2. Заболевания легких и плевры

Стомат факультет 3 курс
Лекция 2
1. Заболевания легких и
плевры
2. Заболевания пищевода
Строение грудной стенки: 1 - кожа и подкожная клетчатка, 2
- ребра 3 - наружные косые мышцы, 4 - внутренние косые
мышцы, 5 - межреберные артерии, 6 - межреберные нервы, 7
- межреберные вены.
Проекция долей легких на грудные
стенки. А - переднюю: 1 - верхняя
доля левого легкого, 2 - нижняя
доля левого легкого, 3 - верхняя
доля правого легкого, 4 - средняя
доля правого легкого, 5 - нижняя
доля правого легкого. Б - заднюю:
1 - верхняя доля правого легкого,
2 - нижняя доля правого легкого, 3
- верхняя доля левого легкого, 4 нижняя доля левого легкого. В левую боковую: 1 - верхняя доля
левого легкого, 2 - нижняя доля
левого легкого. Г - правую
боковую: 1 - верхняя доля правого
легкого, 2 - средняя доля правого
легкого, 3 - нижняя доля правого
легкого.
Сегментарная строение правого легкого.
А. (вид с латеральной стороны). Верхняя
доля: 1) верхушечный 2) задний, 3)
передний. Средняя доля 4) внутренний 5)
внешний. Нижняя судьба: 6) верхний 7)
передньобазальний, 8)
зовнишньобазальний, 9) задньобазальний.
Б. (вид с медиальной стороны). Верхняя
доля: 1) верхушечный 2) задний, 3)
передний. Средняя доля 4) внутренний 5)
внешний. Нижняя судьба: 6) верхний 7)
внутренний, 8) передньобазальний, 9)
зовнишньобазальний, 10)
задньобазальний.
Сегментарная строение левого легкого.
А. (вид с латеральной стороны). Верхняя
доля: 1) верхушечный 2) задний, 3)
передний 4) верхньоязичковий 5)
нижньоязичковий. Нижняя судьба: 6)
верхний 7) передньобазальний, 8)
зовнишньобазальний, 9)
задньобазальний. Б. (вид с медиальной
стороны). Верхняя доля: 1) верхивковий 2) задний, 3) передний 4)
верхньоязичковий 5) нижньоязичковий.
Нижняя судьба: 6) верхний 7)
медиальный, 8) передньобазальний, 9)
зовнишньобазальний, 10)
задньобазальний.
Статические показатели - это величины , характеризующие спокойное
дыхание при фиксации крайних положений различных уровней наполнения
легких воздухом.
Легочные объемы:
-Резервный объем вдоха ( РОвд ) - между уровнями спокойного вдоха и
максимального вдоха (физиологическая норма - 1000 - 1500 мл ) ;
- Дыхательный объем ( ДО ) - между уровнями спокойного вдоха и
спокойного выдоха (физиологическая норма - 500 мл ) ;
-- Резервный объем выдоха ( РОвд ) - между уровнями спокойного выдоха и
максимального выдоха (функциональная норма - 1000-1500 мл)
-- Остаточный объем легких ( 30 л) - между уровнями максимального выдоха
и полного спадение легких.
-Легочные емкости :
-- Емкость вдоха ( Евд ) = К + РОвд ;
-- Жизненная емкость легких ( ЖЕЛ) = РОвд + К + РОвыд ;
(физиологическая норма - 2500 - 3500 мл ) ;
-- Функциональная остаточная емкость ( ФЗЕ ) = РОвыд + ЗОЛ ;
-- Общая емкость легких ( ЗЕЛ ) = ЖЕЛ + ЗОЛ .
Плевра. Различают париетальную (pleura parietalis),
выстилающей внутреннюю поверхность грудной клетки, и
висцеральную (pleura visceralis) или легочную, покрывающая
поверхность легких. ? Париетальная плевра переходит в
легочную в области корней легких и формирует при этом
замкнутое пространство - плевральную полость. Ниже корней
переходная складка плевры образует дупликатуру - легочную
связку, размещенной во фронтальной плоскости.
