Цулеискири Бакур Темурович

На правах рукописи
Цулеискири Бакур Темурович
Видеолапароскопические методы лечения при раке
ободочной кишки, осложненном кишечной
непроходимостью и кишечным кровотечением
14.01.17. – Хирургия
Автореферат
Диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва 2015
Работа выполнена в Государственном бюджетном учреждении
здравоохранения г.Москвы «Научно-исследовательский институт скорой
помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента Здравоохранения г.Москвы»
Научный руководитель:
Доктор медицинских наук
Петр Андреевич Ярцев
Официальные оппоненты:
Мумладзе Роберт Борисович, доктор медицинских наук, профессор,
заведующий
кафедрой
хирургии,
Государственное
бюджетное
образовательное
учреждение
дополнительного
профессионального
образования «Российская медицинская академия последипломного
образования»
Шаповальянц Сергей Георгиевич, доктор медицинских наук, профессор,
заведующий кафедрой госпитальной хирургии № 2 лечебного факультета,
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего
профессионального образования «Российский научно-исследовательский
медицинский университет им. Н.И. Пирогова».
Ведущая организация:
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего
профессионального образования «Первый Московский Государственный
Медицинский Университет имени И.М. Сеченова».
Защита диссертации состоится «12» марта 2015 г. в «14» часов на
заседании Диссертационного совета Д.850.010.01 при Государственном
учреждении здравоохранения г.Москвы «НИИ скорой помощи им. Н.В.
Склифосовского Департамента здравоохранения г.Москвы» по адресу:
129090, г. Москва, Б.Сухаревская пл., д.3.
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке
Государственного учреждения здравоохранения г.Москвы «НИИ скорой
помощи им.Н.В.Склифосовского Департамента здравоохранения г.Москвы»
и на сайте www.sklifos.ru
Автореферат разослан «__»_____________2015 г.
Ученый секретарь Диссертационного совета Д.850.010.01
Доктор медицинских наук, профессор
А.А. Гуляев
Общая характеристика работы
Актуальность проблемы.
В структуре онкологической заболеваемости в Российской Федерации
рак ободочной кишки (РОК) занимает 4-5 место и на его долю приходится
5,9-7,1% (А.Д.Каприн и соавт., 2014). При этом наблюдается неуклонный
ежегодный рост заболеваемости РОК, а также увеличение частоты его
осложненных форм (ОРОК), достигающий 60-89% (Александров Н.Н. и
соавт., 1980; Осомбаев М.Ш., 2000; Сидоренко Ю.С. и соавт., 2002). К
осложнениям РОК относят обтурационную кишечную непроходимость,
перфорацию, кишечное кровотечение, перифокальное воспаление опухоли и
диастатический
разрыв.
Наиболее
частым
осложнением
является
обтурационная кишечная непроходимость, которая выявляется у 10-85%
пациентов (Султанов Г.А. и соавт., 1998; Абдуллаев М.Ш. и соавт., 2005;
AmsterdamE.
etal., 1985).
Развитиеэтого
осложнениятребует
оказания
неотложной хирургической помощи, при этом течение послеоперационного
периода, сопровождается более частым развитием осложнений.
Несмотря на внимание к теме хирургического лечения осложненного
РОКна сегодняшний день отсутствует единая схема выбора метода
оперативного лечения. Наиболее популярной методикой в неотложной
хирургии,
которой
придерживается
большинство
хирургов,
является
двухэтапная методика с первичной резекцией кишки с опухолью и
формированием колостомы (Султанов Г.А. и соавт., 1997; Алиев С.А., 2001;
Гиберт Б.К. и соавт., 2005). Несмотря на очевидные преимущества,
заключающиеся в онкологическомрадикализме и возможности быстро
ликвидировать явления обтурационной кишечной непроходимости, наличие
функционирующей колостомы существенно снижает качество жизни
пациентов и требует выполненияповторной операции. Перспективным
направлением,
на
сегодняшний
день,
является
разработка
и
совершенствование методик одномоментных хирургических вмешательств
при ОРОК (Лохвицкий С.В. и соавт.. 1991; Афендулов С.А. и соавт., 2009).
Развитие, в последние годы,миниинвазивных технологий привело к
существенному
расширению
спектра
нозологий
и
оперативных
вмешательств, при которыхиспользование видеолапароскопической техники
стало рутинным. Однако, в случае ОРОК убедительно не доказаны
преимущества одной методики перед другой (видеолапароскопической
против лапаротомной), а имеющиеся данные сравнительных исследований
ближайших и отдаленных их результатов, носят зачастую противоречивый
характер (NelsonH. Etal., 2001; GillouP., etal., 2005;GreenB.L. etal., 2013). Не
разработана
специфика
техники
экстренной
видеолапароскопической
операции, не определены показания и противопоказания к ней.
Таким образом, разработка лечебно-диагностического алгоритма с
использованием видеолапароскопии при ОРОКявляется актуальной задачей,
для решения которой необходимо проведение сравнительного анализа
различных методик хирургического лечения пациентов.
Цель исследования.
Улучшить
результаты
хирургического
леченияпациентов
с
осложненным раком ободочной кишки с использованием миниинвазивных
методов.
Задачи исследования.
1. Разработать лечебно-диагностический алгоритм лечения ОРОК, с
использованием мининвазивных методик.
2. Определить показания и противопоказания к видеолапароскопии у
пациентов с ОРОК.
3. Оптимизировать технику видеолапароскопических операций при
ОРОК.
4. Провести сравнительную оценку результатов лечения у пациентов,
оперированных видеолапароскопическим и «открытым» доступом.
Научная новизна.
1. Разработан лечебно-диагностический алгоритм с использованием
миниинвазивных методик для пациентов с ОРОК.
2.
Разработано устройство для дренирования ободочной кишки при
обтурационной толстокишечной непроходимости.
