03. Диагн.критерии и лечение коматозных состояний при сд

Диагностические критерии
и лечения коматозных
состояний при сахарном
диабете.
Кафедра внутренней медицины №2
ас. Свистун И. И.
Неотложные состояния при СД
Гипергликемические состояния
кетоз
кетоацидоз
гиперосмолярная
кома
молочнокислая
кома
Гипергликемическая
(кетоацидотическая) кома
гипогликемические состояния
гипогликемия
гипогликемическая кома
ДИАБЕТИЧЕСКИЙ КЕТОАЦИДОЗ
(ДКА, ДИАБЕТИЧЕСКАЯ КЕТОАЦИДОТИЧЕСКАЯ КОМА)
Одна из основных причин смерти больных СД до 20 лет
Свыше 16% больных СД-1 погибают от кетоацидоза,
кетоацидотической комы
Выявление СД-1 на ранних стадиях снижает частоту случаев
манифестации СД в стадии кетоацидоза на 20%
Обучение больных СД принципам самоконтроля позволяет
снизить риск развития кетоацидоза
ДИАБЕТИЧЕСКИЙ КЕТОАЦИДОЗ
(ДКА, ДИАБЕТИЧЕСКАЯ КЕТОАЦИДОТИЧЕСКАЯ КОМА)
ДКА — требующая экстренной
госпитализации (острая декомпенсация
СД)





с гипергликемией (>13.9 ммоль/л)
гиперкетонемией (> 5 ммоль/л или > +)
ацетонурией (> + +),
метаболическим ацидозом (рН < 7.3)
и различной степенью нарушения сознания
или без нее.
ПРИЧИНА: абсолютная или выраженная относительная инсулиновая
недостаточность
ПРОВОЦИРУЮЩИЕ ФАКТОРЫ
Интеркуррент
-ные
заболевания
Хирургические
вмешательства,
травмы
острые
воспалительные
процессы
обострения
хронических
заболеваний
Нарушения
режима
лечения
Ошибки в
назначении
либо в
введении
дозы
инсулина
прекращение введения
инсулина
с суицидальной целью
введение
просроченного либо
неправильно
хранившегося инсулина
нарушение режима
питания
Стрессовые
ситуации,
беременность
Другие гипергликемические состояния:
Сахарный диабет
Некетотическая гиперосмолярная кома
НТГ
Стресовая гипергликемия
Ацидоз
Гипергликемия
Другие кетотические состояния:
Кетотическая гипергликемия
Алкогольный кетоз
Кетоз голодания
Другие метаболические ацидотические состояния:
Лактоацидоз
Гиперхлоремический ацидоз
Салицилизм
Уремический ацидоз
Медикаментозно-индуцированый ацидоз
ДКА
Кетоз
КЛИНИЧЕСКАЯ СИМПТОМАТИКА
КЕТОАЦИДОЗА
 Ранняя стадия (типичные
симптомы декомпенсации СД):