Плевральная полость является капиллярной щелью шириной не
более 7 мкм, включает в себя 5-10 мл серозной жидкости, которая
уменьшает трение листков при дыхании. ? Считают, что
продуцирует серозную жидкость висцеральная плевра, а
всасывает - париетальная. Причем лимфатические капилляры
всасывают коллоидные вещества, а кристаллоиды - проникают
через венозные. В плевральной полости, при переходе одного
отдела ее в другой, размещенные синусы - резервные
пространства плевры реберно-диафрагмальный, реберномедиастинальной (передний, задний), диафрагмумедиастинальной.
Острые гнойно - деструктивные заболевания легких
К острым гнойно - деструктивных заболеваний относят абсцедивну
пневмония , острый гнойник , гангренозный абсцесс и гангрену легких.
Абсцедивна пневмония - это множественные деструктивные очаги
размерами 0,3-0,5 см , что локализованного в пределах 1-2 сегментов
легкого и не имеют тенденции к прогрессированию. Сопроводительным
при этом имеется выраженная перифокальная инфильтрации легеневоi
ткани.
Абсцесс легких - гнойный распад легочной ткани одного сегмента ,
отграниченной от неповрежденной паренхiмы пiогенною капсулой , с
формированием полости , заполненной гноем и выраженной
перифокальной инфильтрации .
Гангренозный абсцесс - гнойно - гнилостный некроз легочной ткани в
пределах 2-3 сегментов , вiдмежований от неповрежденных участков
легочной паренхiмы , что склонность к прогрессированию и обусловливает
тяжелое состояние больного .
Гангрена легких - гнойно - деструктивный процесс легкого или ее
судьбы , не имеет тенденции к четкого ограничения i приводит к быстрому
, прогрессивного расплавления легочной паренхiмы
Этиология и патогенез
-Нарушение бронхиальной проходимости, что вызывает
ателектаз легочной ткани;
-- Острый воспалительный процесс легочной ткани;
-- Нарушение кровоснабжения участка легочной ткани, с
последующим ее некрозом.
Абсцессы преимущественно возникают во II, VI, VII, IX, X
сегментах правого легкого. Они бывают одиночными и
множественными. Гнойник отграничен от окружающей легочной
ткани соединительнотканными волокнами. Внутренняя оболочка
такого абсцесса представляет собой грануляционную ткань и
наслоения с густого гноя. В состав капсулы бронхогенных
абсцессов частично входит стенка бронхоэктаза. Пневмопиогенни
гнойники часто соединяются с просветом бронхов (дренажные
бронхи).
Классификация (по И.С. Колесниковым)
По механизму возникновения:
-Бронхогеннi;
-- Гематогеннi;
-- Травматичнi.
-По клинико-морфологических признакам:
-- Абсцедивна пневмония;
-- Острый абсцесс;
-- Гангренозный абсцесс (ограниченная гангрена);
-- Гангрена легких.
-По размещению относительно края легкие и объемом деструкцii:
-- Центральные, периферийными;
-- Одиночные, множественные;
-- Однобiчнi, двобiчнi;
-- Неускладненi, ускладненi.
-По сроку течения:
-- Острые;
-- Хронические.
В развитии острых абсцессов легких
различают две фазы:
1) острого инфекционного воспаления и
гнойно-некротической деструкции,
которая заканчивается формированием
легочного гнойника к прорыву в бронх;
2) 2) открытого легочного гнойника,
следующего после прорыва в бронх.
При отстаивании мокроты различают 3 слоя:
-Нижний - обрывки легочной ткани, фибрин;
-- Средний - гнойное содержимое, мутный, жидкий;
-- Верхний - слизистый пенистый слой.
Абсцесс легкого к раскрытию в бронх (обзорная
рентгенограмма органов грудной клетки).
Абсцесс легкого после вскрытия в бронх (обзорная рентгенограмма
органов грудной клетки).
Лечебная тактика и выбор метода лечения
Лечебная тактика острых нагнiйних процессов легких направлена ​на
консервативную терапию.
1 . Активная санация трахеобронхиального дерева с введением через
мiкроiригатор растворов антисептикiв , антибиотиков и протеолiтичних
ферментов .
2 . Адекватная антибактериального , противовоспалительное терапия .
При этом абсолютно необходима максимальная концентрация препаратов
в малом кругу кроовообигу . Для этого используют катетеризацiю
пiдключичнои вены.