3. Разработано устройство для декомпрессии зоны сформированного
межкишечного анастомоза при расположении опухоли в левых отделах
ободочной кишки.
4. Доказана эффективность видеолапароскопического доступа у
больных с осложненным раком ободочной кишки, путем сравнения
результатов
хирургического
лечения
у
больных,
перенесших
видеолапароскопические или открытые операции.
5. Доказано, что использование лапароскопического доступа у больных
осложненным раком ободочной кишки позволяет уменьшить количество
послеоперационных
осложнений
и
ускорить
социально-трудовую
реабилитацию.
Практическая значимость.
1. Разработано двухэтапное лечение обтурационной толстокишечной
непроходимости, что позволяет выполнить лапароскопическую радикальную
операцию с формированием первичного межкишечного анастомоза.
2. Предложены методы профилактики послеоперационных осложнений
у больных осложненным раком ободочной кишки, оперированных по
срочным показаниям.
Внедрение результатов исследования.
Результаты исследования внедрены в клиническую практику отделения
неотложной хирургической гастроэнтерологии в ГБУЗ НИИ СП имени Н.В.
Склифосовского ДЗМ.
Для
дренирования
опухолевого
стеноза
просвета
ободочной
использовалась
кишки
специально
проксимальнее
разработанная
рентгенконтрастная трубка с раздуваемой манжетой (патент №132994).
При выполнении лаважа толстой кишки применялся разработанный в
НИИ СП имени Н.В. Склифосовского зонд (патент №124550, №132354).
При лечении больных раком ободочной кишки, осложненным
кишечной непроходимостью, использовался двухэтапный метод (патент
№2470599).
Апробация работы.
Основные положения работы были представлены на следующих
конгрессах, съездах:
 XVIМосковском
Международном
Конгрессе
по
Эндоскопической хирургии. Москва, 18-20 апреля 2012 года.
 XV Съезде Общества Эндоскопических хирургов России, 15-17
февраля 2012 г. Москва.
 V
конгрессе
московских
хирургов
«Неотложная
и
специализированная хирургическая помощь» 21-22 мая 2013 г.
 VIII Всероссийском съезде онкологов «Онкология XXI века: от
научных исследований в клиническую практику».11 – 13
сентября 2013 г. Санкт-Петербург.
 III съезде хирургов юга России с международным участим. 18-20
сентября 2013 г. Астрахань.
 II съезде врачей неотложной медицины. Москва, НИИ СП им.
Н.В. Склифосовского. 2013г.
 Всероссийской научно-практической конференции "Актуальные
проблемы колопроктологии". 23-24 октября 2014г.г. Смоленск.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 22 печатные работы, из них 3 – в
журналах, включенных в «Перечень рецензируемых научных журналов и
изданий для опубликования основных научных результатов диссертаций
ВАК». Получены патенты на изобретения № 124550, №132354, № 132994, №
2470599,
№112614,
№142800;
золотая
медаль
на
XVI
московском
международном салоне изобретений и инновационных технологий«Архимед2013»;золотая медаль на «Russian-British of Inventions and in novations
technologies», 2013г.
Структура и объем диссертации.
Диссертационная работа изложена на 126 страницах машинописного
текста, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных
исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список
литературы содержит 230 источников, из них 154- отечественных и 76иностранных авторов. В работе представлено 13 таблиц, 55 рисунков.
Содержание работы
Материалы и методы исследования.
Проведен анализ результатов диагностики и лечения пациентов с
ОРОК, находившихся на лечении в НИИ СП имени Н.В. Склифосовского с
2008 по 2013 года.
Критерии включения в исследование:
1)Рак
ободочной
кишки,
осложненныйобтурационной
кишечной
непроходимостью или кровотечением.
2) Оказание экстренного или отсроченного хирургического лечения в
объеме резекции сегмента кишки с опухолью и формированием первичного
кишечного анастомоза.
Критерии исключения из исследования:
1) Рак прямой кишки.
2) Хирургическое лечение не включало в себя удаление опухоли.
3) После резекции кишки с опухолью не был сформирован
межкишечный анастомоз.
4)
Рак
ободочной
кишки,
осложненный
перитонитом
или
формированием инфильтрата.
Всего в исследование были включены 60 больных с ОРОК, из них 24
мужчины и 36 женщин. Возраст больных колебался от 35 до 85 лет и
составил в среднем 63,4±10,9 лет.
Для оценки эффективности миниинвазивных методов диагностики и
лечения рака ободочной кишки были выделены 2 группы пациентов.
В
основную
группу
видеолапароскопическим
вошли
доступом
30
с
пациентов,
оперированных
использованием
разработанного
лечебно-диагностического алгоритма.
В группу сравнения вошли 30 пациентов, которым было выполнено
оперативное вмешательство из лапаротомного доступа.
В основной группе было:15-мужчин, 15-женщин, средний возраст
62±11,2 года; в группе сравнения: 9 мужчин, 21 женщина, средний возраст
64,4±10,8 лет (таблица №1).
Таблица №1
Распределение больных по полу и возрасту.
мужчин
Основная группа
N-30
15 (50%)
Группа сравнения
N-30
9 (30%)
женщин
15(50%)
21 (70%)
62± 11,2 лет
64,4 ± 10,8 лет
Средний возраст
P>0,05
Как
видно
из
представленной
таблицы,
исследуемые
группы
сопоставимы между собой по полу и возрасту.
Большинство пациентов были старше 50 лет, и имели к моменту
поступления сопутствующую патологию (таблица №2).
Таблица №2
Характер сопутствующих заболеваний.
Вид сопутствующей патологии
Заболевания сердечно-сосудистой системы
Язвенная болезнь желудка и 12-перстной
кишки
Заболевания эндокринной системы
Заболевания мочевыделительной системы
(ХПН)
Основная
группа
Группа
сравнения
14 (46,7%)
20 (66,7%)
11 (36,7%)
15 (50%)
2 (6,7%)
2 (6,7%)
1 (3,3%)
5 (16,7%)
Из представленных данных следует что, как в основной группе, так и в
группе сравненияв основном превалировала сердечно-сосудистая патология.
