К вопросу о причинах и особенностях рецидивов паховых грыж

К вопросу о причинах и особенностях рецидивов паховых грыж после
ненатяжной герниопластики.
Профессора Луцевич О.Э. и Толстых М.П, д.м.н. Ширинский В.Г.,
Алибеков К.Т., Балкаров Б.Х.
За период с 2002 по 2013 годы в хирургических отделениях ГКБ №52
наблюдались 59 больных с рецидивными паховыми и бедренными грыжами,
оперированных ранее с использованием сетчатых имплантов. Подавляющее
большинство этих больных (53) в прошлом перенесли операцию
Лихтенштейна, 6 – лапароскопическую герниопластику. Возросшая
актуальность проблемы объясняется доступностью, большим разнообразием
техник операции и широчайшим распространением протезирующих
герниопластик, а так же, вероятно, отклонением начинающими
практикующими хирургами от традиционной техники операции. Количество
таких больных обычно невелико, их поступление носит несистемный и
периодический характер. Истинное количество рецидивов герниопластик
очень трудно регистрировать, так как при анализе историй болезни или
опубликованных мета-исследований необходимо выявить связь между
разными случаями, иногда из разных больниц. Рецидив бывает сложно
диагностировать, особенно когда пациент не наблюдается оперировавшим
его хирургом и, пока он не обследован специалистом, сам пациент не
оценивают свой местный статус как рецидив грыжи. Кроме того, иногда
другая болезнь или драматические события затмевают приоритеты пациента;
некоторые пациенты, не довольные результатами операции, ищут себе
другого хирурга - всё это затрудняет сбор достоверной статистики и
объясняет тот факт, что истинная частота рецидивов грыж фактически
намного выше, чем публикуемые результаты.
Так как небольшое количество наблюдений и индивидуальные причины
рецидивов едва ли могут быть объединены в рандомизированное
исследование, то в данном исследовании мы представляем наиболее
типичные и показательные наблюдения.
1. Пациент П. «Типичный» рецидив после операции Лихтенштейна смещение сетки от Куперовой связки.
Обычно грыжевые ворота
расположены над гребнем лонной кости медиально. Причиной рецидива,
вероятно, является смещение импланта в результате контракции сетки после
её прорастания соединительной тканью и последующего созревания рубца
при отсутствии или недостаточно прочной фиксации сетчатого импланта к
связке Купера (медиальный вариант рецидива паховой грыжи). Фактором,
повлиявшим на смешение сетки, может быть фиксация ее
рассасывающимися материалами. Проведенное лечение – лапароскопическая
герниопластика (ТАРР).
2. Пациент И. Двойной рецидив: причина - невозможность адекватно
разместить сетку необходимого размера в оптимальном анатомическом
пространстве.
Наблюдаемый пациент в 2004 году перенес пластику
правосторонней паховой грыжи по Постемскому, в 2011 году по поводу
рецидива заболевания была выполнена аллогерниопластика типа
Лихтенштейна. Спустя 6 месяцев - повторный рецидив паховой грыжи
справа. Анализируя причины рецидива, можно предположить, что при
первой операции (пластика местными тканями по Постемскому) паховый
канал был уже ликвидирован. Повторная герниопластика рецидивной грыжи
типа Лихтенштейна может лишь условно называться таковой, так как на
операции анатомически паховый канал был выделен из рубцовых тканей
условно, пространства для установки сетки было явно мало, а фиксация ее
проводилась к изменённым тканям, что и явилось причиной неудачи.
Проведенное лечение – лапароскопическая герниопластика (ТАРР).
3. Пациент Г. Рецидив после операции Лихтенштейна через «слабое
место» пластики - вдоль семенного канатика. При обследовании
выявлено, что грыжевой мешок выходит из брюшной полости через
внутреннее паховое кольцо медиальнее от семенного канатика. Ранее
установленная раскроенная сетка хорошо проросла соединительной тканью,
надежно фиксирована к окружаюшим тканям. Причинами рецидива
являются, вероятно, отсутствие или слабая фиксация расскроенных ножек
импланта, или оставленное изначально слишком большое отверстие для
семенного канатика. Лечение: больному открытым способом выполнена
резекция грыжевого мешка, ушивание ножек раскроенного импланта со
смещением семенного канатика латеральнее. Передняя стенка пахового
канала восстановлена частично из-за измененной анатомии и рубцовой
деформации.