3 . Терапия , которая направлена ​на повышение iмунорезистентности :
активная - стафiлококовий анатоксин по схеме и пассивная антистафiлококовий глобулiн , плазма крови , иммунизации , а также
ендолiмфатичне введения iмуностимуляторiв (Т- активiн , тималiн ,
iносиплекс ) .
4 . Потери белка с мокротой и анемия , что является следствием
интоксикации , должны быть компенсированы гемотрансфузiямы и
инфузии белковых препаратов ( нативная плазма , альбумин , протеин) ,
аминокислоты ( вамiн , альвезин ) .
5 . Детоксикацiйна терапия (гемодез , глюконеодез ) .
6 . При неэффективном дренуваннi и периферическом субплеврально
размещении гнiйника следует рекомендовать дренирование поля через
грудную стенку .
Показанием к оперативному вмешательству при острых деструктивных
процессах легких является легочное кровотечение II-III вв. Переход процесса
в хроническую форму требует хирургического вмешательства.
Операция пульмонэктомия слева
Емпiема плевры - это гнойно воспаление вiсцерального и париетальных ее
листков, сопровождающееся накоплением гноя в плевральной полости.
Классификация
По етiологiчним фактором:
1) специфическая;
2) 2) неспецифический.
3) По патогенетическим фактором:
4) 1) первичная;
5) 2) вторична.
6) По клинической ход:
7) 1) острая;
8) 2) хроническая.
9) За распространением процесса:
10)1) ограничена;
11)2) распространенная.
Деструкции легкого:
емпiема с деструкции легочной ткани;
2) емпiема без деструкции легочной ткани;
3) пiопневмоторакс.
Сообщение с внешней средой:
1) закрытая емпiема плевры;
2) открыта емпiема плевры
а) бронхоплеврального свищ;
б) торакоплевральна свищ;
в) торакоплевробронхiальна свищ;
г) решетчатая легкое.
Верховая эмпиема плевры дело (обзорная рентгенограмма органов грудной клетки).
Миждольова эмпиема плевры (обзорная рентгенограмма органов грудной клетки
Дренирование плевральной
полости по Бюлау
Плеврография. Левосторонняя
хроническая эмпиема плевры.
Пiопневмоторакс - прорыв гнiйника легкие в плевральную полость, что
сопровождается гнойных воспалениями листков плевры и колабуванням
легкие.
Классификация.
Ограниченный
пиопневмоторакс:
а) пристiнковий;
б) апiкальний;
в) наддiафрагмальний;
г) парамедiастинальний;
д) многокамерный.
2. Субтотальный
пиопневмоторакс
3. Тотальный пиопневмоторакс
4. напряженный
пиопневмоторакс
Левосторонний пиопневмоторакс. Обзорная
ренгенограмме органов грудной клетки.
1 . Активная санация трахеобронхиального дерева с
помощью трахеоцентезу 2 . Дренирование плевральной
полости , активная аспирация ее содержания ( воздуха ,
навоз) для расправления легкого .
3 . Лаваж плевральной полости растворами антисептикiв
.
4 . Направлена ​антибактериального ,
противовоспалительное и инфузионных терапия .
5 . Терапия нацелена на повышение iмунорезистентности
организма ( стафiлококовий анатоксин по схеме ,
антистафiлококовий гамма - глобулiн , антистафiлококова
плазма ) .
6 . Ендолiмфатичне введения iмуностимуляторiв ( тiмалiн
, тiмоген , Т - активiн ) .
Пневмотораксом называют наличие воздуха в плевральной полости
Классификация
.
Спонтанный
Посттравматический
Закрытый пневмоторакс - это повреждение вiсцерального листка
плевры, вызывает поступления при дыхании воздуха в плевральную
полость i приводит к спадiння легкие . Он возникает в результате
повреждения легочной паренхимы или грудной стенки . В обоих случаях
воздух в плевральную полость может проникнуть только в момент
травмы. ? Открытый пневмоторакс возникает вследствие образования
дефекта грудной стенки при ранениях и свободном поступлении воздуха
при вдохе - в плевральную полость , а при выдохе - наружу. ?
Клапанный возникает при повреждениях легочной ткани или грудной
стенки с образованием клапана , когда воздух поступает в плевральную
полость , но не получается назовни.Це опасный вид пневмоторакса , что
ведет к полному коллапсу легкого , смещение средостения и плевро пульмонального шока.