Как в основной группе, так и в группе сравненияпревалировала
патология сердечно-сосудистой системы, у 14(46,7%) и у 20(66,7%)
больныхсоответственно.
Большая часть больных поступала в состоянии средней степени
тяжести, лишь у 4-х пациентов (13,3%) из группы сравнения состояние было
расценено как тяжелое (таблица №3).
Таблица № 3
Оценка тяжести состояния пациентов.
Степень тяжести состояния
Удовлетворительное
Основная
группа
Тяжелой степени
тяжести
тяжести
13(43,3%)
17(56,7%)
0(0%)
9(30%)
17(56,7%)
4(13,3%)
Группа
сравнения
Как
Средней степени
видно
из
таблицы,
в
обеих
группах
большинство
пациентовпоступали в состоянии средней степени тяжести.
При оценке тяжести пациентов по объективной шкале SAPSII
выявлено, что в основной группе средние показатели составляли 32,1±12,6, а
в группе сравнения - 28,42±9,5. Таким образом, достоверные различия между
группами отсутствовали (р=0,0768) (таблица №4).
Таблица №4
Шкала SAPS II.
Средний балл по шкале SAPSII
Основная группа
32,1±3,4
Группа сравнения
28,42±4,5
P>0,05
Из представленных данных видно, что средний балл в группах по шале
SAPSII существенно не отличается.
По локализации в основной группе опухоль сигмовидной кишки была
выявлена у 12 пациентов (40%). Второй по частоте локализацией оказалась
слепая кишка 8(26,7%). На третьем месте - восходящий отдел ободочной
кишки 7(23,3%). В группе сравнения на первом месте по локализации
превалировал восходящий отдел ободочной кишки 10(33,3%), на втором сигмовидная кишка 9(30%), а на третьем - слепая кишка 8(26,7%).
(Таблица
№5).
Таблица №5
Локализация опухоли в ободочной кишке.
Локализация
опухоли в
ободочной кишке
Слепая кишка
Восходящая
ободочная кишка
Поперечноободочная кишка
Нисходящая
ободочная кишка
Сигмовидная кишка
Основная группа
Группа сравнения
N-30
N-30
8 (26,7%)
8 (26,7%)
7 (23,3%)
10 (33,3%)
2 (6,7%)
2 (6,7%)
1(3,3%)
1 (3,3%)
12 (40,0%)
9 (30%)
Из представленных в таблице данных видно, что на первом месте по
частоте поражения в основной группе была сигмовидная кишка, на втором
слепая кишка;на третьем месте - восходящий отдел ободочной кишки. При
этом частота поражения опухолевым процессом правой и левой половины
ободочной кишки у больных обеих группдостоверно не различалась.
Таблица№6
Стадия рака ободочной кишки по TNM.
Стадия рака
Основная группа
Группа сравнения
N-30
N-30
1(3,3%)
1(3,3%)
13(43,3%)
8(26,7%)
6(20%)
9(30%)
10(33,3%)
12(40%)
I стадия
Т1,2 N0 M0
II стадия
Т3,4 N0 M0
III стадия
Т любое N1,2 M0
IV стадия
Т любое N любое M1
При анализе стадии РОК в основной группе и группе сравнения было
выявлено, что чаще всего в основной группе пациенты поступали во 2-й (13
пациентов) и 4-й (10 больных) стадиях заболевания, в то время как в группе
сравнения в 3-й (9 больных) и 4-й (12 пациентов) стадиях (Таблица №6).
Из таблицы №6 видно, что наличие ОРОК чаще всего соответствует III-IV
стадии рака ободочной кишки.
Все больные основной группы, поступавшие по экстренным показаниям с
явлениями обтурационной толстокишечной непроходимости и кишечным
кровотечением были оперированы в плановом порядке после успешного
консервативного лечения. В группе сравнения 15 больных (50%)
оперированы в плановом порядке, а 15(50%) - в экстренном порядке
(Таблица №7).
Таблица №7
Распределение экстренных и плановых операций.
Экстренные
операции
Кишечная
Основная
14 (46,7%)
непроходимость
Кишечное
группа
16 (53,3%)
кровотечение
Кишечная
непроходимость
Группа
сравнения
Кишечное
кровотечение
Плановые операции
10 (33,3%)
5 (16,7%)
5 (16,7%)
10 (33,3%)
Совместно с отделением неотложных эндоскопических исследований
разработана методика, позволяющая достигнуть временного разрешения
кишечной непроходимости и выполнять операцию в плановом порядке.
В
обеих
группах
были
выполнены
следующие
оперативные
вмешательства: правосторонняя гемиколэктомия — у 30 пациентов (50%),
резекция поперечно-ободочной кишки – у 4 (6,7%), левосторонняя
гемиколэктомия — у 5 (8,3%), резекция сигмовидной кишки – у 21 (35%)
(Таблица №8).
Таблица №8
Виды оперативных вмешательств.
Вид оперативного вмешательства
Правосторонняя гемиколэктомия
Резекция
поперечно-ободочной
кишки
Левосторонняя гемиколэктомия
Резекция сигмовидной кишки
Из
таблицы
видно,
что
14 (46,7%)
Группа
сравнения
N=30
16 (53,3%)
2 (6,7%)
2 (6,7%)
3 (10%)
2 (6,7%)
11 (36,6%)
10 (33,3%)
Основная группа
N=30
в
обеих
группах
больных
превалировалиправосторонние гемиколэктомии и резекции сигмовидной
кишки, что соответствует частоте встречаемости локализации опухоли.
Таким образом, из представленных данных следует, что основная
группа и группа сравнения сопоставимы между собой по основным
исследуемым параметрам и может быть проведена сравнительная оценка
результатов.