сухость кожи и слизистых
жажда, полиурия
потеря массы тела
слабость, головная боль, сонливость, запах
ацетона в выдыхаемом воздухе
 снижение аппетита,тошнота
 Прекома, кома:
 головокружение
 тошнота, рвота, боли в животе
 выраженная дегидратация (потеря до 10 12% массы тела), снижение мышечного
тонуса
 язык обложен коричневым налетом
 тахикардия,температуры тела, АД, тонуса
глазных яблок
 олигоурия, анурия
 потеря сознания, дыхание Куссмауля, резкий
запах ацетона
Общий
клинический
анализ крови
Общий анализ
мочи
Биохимичес
кий анализ
крови
КЩС
• Лейкоцитоз: < 15000 — стрессовый, > 15000 — инфекция
• Глюкозурия, кетонурия, протеинурия (непостоянно)
• Гипергликемия, гиперкетонемия
• Повышение мочевины и креатинина (непостоянно; чаще
указывает на транзиториую почечную недостаточность,
вызванную гиповолемией и гипоперфузией почек)
• Транзиторное повышение трансаминаз и КФК (следствие
протеолиза) Уровень Na+ чаще нормальный, реже снижен или
повышен Уровень К+ чаще нормальный, реже снижен, у
больных с ХПН может быть повышен
• Умеренное повышение амилазы (не является признаком
панкреатита)
• Декомпепсированный метаболический ацидоз
Показатели
Глюкоза плазмы
(ммоль/л)
рН артериальной крови
Бикарбонат сыворотки
(мэкв/л)
Кетоновые тела: в моче
легкая
Степень тяжести
умеренная
тяжелая
> 13
> 13
> 13
7.25 - 7.30
15 - 18
7.0 - 7.24
10 - 15
< 7.0
< 10
+
↑
++
↑↑
+++
↑↑↑
Варьирует
Варьирует
> 12
> 14
в
сыворотке
Осмолярность плазмы
Варьирует
(мосмоль/л)*
Анионная разница**
> 10
Нарушение сознания
Отсутствует
Отсутствует
Сопор/кома
или сонливость