Правосторонний пневмоторакс. Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки
Гемоторакс - накопление крови в плевральной порожнинi.Причиною
возникновения этого осложнения является повреждение грудной
стенки, плевры, легкого и сосудов.
Классификация.
Различают следующие виды гемоторакс:
1) малый (потеря до 10% ОЦК);
2) средний (потеря до 10-20% ОЦК);
3) большой (потеря 20-40% ОЦК);
4) полный (более 40% ОЦК).
Лечебная тактика и выбор метода лечения.
Малый гемоторакс лечат консервативным путем. При этом
делают пункцию или дренирование плевральной полости и
удаление ее содержимого. ? Средний гемоторакс с
незупиненою кровотечением, а также большой гемоторакс
является показанием к торакотомии, ревизии плевральной
полости и ликвидации источника кровотечения
Бронхоэктатическая болезнь - хроническое неспецифическое
заболевание органов дыхания, характеризующееся расширением
бронхов, бронхитом и фиброзом легких
Классификация.
В зависимости от
формы расширения
бронхов различают
бронхоэктазы:
а) цилиндрические;
б) мешковидные;?
в) веретенообразные;
г) смешанные
По клиническому течению
различают формы
заболевания:
1) легкую;
2) 2) средней тяжести;
3) 3) тяжелую;
4) 4) усложненную
Бронхография. Бронхоэктатическая
болезнь нижней доли левого легкого
Анатомические
взаимоотношения пищевода с
окружающими органами
Кровоснабжение пищевода
Физиологическое значение
пищевода состоит в
проведении пищи, которую
проглотили, из полости
глотки в желудок. ? При
графической регистрации
глотательные сокращения
пищевода отображаются в
виде специфического
комплекса, который состоит
из трех волн: небольшой
непостоянной отрицательной
волны; резкого отклонения
вверх, которое переходит в
«плато» и выраженного, но
сравнительно медленно
развивающегося, а затем
затухающего
Форма перистальтической волны при ее регистрации
положительного отклонения с различных длянок пищевода (напивсхематично). а ("третья волна").
комплекс сокращения глотки б - глоточно пищеводного перехода; в1, в2, в3 - различных
отделов пищевода г и г1 - кардии д - фундальный
отдел желудка (сокращение нет).
Ожоги пищевода
При употреблении щелочей возникает колликвационный некроз
тканей стенки пищевода , а в случае действия кислот коагуляционный .
Принято различать 3 степени ожога пищевода V. Lesoine ( 1965):
И - поражение слизистой оболочки (поверхностный ожог )
II - поражение пищевода до мышечной оболочки включительно (
глубокий ожог )
III - поражение оболочек и параэзофагеальных клетчатки (ранний ?
Перфоративний ожог) . ?
Условно выделены 4 стадии патологических изменений при ожогах :
1 . гиперемии и отека слизистой оболочки ;
2 . некроза и изъязвления ;
3 . грануляции ;
4 . рубцевания
Клинически проявления
ожога пищевода можно
разделить на три периода.
1. Острый. Для него
свойственны гиперемия, отек
и изъязвление слизистой
оболочки. В этот период в
результате сильной боли
глотание невозможно.
2. Подострый. Это период
грануляции. Больной
получает возможность пить
и принимать пищу. Глотание
может сопровождаться
болью.
3. Хронический - период
прогрессивного рубцового
сужения пищевода,
возвращение дисфагии,
похудения
Рентгенография опеку пищевода
Лечебная тактика
Первая помощь - доврачебная, врачебная.