Результаты исследования
Большая часть больных обращалась за медицинской помощью
самостоятельно – 44 пациента (73,3%), из них 24 пациента в основной
группе, и 20 больных из группы сравнения. 16 пациентов (26,7%) были
доставлены бригадой скорой медицинской помощи, из которых 6 пациентов
(10%) -из основной группы и 10больных (16,7%)- из группы сравнения.
Срок от начала заболевания до поступления пациентов в стационар в
основной группе варьировал от 1 до 180 часов, в среднем составив 27,5±48,1
часов. В группе сравнения аналогичный период составил от 1 до 60 часов, в
среднем 9,4±13,9 часов. Таким образом, сроки от начала заболевания до
поступления в стационар между группамидостоверно не отличались (p<0,05).
При поступлении пациентов осматривал врач приемного отделения.
После сбора анамнеза и физикального осмотра, у всех больных был
заподозрен диагноз обтурационная толстокишечная непроходимость.
Из
инструментальных
методов
диагностики
выполняли:
УЗИ,
рентгенологическое (обзорная рентгенография, компьютерная томография)
исследование брюшной полости и фиброколоноскопия (ФКС).
При исследовании крови снижение уровня гемоглобина было выявлено
у 26 больных (43,3%). Уровень гемоглобина в крови на момент поступления
у пациентов основной группы составлял, в среднем, 117,3±26,3 г/л
(наблюдались изменения значений от 30 г/л до 160 г/л).
Всем пациентам было выполнено УЗИ. При этом признаки ОКН
(расширение кишечных петель, значительное жидкостное содержимое в
просвете кишки, «маятникообразные» перистальтическиедвижения кишки), а
также наличие очаговых изменений определялись у 15 больных(25%).
Кроме
УЗИ
всем
пациентам
выполнено
рентгенологическое
исследование. По его результатам признаки ОКН выявлены у 9 больных
(30%) основной группы и 13 (43,3%) - группы сравнения.
Ирригоскопия, выполненная у 12 пациентов (20%), позволила
определить уровень опухоли и
ее
протяженность. По
результатам
ирригоскопии,опухоль ободочной кишки выявлена у всех исследуемых
пациентов (100%).
ФКС выполнена у 14 пациентов (23,3%).
Показаниями к диагностической ФКС считали:
1)
Предполагаемый диагноз РОК
Противопоказаниями к ФКС считали:
1)
Расширение проксимальной части ободочной кишки выше
опухолевого стеноза более 10 см (угроза супрастенотического
разрыва кишечника);
ФКС позволила определить уровень опухоли, ее структуру и
протяженность у всех исследуемых пациентов и провести дренирование
просвета кишки у 14из них(23,3%).
Таким образом, мы считаем использование ФКС в диагностическом
алгоритме у больных с ОРОК предпочтительнее, в связи с возможностью
перехода от диагностической манипуляции к лечебной.
КТ брюшной полости выполнена 7 пациентам (11,6%).У 6 пациентов
(10%) КТ позволила выявить наличие опухоли и метастазов, наличие
свободной жидкости - у 5 больных (8,3%), увеличение лимфатических узлов
- у 4 пациентов (6,7%).
Все диагностические мероприятия осуществлялись одновременно с
консервативным лечением, целью которого являлось при кишечной
непроходимости - ее разрешение, а при кишечном кровотечении достижение гемостаза, а также коррекция водно-электролитного баланса и
других
нарушений
гомеостаза,
связанных
как
с
основной,
так
и
сопутствующей патологией. Для этих целей всем больным с кишечной
непроходимостью проводилась инфузионная, спазмолитическая терапия,
сифонные клизмы и назогастральное дренирование. Эти мероприятия у2
пациентов (6,6%) из основной группы и у 5 больных (16,6%) из группы
сравнения позволили достигнуть временного разрешения явления кишечной
непроходимости.
У
12
пациентов
(40%)
с
обтурационной
толстокишечной
непроходимостью из основной группы было проведено двухэтапное лечение.
На первом этапе выполняли дренирование ободочной кишки проксимальнее
опухолевого стеноза. Для подтверждения локализации проксимального конца
трубки выше стриктуры, через ее просвет вводили водорастворимое
контрастное вещество с последующим рентгенологическим контролем.
Убедившись в правильном положении трубки производили отмывание
содержимого ободочной кишки. Данную манипуляцию проводили в течение
40-60 мин непрерывно на фоне ведения спазмолитических препаратов. При
получении положительного результата, следующее отмывание ободочной
кишки производили через 2 часа,также в течении 40-60 мин. При устранении
кишечной непроходимости трубка оставляется в просвете кишки на 3-5
суток, с последующим рентгенологическим контролем через 12-14 часа (для
оценки состояния ободочной кишки и оценки диаметра раздутой манжеты
рентгенконтрастнойтрубки) (Рис. 1,2).
Рис.1. Установка трубки для декомпрессии Рис.2 Рентгенологическая
картина установленной трубки
При кишечных кровотечениях проводили гемостатическую терапию,
которая позволила у 17 пациентов (28,3%) из 60 достигнуть временного
гемостаза, а у 4 пациентов (6,6%) гемостаз был выполнен эндоскопическиво
время ФКС.
Таким образом, благодаря лечебно-диагностическим манипуляциям у
45 пациентов (75%) удалосьвыполнить операции в плановом порядке
видеолапароскопическим методом.
Видеолапароскопические операции с формированием первичного кишечного
анастомоза были выполнены 30 пациентам с ОРОК.
Показания к видеолапароскопической операции:
1. Стенозирующий рак ободочной кишки, после временного устранения
явлений кишечной непроходимости (консервативнымимероприятиями или
дренированием кишки при ФКС).
2. Кровоточащий рак ободочной кишки, после достижения временного
гемостаза (на фоне консервативного лечения или после эндоскопического
гемостаза).