Основные компоненты:
устранение инсулиновой недостаточности
борьба с дегидратацией и гиповолемией
восстановление электролитного баланса и
КЩС
выявление и лечение сопутствующих
заболеваний и состояний
(спровоцировавших ДКА или развившихся
как его осложнение)
На догоспитальном этапе или в приемном отделении:
• Экспресс-анализ гликемии и любой порции мочи на
кетоновые тела
• Инсулин короткого действия (ИКД) 20 ед в/м
• 0.9% раствор хлорида натрия в/в капельно со
скоростью 1 л/час.
В реанимационном отделении или отделении
интенсивной терапии:
• (лечение ДКА легкой ст., без отягощающей
патологии проводится в эндокринологическом или
терапевтическом отделении).
Лабораторный мониторинг:
• Экспресс-анализ гликемии — ежечасно до снижения глюкозы
плазмы до 13 ммоль/л, затем 1 раз в 3 часа.
• Анализ мочи на кетоновые тела — 2 раза в сутки в первые 2
суток, затем 1 раз в сутки.
• Общий анализ крови и мочи: исходно, затем 1 раз в 2 суток.
• Na +, К + сыворотки: минимум 2 раза в сутки, при
необходимости каждые 2 часа до разрешения ДКА, затем
каждые 4 — 6 часов до полного выздоровления.
• Биохимия сыворотки: мочевина, креатигган, хлориды,
бикарбонат, желательно лактат — исходно, затем 1 раз в 3
суток, при необходимости — чаще.
• Расчет эффективной осмолярности (см. раздел 9.2).
• Газоанализ и рН (можно венозный): 1-2 раза в сутки до
нормализации КЩС.
Инсулинотерапия в режиме малых доз обеспечивает
лучшее управление гликемией и меньший риск
гипогликемии и гипокалиемии, чем режим больших доз.
Внутривенная (в/в) инсулинотерапия (1)
1. Начальная доза ИКД: 0.15 ед/кг в/в болюсно.
Необходимую дозу набирают в инсулиновый шприц,
добирают 0.9 % NaCl до 1 мл и вводят очень медленно
(2-3 мин).
Внутривенная (в/в) инсулинотерапия (2):
В последующие часы: ИКД по 0.1 ед/кг в час. Варианты
методики введения зависят от наличия или отсутствия
инфузомата:
 Вариант 1(инфузомат): непрерывная ипфузия по 0.1
ед/кг/час. Приготовление инфузионной смеси: 50 ед ИКД +
2мл 20% альбумина или 1 мл крови пациента, объем доводят
до 50 мл 0.9 % NaCl. Белок добавляют для предотвращения
сорбции инсулина в системе, которая составляет 10 — 50%
дозы.
 Вариант 2 (в отсутствие инфузомата): раствор с
концентрацией ИКД 1 ед/мл или 1 ед/10мл 0.9% NaCl в/в
капельно (с добавлением 4 мл 20%, альбумина/100 мл
раствора для предотвращения сорбции инсулина). Недостатки:
коррекция малых доз ИКД по числу капель или мл смеси
требует постоянного присутствия персонала и тщательного
подсчета; трудно титровать малые дозы. Более удобен вариант
3 (см. далее).
ДИНАМИКА ГЛИКЕМИИ
КОРРЕКЦИЯ ДОЗЫ ИНСУЛИНА
Отсутствие снижения в первые 2- Удвоить следующую дозу ИКД (до
3 часа
0.2 ед/кг), проверить
адекватность гидратации
Снижение около 4 ммоль/л в час
Уменьшить следующую дозу ИКД
или снижение до 15 ммоль/л
вдвое (0.05 ед/кг)
Снижение > 4 ммоль/л в час
Пропустить следующую дозу ИКД,
продолжать ежечасно
определять гликемию
ПЕРОВОД НА П/К ИНСУЛИНОТЕРАПИЮ: при улучшении
состояния, стабильной гемодинамике, глюкозе плазмы < 11-12 ммоль/л
и рН >7.3 переходят на п/к введение ИКД каждые 4 — 6 часов в
сочетании с инсулином продленного действия 1-2 раза в сутки.
Регидратация:
Растворы, используемые для регидратации:
1. 0.9% NaCl (при уровне
скорректированного Na+ плазмы < 145
мэкв/л; при более высоком Na+)
2. При уровне глюкозы плазмы < 13
ммоль/л — 5-10% глюкоза (+ 3-4 ед ИКД
на каждые 20 г глюкозы)
3. Коллоидные плазмозаменители (при
гиповолемии — систолическое АД ниже
80 мм рт. ст. или ЦВД ниже 4 мм водн.
ст.)
Преимущества кристаллоидных растворов
(Рингера, Рингера-Локка и др.), в сравнении с
0.9% NaCl, при ДКА не доказаны.
Восстановление электролитных нарушений:
В/в инфузию калия начинают одновременно с введением инсулина из расчета:
К+ плазмы
(мэкв/л)
<3
3 - 3.9
4 - 4.9
5 - 5.9
>6
Скорость введения КСl (граммов в час)
при рН <7.1 при рН >7.1 без учета рН,
округленно
3
1.8
3
1.8
1.2
2
1.2
1.0
1.5
1.0
0.5
1.0
Препараты калия не вводить!!!
ЕСЛИ УРОВЕНЬ К+ НЕИЗВЕСТЕН, в/в инфузию калия начинают не
позднее, чем через 2 часа после начала инсулинотерапии, под
контролем ЭКГ и диуреза!!!
КОРРЕКЦИЯ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО АЦИДОЗА:
ЭТИОЛОГИЧЕСКИМ ЛЕЧЕНИЕМ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО АЦИДОЗА ПРИ
ДКА
ЯВЛЯЕТСЯ ИНСУЛИНОТЕРАПИЯ
Показания к введению бикарбоната натрия:
 рН крови < 7.0 или уровень стандартного бикарбоната < 5
ммоль/л.
При рН 6.9 — 7.0 вводят 4 г бикарбоната натрия (200мл 2%
раствора в/в медленно за 1 час),
 при более низком рН — 8г бикарбоната (400мл 2%
раствора за 2 часа).
БЕЗ ОПРЕДЕЛЕНИЯ РН/КЩС ВВЕДЕНИЕ БИКАРБОНАТА
ПРОТИВОПОКАЗАНО!!!
КОРРЕКЦИЯ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО АЦИДОЗА:
Критерии разрешения ДКА:
глюкоза плазмы < 11 ммоль/л и как минимум два из трех
показателей КЩС:
бикарбонат > 18 мэкв/л, венозный рН > 7.3 и
анионная разница < 12 мэкв/л.
Небольшая ацетонурия может некоторое время
сохраняться.
Клиническая симптоматика:

При сохранности сознания:
Лечение:

– головная боль,
–
–
–
–

головокружение
тошнота, рвота
расстройства зрения
нестабильная гемодинамика
нарастание лихорадки
При коме:
– отсутствие положительной
динамики в состоянии сознания
больного на фоне явного
улучшения лабораторных
показателей
– снижение реакции зрачков на
свет, офтальмоплегия, отек
зрительного нерва




Осмотические диуретики
(в/в капельно раствор
маннитола 1-2 г/кг)
В/в струйно 80-120 мг
лазикса
В/в струйно 10 мл
гипертонического
раствора хлорида натрия
Гипотермия мозга
Активная
гипервентиляция легких
Гиперосмолярное
гипергликемическое состояние
(ГГС)
— острая декомпенсация СД с резко
выраженной гипергликемией (как
правило, > 35 ммоль/л), высокой
осмолярностью плазмы и резко
выраженной дегидратацией, при
отсутствии кетоза и ацидоза.
ПРОВОЦИРУЮЩИЕ ФАКТОРЫ
Состояния,
усугубляющие дефицит инсулина
Состояния,
вызывающие
дегидратацию
 Интеркуррентные заболевания
 Хирургические вмешательства
 Прием лекарственных препаратов,
тормозящих секрецию инсулина
либо повышающих гликемию:
 циметидин
 глюкокортикоиды,
 катехоламины,
 - блокаторы,
 фуросемид,
 маннитол,
 тиазидовые диуретики,
 блокаторы кальциевых каналов