Неотложная терапия: срочная госпитализация в хирургическое отделение,
инъекции морфина и введение желудочного зонда, достаточно смазанного
маслом для промывания желудка. При отравлении щелочами промывают
разбавленным раствором уксусной кислоты или растительным маслом, при
отравлении кислотами - раствором поташа. В сомнительных случаях
промывают желудок молоком или буферными растворами. До введения
зонда назначают питье раствора поташа в большом количестве, уксусной
кислоты или молока в зависимости от характера химического реагента
Консервативное лечение в остром периоде
В первые дни проводится лечение таких осложнений, как отек гортани, шок,
аспирационная пневмония, периезофагит, медиастинит, поражения почек,
дегидратация или кома в связи с ацидозом. Профилактически вводят
парентерально антибиотики широкого спектра действия
бужирование пищевода
оперативное лечение
Бужи со струнами - проводниками
Схема операции по Ру - Герцену
Схема загрудинной тонкокишечной
эзофагопластики
Ахалазия кардии - это нервно-мышечное заболевание пищевода, при
котором нарушается прохождение пищевых масс из пищевода в
желудок вследствие отсутствия рефлекторного раскрытия кардии при
глотании
Классификация
Б. В. Петровский (1962), А. Д. Федорова (1962)
различают 4 стадии:
1. раннюю - функциональный спазм перемежающейся
непостоянного характера, расширение пищевода не
наблюдается;
2. 2. стойкий спазм кардии с нерезким расширением
пищевода
3. 3. рубцовые изменения мышечных слоев кардии с
выраженным расширением пищевода
4. 4. резко выраженный стеноз кардии с большой
дилатацией пищевода, часто S-образной формы и
эзофагитом
Рентгенография ахалазии пищевода
(фронтальная проекция).
Рентгенография ахалазии пищевода
(нижний конец заострен и вытянут).
Консервативное лечение назначается на начальных стадиях заболевания и в
период подготовки к операции или лечению кардиодилятациею
кардиодилятация заключается в насильственном бескровном расширении
кардии растяжением или разрывом циркулярной мускулатуры металлическим,
ртутным, гидростатическим и другими дилятатор или пневмобалоном.
Продолжительность кардиодилятации 3-10 минут. При необходимости через
4-7 суток проводят повторные кардиодилятации
Металлический дилятатор Штарка
Пневматический кардиодилятатор
Схема эзофагогастроанастомозу за Гейровский
Дивертикулы пищевода - ограниченное выпячивание стенки пищевода
Выделяют глоточно-пищеводные, или ценкеровский; епибронхиальни
(бифуркационные) Эпифренальный (епидиафрагмальни) дивертикулы
Рентгенография дивертикула
пищевода (средняя треть).
Рентгенография Эпифренальный
дивертикула пищевода
Резекция шейного дивертикула пищевода с помощью УКЛ-40
Доброякісні пухлини стравоходу
Лейоміоми
Ліпоми
Видалення пухлини без ушкодження
слизової стравохода
Аллопластика стінки
стравохода
Гемангіоми
Поліпи
Рак пищевода
Макроскопически различают эндофитные рака ( подслизистый , интрамуральный ,
инфильтративный , склерозирующий , десмопластичний , скир и др. . ) И экзофитные (
внутрипросветное , узелковая , бородавчатый , фунгоидный , ворсинчатых и др.). ,
Которые встречаются примерно с одинаковой частотой. Но в клинике часто можно видеть
смешанные или сложные ( осложненные ) формы рака пищевода - ендоекзофитни ,
виразкувати , екзоендофитни , плоские язвенные , мозго - язвенные , стенозирующие ,
обтурирующие , полые , кратерообразное и др. . ? По гистологическому строению
эндофитные формы рака чаще бывают плоскоклеточного , а экзофитные аденокарциномы
Классификация по стадиям TNM:
Т - первичная опухоль.
Т0 - первичная опухоль не определяется. ? Т1S преинвазивная карцинома (cancer in situ).
Т1 - опухоль инфильтрирует стенку пищевода до
подслизистого слоя.
Т2 - опухоль инфильтрирует стенку пищевода до
мышечного слоя.
Т3 - опухоль инфильтрирует стенку пищевода до
адвентиции.
Т4 - опухоль распространяется на смежные
структуры.
ТX - данных для оценки опухоли недостаточно
N - регионарные лимфатические узлы.
N0 - признаков поражения регионарных
лимфатических узлов нет.
N1 - метастазы в регионарных
лимфатических узлах.
NX - оценить состояние лимфатических
узлов нельзя.
М - отдаленные метастазы.
М0 - нет отдаленных метастазов.
М1 - имеются отдаленные метастазы.
МХ - недостаточно данных для определения
отдаленных метастазов
Рентгенография рака пищевода
Эзофагоскопия. Раковая
инфильтрация левой стенки
пищевода
Схема одномоментной резекции нижней
трети пищевода и кардии с
эзофагогастроанастомозом.
Схема многоэтапной операции
Добромыслова - Торека и создание
искусственного пищевода из толстой
кишки.