Обязательным условием для выполнения плановой видеолапароскопической
операции
являлось
временное
устранение
явлений
кишечной
непроходимости по следующим причинам: во-первых, растянутые более 2-х
см петли тонкой кишки и более 5 см толстой кишки уменьшают свободный
объем брюшной полости, что не позволяет переместить петли тонкой кишки
в противоположную от зоны хирургического вмешательства сторону, и, тем
самым, обеспечить условия для прецизионного проксимального выделения
магистральных питающих сосудов с регионарными лимфатическими узлами;
а во-вторых, формирование первичного анастомоза в условиях кишечной
непроходимости противопоказано.
Экстренный гемостаз при профузном кишечном кровотечении наиболее
быстро
обеспечивается
при
лапаротомном
доступе.
Формирование
анастомоза в условиях глубокой анемиезации пациента противопоказано, в
связи с высоким риском несостоятельности.
Противопоказания к видеолапароскопической операции:
1. Тяжесть состояния пациента, не позволяющая осуществлять оперативное
вмешательство в условиях необходимогопневмоперитонеума (соответствует
3,4 BД риску анестезии).
2. Перфорация кишечника с развитием перитонита или формированием
инфильтрата.
Всего было выполнено 30 видеолапароскопическихопераций.
Операция начиналась с «обзорной» видеолапароскопии, при которой
оценивалось состояние брюшной полости, локализация, размер опухоли,
оценка
распространенности
онкологического
процесса,
после
чего
принималось решение об объеме оперативного вмешательства.
У 4 пациентов (13,3%) во время обзорной видеолапароскопии
выявленымножественные метастазы печени и на брюшине диаметром 0,1-0,2
см, что не было диагностировано при инструментальных исследованиях. У 7
больных (23,3%) из основной группы выявлена асцитическая жидкость,
обнаруженная до операции при УЗИ (Рис. 3,4).
Рис. 3. Метастазы в печени.
Рис. 4. Метастазы на брюшине.
В основной группе конверсия на лапаротомный доступ была
произведена в одном случае (3,3%) в связи с прорастанием опухоли
сигмовидной
кишки
(T4N1M1)
в
мочевой
пузырь
и
наличием
перифокального воспаления.
Из 30 видеолапароскопических операций, правосторонняя гемиколэтомия
выполнена у 14 больных (46,7%), резекция поперечно-ободочной кишки - у 2
пациентов (6,7%), левосторонняя гемиколэктомия - у 3 больных (10%),
резекция сигмовидной кишки - у 11 пациентов (36,6%)(Рис. 5).
резекция правой
половины
ободочной кишки
14
резекция
поперечноободочной кишки
14
2
резекция левой
половины
ободочной кишки
Рис. 5. Структура оперативных вмешательств в основной группе.
Операции выполнялись с использованием медиального доступа, при
котором сосудистый пучок был выделен в непосредственной близости от
места
отхождения
аорты,
с
эпиколическими
и
параколическими
лимфатическими узлами.
При локализации анастомоза в левых отделах ободочной кишкиу 2-х
пациентов, нами разработано и использовано устройство для декомпрессии
зоны межкишечного анастомоза (Рис. 6).
Рис. 6. Трубка для декомпрессии ободочной кишки в послеоперационном
периоде.
Во
время
операции
ассистент
через
прямую
кишку
заводил
силиконовую трубку в просвет кишки, откуда хирург с помощью мягкого
зажима проводил ее на 10-15 см за зону анастомоза. После этого через
дополнительные 2 канала раздувались манжеты проксимальнее анастомоза.
Впослеоперационном периоде через дополнительные отверстия подавалась
вода 22-24°С в объеме 3000 мл для отмывания кишечного содержимого и его
эвакуации через основной канал силиконовой трубки, минуя зону
анастомоза.
Зонд из кишки удаляли на 3–4 сутки по мере восстановления моторноэвакуаторной функции кишечника (отхождение газов, появление стула).
При использовании данного устройства интра- и послеоперационных
осложнений не отмечено.
У 5 пациентов (16,7%) из 30 проксимальнее анастомоза была выведена
петля ободочной кишки на силиконовой трубке без вскрытия его просвета, в
связи с высоким риском развития несостоятельности межкишечного
анастомоза (ранние сроки после эндоскопической реканализации просвета
ободочной кишки). Этот прием позволил у одного пациента с раком
сигмовидной кишки при развитии несостоятельности швов, просвет кишки
вскрывали проксимальнее шпоры, что обеспечило выключение анастомоза из
пассажа.
Таким образом, операции выполнялись с соблюдением принципов
онкорадикализма: высокая перевязка питающего сосуда; выполнение
резекции пораженного сегмента кишки с фрагментом брыжейки и
окружающей
клетчатки
с
эпиколическими
и
параколическими
лимфатическими узлами из медиального доступа.
В 4-х случаях (6,7%), при благополучном течении послеоперационного
периода (отхождение газов, появление стула и отсутствие признаков
воспалительного процесса) через 5-7 суток под местной анестезией кишка
была погружена в брюшную полость.
В группу сравнения вошли 30 пациентов, которым по экстренным или в
плановом
порядке
была
выполнена
резекция
ободочной
кишки
с
формированием первичного межкишечного открытым доступом. Из них
правосторонняя гемиколэктомия выполнена 16 больным (53,3%), резекция
поперечно-ободочной кишки - 2 пациентов (6,7%) , левосторонняя
гемиколэктомия – 2 больных (6,7%), резекция сигмовидной кишки - 10
пациентов (33,3%) (Рис. 7).
правосторонняя
гемиколэктомия
33%
53%
7%
резекция поперечноободочной кишки
левосторонняя
гемиколэктомия
7%
резекция сигмовидной
кишки
Рис 7.Структура оперативных вмешательств в группе сравнения.