4. Пациент П. «Скольжение» грыжи вдоль сетки после операции
Лихтенштейна. Во время повторной операции (ТАРР) выявлено, что
грыжевые ворота диаметром не более 1,5см располагаются над lig.
iliopubicum, медиальнее пульсации бедренной артерии. Сетка просвечивает
через брюшину в проекции латеральной ямки. Грыжа имеет ворота в
проекции импланта, но не находит в нём дефекта и соскальзывает медиально
под эпигастральные сосуды, идёт к медиальной ямке, и выходит под
сетчатым имплантом между двумя угадывающимися в рубцовой ткани
одиночными швами. Наиболее вероятной причиной рецидива является
формирование хода (не отсечённый и вправленный в брюшную полость
грыжевой мешок) между брюшиной и сеткой ещё в раннем
послеоперационном периоде.
5. Пациентка К. и пациентка Т.
Особенности заживления,
подтягивание lig. iliopubicum в рубец. У обеих больных через 6 и 10
месяцев после операции Лихтенштейна наступил рецидив заболевания,
диагностирована бедренная грыжа на стороне операции. Развитие бедренных
грыж могло и не быть связано непосредственно с оперативным
вмешательством, а произойти из-за естественных причин, но прошивание
при пластике подвздошно-лонного тракта, травма и возможное расслоение
связки, а также подтягивание связки в рубец могли явиться
предрасполагающим
к
образованию
грыжи
фактором
на
скомпромитированной передней брюшной стенке. Проведенное лечение –
лапароскопическая герниопластика (ТАРР).
6. Пациент Г. Ложный рецидив - хроническая гематома. Спустя год
после левосторонней протезирующей герниопластики паховой грыжи типа
Лихтенштейна обратился с жалобами на повторное возникновение
грыжевого выпячивания. При УЗИ отмечено наличие имплантированной
сетки и грыжевого выпячивания по латеральному её краю, содержимым
«грыжевого выпячивания» предположительно является фиксированный в
рубцах большой сальник. На операции установлено, что «рецидивом»
оказалась старая гематома без каких-либо признаков нагноения. Грыжевых
ворот нет. Возможно, причиной гематомы явился отрыв фиксирующего
элемента от апоневроза и мышцы при физической нагрузке в ближайшем
послеоперационном периоде. Сетка после травмы могла сработать как
«выпускник», позволяя свободно перераспределяться и концентрироваться
крови в одном из углов раны. Случай до операции не был правильно
трактован ни в амбулатории, ни в стационаре. Лечение - после удаления
гематомы излишки свободного имплантата иссечены по краю рубцовой
ткани, передняя стенка пахового канала восстановлена.
Таким образом, анализ наших клинических наблюдений выявил ряд
особенностей рецидивной паховой грыжи после операции типа
Лихтенштейна, а именно:
1. Всегда изменяется нормальная анатомия. Часто сложно разделить
наружную и внутреннюю косые мышцы, что резко ограничивает паховый
канал, делает его недостаточно вместительным и непригодным для
имплантации протеза достаточного размера без серьезной диссекции и
излишней хирургической травмы. При открытой пластике рецидивной грыжи
принципиально важно определить анатомически не измененные структуры,
например: наружную косую мышцу, передний листок влагалища прямой
мышцы, семенной канатик после выхода из пахового канала, костные
структуры.
2. Единственным анатомически не измененным пространством после
пластики Лихтенштейна в абсолютном большинстве случаев является
предбрюшинное пространство, поэтому операции лапароскопическим
доступом у этих пациентов патогенетически более обоснованы.
Использование эндохирургической технологии в лечении больных с
рецидивными паховыми грыжами, оперированных ранее передними
доступами, теоретически представляется более радикальным: имплантатом
перекрывается зона потенциального выхода бедренных грыж на стороне
операции, манипуляции проходят вне зоны рубцов и в условиях
неизмененной анатомии. Возможности эндоскопической техники позволяют
уменьшить риск повреждения сосудов, нервов паховой области и элементов
семенного канатика.
Другим надёжным альтернативным способом пластики рецидивных
грыж может быть пластика из комбинированного доступа: переднего и
трансабдоминального. На первом (переднем) этапе резецируется грыжевой
мешок и частично восстанавливается местными тканями задняя стенка, а
трансплантат устанавливается в оптимальном положении трансабдоминальным доступом.
В заключении хотим подчеркнуть не только большое разнообразие
причин рецидивов после протезирующих герниопластик типа Лихтенштейна,
но и их индивидуальность. Необходимо отслеживать дальнейшую судьбу
таких пациентов, хотя бы на протяжении одного года от операции, а в
выписные эпикризы вносить протокол реконструктивной операции с
указанием предполагаемой причины рецидива и контактные данные врача,
который выполнял операцию.