рвота
поносы
прием диуретиков
ожоги
кровотечения
нарушения функции
почек
 отсутствие питьевой
воды
 снижение интеллекта
1.
2.
3.
4.
5.
6.
КЛИНИЧЕСКАЯ СИМПТОМАТИКА ГГС
выраженная полиурия (впоследствии возможны олигурия
и анурия)
выраженная жажда (у пожилых пациентов может
отсутствовать)
слабость, головные боли, сонливость
выраженные симптомы дегидратации и гиповолемии:
сниженный тургор кожи, мягкость глазных яблок при
пальпации, тахикардия
позднее — артериальная гипотония, затем нарастание
недостаточности кровообращения, вплоть до коллапса и
гиповолемического шока
Запах ацетона в выдыхаемом воздухе и дыхание
Куссмауля отсутствуют (при присоединении лактацидоза
- дыхание Куссмауля)
ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ ГГС
полиморфная неврологическая симптоматика
(судороги, дизартрия, двусторонний спонтанный
нистагм, гипер- или гипотонус мышц, парезы и
параличи; гемианопсия, вестибулярные
нарушения и др.), которая не укладывается в
какой-либо четкий синдром, изменчива и
исчезает при нормализации осмолярности.
Крайне важен дифференциальный диагноз с отеком мозга
во избежание
ОШИБОЧНОГО назначения мочегонных ВМЕСТО
регидратаци!!!
Общий
клинический
анализ крови
Лейкоцитоз: < 15000 — стрессовый, > 15000 — инфекция
Общий анализ Массивная глюкозурия, протеинурия (непостоянно); ацетону- рии
мочи
нет
Биохимический Крайне высокая гипергликемия, КЕТОНЕМИИ НЕТ
анализ крови Высокая осмолярность плазмы: > 320 мосмоль/л
Повышение мочевины и креатинина (непостоянно; чаще всего
указывает па трапзиторную почечную недостаточность,
вызванную гиповолемией и гипоперфузией почек)
Уровень Na+ повышен*
Уровень К+ чаще нормальный, реже снижен, у больных с почечной
недостаточностью может быть повышен
КЩС
Ацидоза нет: рН > 7.3, бикарбонат > 15, анионная разница < 12
Формула расчета осмолярности
плазмы
(норма 285 — 295 мосмоль/л):
2 (Na+ мэкв/л + К+ мэкв/л) + глюкоза
(ммоль/л) + мочевина* (ммоль/л)
* величину мочевины можно не учитывать
Основные компоненты:
 борьба с дегидратацией и гиповолемией
 устранение инсулиповой
недостаточности
 восстановление электролитного баланса
 выявление и лечение заболеваний,
спровоцировавших ГГС, и его
осложнений
МОЛОЧНОКИСЛЫЙ
АЦИДОЗ
(ЛАКТАТ-АЦИДОЗ)
Лактат-ацидоз (ЛА) —
метаболический ацидоз с большой анионной
разницей (> 10) и уровнем лактата в крови > 4
ммоль/л
(по некоторым определениям > 2 ммоль/л).
ФАКТОРЫ ПРОВОЦИРУЮЩИЕ ЛА при СД
1. Выраженная декомпенсация СД, ДКА, ацидоз другого генеза,
прием бигуанидов
2. Почечная или печеночная недостаточность
3. Злоупотребление алкоголем
4. Внутривенное введение рентгеноконтрастных средств
5. Тканевая гипоксия (ХСН, ИБС, облитерирующие
заболевания периферических артерий, тяжелые заболевания
органов дыхания, анемии)
6. Острый стресс, выраженные поздние осложнения СД,
старческий возраст, тяжелое общее состояние, запущенные
стадии злокачественных новообразований.
7. Беременность.
КЛИНИЧЕСКАЯ СИМПТОМАТИКА ЛА
1. стойкие боли в мышцах, не купирующиеся
анальгетиками
2. боли в сердце, не купирующиеся
антиангинальными препаратами
3. боли в животе, головные боли
4. тошнота, рвота
5. слабость, адинамия
6. артериальная гипотония, тахикардия
7. одышка, впоследствии дыхание Куссмауля
8. сонливость, переходящая в состояние
оглушенности, ступора и комы
Биохимичес
кий анализ
крови
Лактат > 4.0 ммоль/л, реже 2.2 - 4 ммоль/л
Гликемия: любая, но более типична
гипергликемия
Часто — повышение мочевины и креатииина,
гиперкалиемия
КЩС
Декомпенсированный метаболический ацидоз:
рН < 7.3, уровень бикарбоната в сыворотке < 18
мэкв/л, анионная разница > 10-15 мэкв/л (с
коррекцией на гипоальбуминемию)
Основные компоненты:
1. Уменьшение образования лактата
2. Выведение из организма лактата и
метформина
3. Борьба с шоком, гипоксией, ацидозом,
электролитными нарушениями
4. Устранение провоцирующих факторов.
Уменьшение продукции лактата:
 Введение ИКД по 2 — 5 ед. в час в/в и 5 % глюкозы по 100 —
125 мл в час.
Удаление избытка лактата и бигуанидов (если
применялись):
 Единственное эффективное мероприятие — гемодиализ с
безлактатным буфером.
 При острой передозировке метформина — активированный
уголь или другой сорбент перорально или через зонд.
1.
3.


4.

Восстановление КЩС:
ИВА в режиме гипервентиляции для
устранения избытка СО,2 (цель: рСО.; 25-30мм
рт. ст.)
Введение бикарбоната натрия — крайне
осторожно (опасность парадоксального
усиления внутриклеточного ацидоза и
продукции лактата), только при рН < 7.0, не
более 100 мл 4 % раствора однократно, в/в
медленно, с последующим увеличением
вентиляции легких для выведения избытка
С02, образующегося при введении
бикарбоната.
Борьба с шоком и гиповолемией:
Проводится по общим принципам
интенсивной терапии.
ГИПОГЛИКЕМИЯ И
ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКАЯ
КОМА
ГИПОГЛИКЕМИЯ
— снижение глюкозы плазмы до <
2.8 ммоль/л, сопровождающееся
определенной клинической
симптоматикой, или до < 2.2
ммоль/л, независимо от наличия
симптоматики
ОСНОВНАЯ ПРИЧИНА:
избыток инсулина в организме по
отношению к поступлению углеводов
извне (с пищей) или из эндогенных
источников (продукция глюкозы
печенью), а также при ускоренной
утилизации углеводов (мышечная
работа)
ОСНОВНАЯ ПРИЧИНА:
избыток инсулина в организме по отношению к поступлению
углеводов извне (с пищей) или из эндогенных источников
(продукция глюкозы печенью), а также при ускоренной
утилизации углеводов (мышечная работа)
Физиологическая реакция на
гипогликемию
КЛИНИКА ГИПОГЛИКЕМИИ