После выполнения лапаротомии производили ревизию и мобилизацию
участка ободочной кишки. Также как и при лапароскопических операциях,у
24
пациентов
(80%)
использовали
медиальный
доступ
к
сосудам,
латеральный - у 6 больных (20 %). После резекции участка кишки вместе с
опухольюу 25 пациентов (83,3%) формировали межкишечный анастомоз
ручным способом или с помощью сшивающего аппарата (у 5 больных
(16,7%)).Завершали операцию дренированием полости малого таза и
подпеченочного пространства.
Для оценки эффективности применения лечебно-диагностического
алгоритма были проанализированы результаты послеоперационного периода.
В основной группе длительность применения наркотических анальгетиков
была достоверно ниже, чем в группе сравнения (2,03±0,9 суток против
3,5±2,7 суток); меньшая продолжительность антибактериальной терапии
(7,8±2,5 суток против 11,1±4,7 суток). Пациентам из основной группы
требовалась меньшая продолжительность инфузионной терапии (7,2±3,6
суток против 11,0±5,1 суток). В основной группе были также отмечены
достоверно более ранние сроки активизации больных (2,37±0,67 суток
против 5,0±1,3 суток), более раннее разрешение послеоперционного пареза
кишечника после оперативного вмешательства (2,8±0,7 суток против 4,4±0,98
суток) по сравнению с пациентами группы сравнения. Было установлено, что
общее число осложнений в основной группе по всем позициям оказалось
значительно меньше, чем в группе сравнения. Так, частота развития
пневмонии в основной группе составила 3,33% против 10,0%, в группе
сравнения, раневых осложнений – 3,33% против 10% соответственно. В
основной группе не наблюдали развитие острой почечной недостаточности и
ТЭЛА, в отличие от группы сравнения, где частота указанных осложнений
составила
6,7%.Несостоятельность межкишечного анастомоза отмеченау
3,3% в основной группе против 6,7% в группе сравнения.
В основной группе наблюдали достоверное сокращение сроков
пребывания пациентов в реанимационном отделении (1,2±0,6 суток против
3,3±4,9 суток), более короткий послеоперационный койко-день (13,5±6,18
суток против 19,5±8,9 суток) и меньшую общую длительность пребывания в
стационаре (23,5±7,7 суток против 31,1±13,1 суток).
Летальных исходов в основной группе не было. В группе сравнения
умерло 3 пациента (10%). Из них один пациент умер от полиорганной
недостаточности и сепсиса на фоне несостоятельности межкишечного
анастомоза, два пациента умерли в связи с развитием ТЭЛА.
Таким образом, было установлено, что применение разработанного
лечебно-диагностического
алгоритма
ведения
пациентов
с
ОРОК,
включавшего на первом этапе эндоскопическое восстановление пассажа по
толстой кишке с временной ликвидацией явлений обтурационной кишечной
непроходимости, позволяет выполнить видеолапароскопическую операцию в
плановом порядке с формированием первичного межкишечного анастомоза.
Схематически представлен лечебно-диагностический алгоритм (Рис. 8).
Рис.
алгоритма.
8.
Схематическое
изображение
лечебно-диагностического
ВЫВОДЫ
Основой лечебно-диагностического алгоритма у больных РОК,
1.
осложненным кишечной непроходимостью и кишечным кровотечением,
является экстренная фиброколноскопия. Это исследование позволяет
верифицировать
диагноз,
уточнить
локализацию
опухоли,
оценить
выраженность опухолевого стеноза и при необходимости выполнить
ретроградное дренирование проксимальных отделов кишечника.
Показанием
2.
стенозирующий
проксимальных
к
РОК
лапароскопической
после
отделов
временного
операции
достижения
консервативными
является
декомпрессии
мероприятиями
или
дренированием кишки при колоноскопии. Кровоточащий рак ободочной
кишки
является
достижения
показанием
временного
к
лапароскопической
гемостаза
операции
консервативным
после
лечением
или
эндоскопическим методом.
3.
Противопоказанием к лапароскопической операции при раке
ободочной кишки является невозможность создания необходимого для
выполнения пневмоперитонеума оперативного вмешательства из-за тяжести
состояния
пациента,
Перфорация
кишки
соответствующий
с
развитием
ВД
III-IV
перитонита
риску
или
анестезии.
формированием
инфильтрата.
4.
Объем лапароскопической операции должен соответствовать
стандартам
оказания
онкологической
помощи.
Для
профилактики
послеоперационных осложнений следует выполнять: 1. Декомпрессию
ободочной
кишки
в
зоне
сформированного
анастомоза,
путеминтраоперационного заведения разработанного нами устройства. 2.
Превентивноевыведение петли ободочной кишки проксимальнее анастомоза
на брюшную стенку (для возможного формирования стомы и выключения
анастомоза из пассажа при его несостоятельности).
5.
Применение
осложненного
рака
миниинвазивных
ободочной
кишки
технологий
позволило
в
лечении
уменьшить
интраоперационную кровопотерю, сократить сроки нахождения пациентов в
стационаре, количество послеоперационных осложнений с 13,3% до 3,3%, а
также улучшить социально-трудовую реабилитацию.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. У больных с раком ободочной кишки осложненной обтурационной
непроходимостью, показано использование двухэтапного лечения. На первом
этапе
эндоскопическим
методом
следует
выполнить
дренирование
ободочной кишки шинирующим устройством проксимальнее опухолевого
стеноза, а для оценки адекватной ее установки через просвет ввести
водорастворимое контрастное вещество с последующим рентгенологическим
контролем.
При
правильном
ее
положении
произвести
отмывание
содержимого кишки водой 22-24°С шприцом Жане, соединенным с
проксимальным отделом трубки, находящийся выше опухолевого стеноза.
Аспирировать содержимое вторым шприцом Жанэ. Данную процедуру
необходимо проводить в течении 40-60 мин непрерывно на фоне введения
спазмолитических препаратов, после чего для оценки ее эффективности
выполнить рентгенологическое исследование. При положительном эффекте
повторное
отмывание
кишки
производится
через
2
часа
после
рентгенологического контроля, в течении 40-60 мин. При устранении
явлений кишечной непроходимости трубка оставляется в просвете кишки на
3-5 суток, с последующим рентгенологическим контролем через 12-14 часов
состояния кишки и оценки диаметра раздутой манжеты.
