • Sevorane СЕВОФЛУРАН • Фторированный эфир • Синтезирован в 1972 • Применяется с 1981 • «Японский» ингаляционный анестетик Физико-химические свойства • Т кипения = 58,5С (галотан = 50) • Р насыщенного пара = 170 торр (241) • Не огнеопасен, не взрывоопасен • Стабилен при комнатной температуре • Реагирует с водой и адсорбентом • Растворимость в резине и пластиках <изофлурана Влияние на ЦНС • Снижает ЭЭГ-активность • Не провоцирует пароксизмальную активность • Повышает ВЧД только при FI>2 MAC Влияние на систему внешнего дыхания • Дозис-зависимая депрессия (<2 МАС) • Не раздражает дыхательные пути • Возможен масочный способ • Бронходилататор (галотану) • Угнетает феномен von EulerLiljestrand Влияние на сердечнососудистую систему • Почти не влияет на сократимость (<изо-) • Не влияет на МОК • Вазодилатация (<изо-) • Снижение АД связано с падением ОПСС • Не сенсибилизирует миокард к катехоламинам • Риск коронарного обкрадывания - ? Влияние на другие органы и системы • Снижает кровоток в печени и почках • Снижает уровень КФ • Релаксация скелетных мышц (изофлурану) • Релаксация матки • Может провоцировать злокачественную гипертермию Метаболизм в печени • Участвует 3-5% общей дозы • СYP 2E1 –зависимый метаболизм • Индукторы: этанол, изониазид, фенобарбитал • Ингибитор: дисульфирам • CO2, F¯ и гексафторизопропанол Неорганический фторид • Риск повреждения канальцев почек • Уровни достигают 20-50 мкмоль/л • Максимум в пределах 1-2 ч • Возврат к исходному через 24-48 ч • Нет реальных сдвигов функциональных проб! Гексафторизопропанол • Быстро конъюгирует с глюкуронидом • УДФ-глюкуронилтрансфераза • Период полужизни в плазме до 55 ч Реакция с адсорбентом • Вещества A и B, а также C, D, E… • Зависит от температуры • Зависит от концентрации • Зависит от газотока Вещество А (PIFE) • Пентафторизопропенилфторметиловый эфир • Потенциально нефротоксичен • Порог у крыс: 50 p.p.m.3 ч или 200 p.p.m.1 ч • Порог у человека: 150-200 p.p.m. • Реальные концентрации ниже в 2-8 раз • 5-часовой наркоз при 0,25 л/мин – 20 p.p.m. Основной шаг вперед – повышение управляемости анестезии! Коэффициент кровь-газ (коэффициент распределения Ostwald’а, 37С) • Галотан (1956) 2,36 • Энфлуран (1966) 1,9 • Изофлуран (1970) 1,43 • Севофлуран (1981) 0,65 • Дезфлуран (1988) 0,42 • Закись азота (1772) 0,47 Индукция Выход Yasuda et al. Anesth. Analg. – 1991, 72:316. Для сравнения: «идеальный» ингаляционный анестетик (T.E. Peck, S.A. Hill, M. Williams, 2003; A.S. Evers, D.D. Koblin, 2004) 1. Дает быструю и приятную индукцию 2. Не ограничивает высокие FIO2 3. Глубина хорошо управляема 4. Легко дозируется и измеряется Для сравнения: «идеальный» ингаляционный анестетик (T.E. Peck, S.A. Hill, M. Williams, 2003; A.S. Evers, D.D. Koblin, 2004) 5. Дешев в изготовлении и не разрушает озон 6. Стабилен при хранении и химически инертен 7. Нет стимулирующей активности 8. Нетоксичен и не действует вне ЦНС 9. Имеет свойства анальгетика Финансовые преимущества • «Обычный» термостабилизированный испаритель • Цена примерно соответствует изофлурану Дозирование • Откалиброванный «желтый» испаритель • Пересчет с галотановой шкалы – 0,64 • МАК: 1,85 - 2% атм. • Индукция: 5-7%, в смеси с N2O 2-4% • Поддержание: 1-3% Севофлуран versus изофлуран 1,85 МАК 1,15 0,66 МАК с 60% N2O 0,5 0,67 МАК засыпания 0,37 4,52 МАК интубации 1,76 4,15 МАК БВА 1,5 8 Предел шкалы 5 ШИРОТА: сево- versus изо- НАБЛЮДЕНИЯ: • Т-ин В.П., 52 г. Облитерирующий атеросклероз, АББШ • Ю-на М.А., 51 г. Паховая грыжа, герниопластика • А-ва В.В., 50 л. Рак левой почки, нефрэктомия • Л-на Н.Г., 53 г. П/о вентральная грыжа, пластика сеткой • П-ин А.А., 67 л. Облитерирующий атеросклероз, каротидная эндартерэктомия • М-ов Ю.Н., 65 л. ИБС, стенокардия II ф.кл., маммарокоронарное шунтирование ЛИЧНЫЕ ВПЕЧАТЛЕНИЯ • 6 пациентов, у всех - поддержание • Fi = 0,1 … 2 MAK • «Внешне» трудно отличить от изофлурана • Высокая вегетативная стабильность • Более быстрое пробуждение • Высокая безопасность Гемодинамический эффект Чрезвычайная ситуация: • Пациент 52 лет, сопутствующая ГБ I ст. • Операция – АББШ, забрюшинный доступ • Двусторонний пневмоторакс • Расстройства дыхания и гемодинамики • Благополучный исход Спасибо за внимание!