Нейрогликопения
(снижение поступления
глюкозы в ЦНС):
чувство голода
головная боль
снижение работоспособности
неадекватное поведение
(эйфория, агрессия, аутизм,
негативизм)
нарушение зрения (появление
«тумана», «мушек» перед
глазами, диплопии)
судороги
нарушение сознания, кома








Гиперкатехоламинемия
(компенсаторное повышение
уровня контринсулиновых
гормонов):
тремор
бледность
потливость
тахикардия
повышение АД
чувство тревоги
возбуждение
кошмарные сновидения
•
Клиническое и прогностическое значение гипогликемии у больных сахарным диабетом 2 типа (Русский
Медицинский Журнал, 27 февраля 2013 г, № 5 )
ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКАЯ КОМА:
ДИАГНОСТИКА
 Быстрое развитие - внезапная потеря сознания
 Данные объективного осмотра:
 кожные покровы влажные
 тургор тканей, давление глазных яблок на ощупь
нормальные
 дыхание ровное, неучащенное
 АД чаще повышено
 реакция на свет сохранена
 N. B.! При глубокой и длительной коме - нестабильность
дыхания, гемодинамических показателей, нарушение реакции
зрачков на свет
 Лабораторное исследование - гипогликемия
ЛЕЧЕНИЕ ГИПОГЛИКЕМИИ
Мероприятия по купированию
гипогликемии у больных СД
следует начинать при уровне
глюкозы плазмы
3.3 - 3.9 ммоль/л.
ЛЕЧЕНИЕ ГИПОГЛИКЕМИИ
Легкая гипогликемия - не требующая помощи другого
лица:
1. Прием быстроусвояемых углеводов в количестве 1-2
ХЕ: сахар (4-5 кусков, лучше растворить в воде или в
чае), или мед или варенье (1 — 1.5 столовых ложки),
или 200 мл сладкого фруктового сока, или 100 мл
лимонада, или 4-5 больших таблеток глюкозы (по 3 г).
2. Если гипогликемия вызвана инсулином продленного
действия, особенно в ночное время, то дополнительно
съесть 1-2 ХЕ медленноусвояемых углеводов (хлеб,
каша и т.д.).
ЛЕЧЕНИЕ ГИПОГЛИКЕМИИ
Тяжелая гипогликемия - потребовавшая помощи другого лица, с
потерей сознания или без нее:
1. Пациента уложить на бок, освободить полость рта от остатков пищи.
При потере сознания нельзя вливать в полость рта сладкие растворы
(опасность асфиксии!)
2. В/в струйно ввести 20 — 100 мл 40 % глюкозы, до полного
восстановления сознания
3. Альтернатива — 1 мл р-ра глюкагона п/к или в/м
(вводится родственником больного, персоналом и т.д.)
4. Если сознание не восстанавливается
после в/в введения 100 мл 40 %
глюкозы — начать в/в капельное
введение 5—10% глюкозы и
госпитализировать
5. Если причиной является
передозировка пероральных
сахароснижающих препаратов с
большой продолжительностью
действия, в/в капельное введение 5 —
10% глюкозы продолжать до
нормализации гликемии и полного
выведения препарата из организма
Дифференциально–диагностические критерии коматозных
состояний при СД
www.rmj.ru: Неотложные состояния при сахарном диабете на догоспитальном этапе .Торшхоева Х.М., Городецкий В.В., Верткин А.Л.