2.
При
выполнении
хирургических
вмешательств,
необходимо
соблюдать принципы плановых онкологических операций: максимально
возможная высокая перевязка питающего сосуда, выполнение резекции
пораженного сегмента кишки с одновременным удалением фрагмента
брыжейки, объем лимфодиссекцииD2 или D3 в зависимости от стадии
опухоли, предотвращение контаминации брюшной полости кишечным
содержимым.
3. Для декомпрессии кишки в зоне сформированного анастомоза во
время операции необходимо установить рентгенконтрастную силиконовую
трубку с двумя раздуваемыми манжетами. Силиконовая трубка заводится на
10-15 за зону анастомоза. После раздувания манжеты проксимальнее
анастомоза проводится отмывание кишечного содержимого, и его эвакуация
через основной канал силиконовой трубки минуя зону анастомоза.
Зонд удалить на 3–4 сутки после операции по мере восстановления
моторно-эвакуаторной функции кишечника.
4. С целью профилактики несостоятельности швов анастомоза при
срочной операции целесообразно выведение петли ободочной кишки
проксимальнее
анастомоза.
Видеолапароскопически
выполняется
мобилизация средней трети поперечно-ободочной кишки и через 5 см разрез
в эпигастральной области выводится петля кишки на силиконовой шпоре,
которая подшивается двумя швами к коже.
В случае развития несостоятельности швов кишка вскрывается
проксимальнее шпоры, что обеспечивает выключение анастомоза из пассажа.
В случае благополучного течения послеоперационного периода
(отхождения газов, появление стула и отсутствие признаков воспалительного
процесса) через 5-7 суток под местной анестезией кишка погружается в
брюшную полость.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Малоинвазивные технологии в лечении обтурационной толстокишечной непроходимости /
А.С. Ермолов, Т.П. Пинчук, П.А. Ярцев, А.В. Оранский, Т.Г. Подловченко, Б.Т.
Цулеискири // Здоровье столицы-2011: тез. докл. Х Моск. ассамблеи, 15-16 дек. 2011 г.М.:ГЕОС,2011.-С.117-118.
2. Одноэтапное радикальное хирургическое лечение больных осложненным раком
толстой кишки / А.С. Ермолов, П.А. Ярцев, А.А. Гуляев, Т.П. Пинчук, А.В.
Оранский, В.Д. Левитский, Б.Т. Цулеискири, Н.С. Савельева // Хирургия.-2012.№8.-С.19-24.
3. Возможности использования малоинвазивных методик в лечении обтурационной
толстокишечной непроходимости / А.С. Ермолов, П.А. Ярцев, А.В. Оранский, Т.П.
Пинчук, Б.Т. Цулеискири, В.Д. Левитский // Сб. тез. докл. ХVI Моск. междунар.
конгр. по эндоскопической хирургии, г. Москва, 18-20 апр. 2012г. / под ред. Ю.И.
Галлингера.- М.: РНЦХ, 2012.-С.92-94.
4. Возможности использования малоинвазивных методик в лечении обтурационной
толстокишечной непроходимости / А.С. Ермолов, П.А. Ярцев, А.В. Оранский, Т.П.
Пинчук, Т.Г. Подловченко, Б.Т. Цулеискири [сб. тез. Рос. о-ва эндоскоп. хирургов]
// Альманах института хирургии им. А.В. Вишневского.-2012.-№1.-С.285.
5. Черныш, О.А. Основы техники эндоскопических операций / О.А. Черныш, Б.Т.
Цулеискири // Неотложная эндоскопическая хирургия / под ред. М.Ш. Хубутия,
П.А. Ярцева.-М.: Миклош, 2013.-Гл. 2.-С.17-30.
6. Развитие неотложной видеолапароскопической хирургии в НИИ СП им. Н.В.
Склифосовского / А.С. Ермолов, А.А. Гуляев, П.А. Ярцев, О.А. Черныш, Б.Т.
Цулеискири, В.Т. Самсонов, М.А. Тлибекова, М.Н. Драйер // Хирург.- 2013.- №2.С.39-45.
7. Лапароскопия в экстренной абдоминальной хирургии / А.С. Ермолов, П.А. Ярцев,
А.А. Гуляев, В.Д. Левитский, И.И. Кирсанов, Б.Т. Цулеискири, М. Драйер, В.Т.
Самсонов, М.А. Тлибекова // Неотложная и специализированная хирургическая
помощь: материалы V конгр. Моск. хирургов, 21-22 мая 2013 г.- М.:ГЕОС, 2013.-С.
22-23.
8. Миниинвазивные технологии в диагностике и лечении рака ободочной кишки,
осложненного кишечной непроходимостью / П.А. Ярцев, Б.Т. Цулеискири, Т.П.
Пинчук, И.И. Кирсанов // Материалы III съезда хирургов Юга России с междунар.
уч., г. Астрахань, 18-20 сентября 2013г. – Астрахань: Изд-во АГМА, 2013.-С.62-63.
9. Миниинвазивные технологии при хирургическом лечении рака ободочной кишки,
осложненной кишечной непроходимостью / П.А. Ярцев, Б.Т. Цулеискири, Т.П.
Пинчук, И.И. Кирсанов, В.Д. Левитский,Н.С. Кононенко // Здоровье столицы-2013:
тез. докл. XIIМоск. ассамблеи, 21-22 нояб. 2013.- М., 2013.- С.18.
10. Применение миниинвазивных технологий в диагностике и лечении рака ободочной
кишки, осложненного кишечной непроходимостью / П.А. Ярцев, Б.Т. Цулеискири,
Т.П. Пинчук, И.И. Кирсанов, Н.С. Кононенко // Здоровье столицы-2013 : тез. докл.
XIIМоск. ассамблеи, 21-22 нояб. 2013.- М., 2013.- С.20-21.
11. Эндоскопическая диагностика и лечение при острой толстокишечной
непроходимости / Н.С. Кононенко, С.С. Согрешилин, Т.П. Пинчук, П.А. Ярцев,
Б.Т. Цулеискири // 2-й съезд неотложной медицины: материалы съезда.- М.: НИИ
скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, 2013.- С.56.
12. Эндоскопическая диагностика и лечение при острой толстокишечной
непроходимости различного генеза / Т.П. Пинчук, С.С. Согрешилин, Н.С.
Кононенко, П.А. Ярцев, Б.Т. Цулеискири, И.Е. Селина // 2-й съезд неотложной
медицины: материалы съезда.- М.: НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского,
2013.- С.78.
13. Цулеискири, Б.Т. Обтурационная толстокишечная непроходимость / Б.Т.
Цулеискири, Т.П. Пинчук, В.Д. Левитский // Эндохирургия при неотложных
заболеваниях и травме / под ред. М.Ш. Хубутия, П.А. Ярцева.-М.:ГЭОТАР-Медиа,
2014.-Гл.9.-С.121-131.
14. Черныш, О.А. Основы техники эндоскопических операций / О.А. Черныш, Б.Т.
Цулеискири // Эндохирургия при неотложных заболеваниях и травме / под ред.
М.Ш. Хубутия, П.А. Ярцева.-М.:ГЭОТАР-Медиа, 2014.-Гл.2.-С.20-32.
15. Миниинвазивные технологии в диагностике и лечении рака ободочной кишки,
осложненного кишечной непроходимостью / А.С. Ермолов, Б.Т. Цулеискири, П.А.
Ярцев, С.С. Согрешилин, Ю.О. Жариков [сб. тез. XVII съезда Рос. о-ва эндоскоп.
хирургов] //Эндоскопическая хирургия.-2014.-№1.- Прил.-С.142-143.
16. Миниинвазивные технологии при хирургическом лечении рака ободочной кишки,
осложненной кишечной непроходимостью / А.С. Ермолов, П.А. Ярцев, Б.Т.
Цулеискири, Н.С. Кононенко // Актуальные вопросы клинической медицины:
юбилейн. сб. науч. тр., посвящ. 25-летию клинического госпиталя ФКУЗ МЧС
МВД России по г. Москве.-М.:Граница, 2014.-С.118-120.
17. Пат. на полезную модель 112614 Российская Федерация, МПК51A61B 17/00
(2006.01) Зонд для выполнения лаважа брюшной полости / Ярцев П.А., Левитский
В.Д., Кирсанов И.И., Гуляев А.А., Цулеискири Б.Т.; патентообладатель
Государственное учреждение здравоохранения Научно-исследовательский
институт скорой помощи имени Н.В. Склифосовского Департамента
здравоохранения г. Москвы.-2011127690/14; заявл. 07.07.2011; опубл. 20.01.2012,
Бюл. № 2.
18. Пат. 2463969 Российская Федерация, МПК51A61B 17/00 (2006.01) Способ
оперативного лечения больных с осложненной язвенной болезнью желудка и
двенадцатиперстной кишки / Ярцев П.А., Левитский В.Д., Кирсанов И.И., Рогаль
М.Л., Цулеискири Б.Т.; патентообладатель Государственное учреждение
здравоохранения Научно-исследовательский институт скорой помощи имени Н.В.
Склифосовского Департамента здравоохранения г. Москвы.-2011127691/14; заявл.
07.07.2011; опубл. 20.10.2012, Бюл. № 29.
19. Пат. 2470599 Российская Федерация, МПК51A61B 17/00 (2006.01) Способ
двухэтапного лечения осложненного рака ободочной кишки / Ярцев П.А., Гуляев
А.А., Левитский В.Д., Пинчук Т.П., Цулеискири Б.Т., Оранский А.В., Савельева
Н.С.; патентообладатель Государственное учреждение здравоохранения Научноисследовательский институт скорой помощи имени Н.В. Склифосовского
Департамента здравоохранения г. Москвы.-2011148403/14; заявл. 29.11.2011;
опубл. 27.12.2012, Бюл. № 36.
20. Пат. на полезную модель 124550 Российская Федерация, МПК51 A61B 17/00
(2006.01), A61M 25/10 (2013.01) Зонд для выполнения лаважа толстой кишки /
Ярцев П.А., Цулеискири Б.Т., Левитский В.Д., Кирсанов И.И., Пинчук Т.П.,
Савельева Н.С.; патентообладатель Государственное бюджетное учреждение
здравоохранения города Москвы "Научно-исследовательский институт скорой
помощи имени Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения г. Москвы".2012127840/14; заявл. 04.07.2012; опубл. 10.02.2013, Бюл. № 4.
21. Пат. на полезную модель 132994 Российская Федерация, МПК51 A61М 1/00
(2006.01) Устройство для декомпрессии ободочной кишки / Ярцев П.А.,
Цулеискири Б.Т., Левитский В.Д., Кирсанов И.И., Хубутия М.Ш.;
патентообладатель Государственное бюджетное учреждение здравоохранения
города Москвы Научно-исследовательский институт скорой помощи имени Н.В.
Склифосовского Департамента здравоохранения г. Москвы (RU).- 2013114454/14;
заявл. 02.04.2013; опубл. 10.10.2013, Бюл. № 28.
22. Пат. на полезную модель 142800 Российская Федерация, МПК51 A61М 3/02
(2006.01) Зонд медицинский для послеоперационного лаважа толстой кишки /
Цулеискири Б.Т., Хазен Л.З., Ярцев П.А., Шульгина Е.Н., Боброва О.В., Морозова
И.С., Дурнов Н.М.; патентообладатель Закрытое акционерное общество “МедСил”
(RU).- 2013156011/14; заявл. 18.12.2013; опубл. 10.07.2014, Бюл. № 19.