ПЕРЕПЕЧКО Вера Михайловна - Московский государственный

На правах рукописи
УДК: 616.314.17-008.1:(616.1/.2+616.4)
ПЕРЕПЕЧКО Вера Михайловна
ГЕНДЕРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО
СТАТУСА У ПАЦИЕНТОВ С СОМАТИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ
14.01.14 – Стоматология (мед. науки)
14.01.04 – Внутренние болезни (мед.науки)
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2011
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении
высшего профессионального образования «Московский государственный
медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития России
Научные руководители:
заслуженный врач РФ,
доктор медицинских наук, профессор
Арутюнов Сергей Дарчоевич
заслуженный деятель науки РФ,
доктор медицинских наук, профессор
Верткин Аркадий Львович
Официальные оппоненты:
заслуженный врач РФ, заслуженный деятель науки РФ,
доктор медицинских наук, профессор Максимовский Юрий Михайлович
доктор медицинских наук, профессор Мычка Виктория Борисовна
Ведущее учреждение: ФГОУ «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России».
Защита состоится «____» ___________2011 г. в ___ часов на заседании
диссертационного совета Д. 208.041.03 при ГОУ ВПО «Московском государственном медико-стоматологическом университете» Минздравсоцразвития России по адресу: 127006 Москва ул. Долгоруковская д. 4.
Почтовый адрес: 127473, Москва, ул. Делегатская 20 стр. 1
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета
(127206 Москва
ул. Вучетича, д. 10а).
Автореферат разослан _____ ________________2011 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
доктор медицинских наук
Ю. А. Гиоева
2
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
В современной медицинской терминологии социально-значимыми заболеваниями обозначаются наиболее распространенные болезни, изменяющие
качество и продолжительность жизни. Применительно к специальности стоматология к данной категории можно смело отнести болезни пародонта.
Заболевания пародонта встречаются практически у всех лиц старше 40
лет (эксперты ВОЗ, 2006), в том числе в промышленно развитых странах у 90
% выявляются более или менее выраженные клинические признаки гингивита, у 50 % и у 3% - симптомы пародонтита средней и тяжелой степени, соответственно. В то же время А.И. Грудянов и В.В. Овчинникова (2007) указывают, что в последнее время чаще отмечается тяжелое течение пародонтита с
ростом числа пациентов с агрессивными формами заболевания.
Исследования последних двух десятилетий продемонстрировали существенные клинические и патогенетические взавимосвязи болезней пародонта
и внутренних органов (Иванов B.C., 2001; Барер Г.М., 2003; Грудянов А.И.,
2003; Максимовский Ю.М., 2005, 2010; Vinkelhoff J., 1998; Gordon J., 1999;
Kinane D., Bouchard P., 2008 Colombo A.P. et al., 2009; Teles R.P. et al., 2009).
К примеру, у пациентов с кардиоваскулярными заболеваниями отмечается большая степень поражения тканей пародонта, в сравнении с пациентами без таковых (Верткин А.Л., Наумов А.В., Арутюнов С.Д., 2010).
При этом были найдены и большие изменения микрогемуциркуляции
тканей пародонта у данных больных. У пациентов с тяжелой потерей минеральной плотности кости отмечается достоверное повышение риска тяжелых
форм генерализованного пародонтита (Наумов А.В., 2011).
Современная стоматологическая практика предлагает разнообразные лечебные интервенции, как для профилактики, так и лечения пародонтитов.
Однако до сих пор сохраняется устойчивая тенденция к высокой распространенности этой патологии. Данный факт диктует необходимость дальнейшего
3
изучения проблемы с поиском детализированных элементов скрининга, профилактики и лечения болезней пародонта.
Бесспорно, что основным аспектом профилактики хронического пародонтита является индивидуализация медицинской помощи в перспективе
широкомасштабного скрининга. Для реализации данного подхода необходимо изучение гендерных особенностей хронического пародонтита для выделения групп особого риска.
Термин «гендерный» используется все чаще, хотя в его трактовке существуют значительные расхождения. По нашему мнению, это – понятие для
обозначения не только половых различий, но и социальных характеристик
пациента (Верткин А.Л., Наумов А.В., 2010).
Существующие исследования показывают, что некоторые болезни характерны для женщин и мужчин в различные возрастные периоды. Например, по данным Niewada M. и соавт. (2005) сердечно-сосудистые заболевания
(ССЗ) диагностируются у женщин в более старшем возрасте (чаще – на фоне
фибрилляции предсердий и более высокого артериального давления). Такие
заболевания, как анемия, скелетно-мышечная патология, наоборот, реже
встречаются у мужчин. В то же время туберкулез и другие социальнозначимые инфекции возникают у лиц злоупотребляющих алкоголем или социально-незащищенных граждан.
Хорошо известна роль половых гормонов в развитии заболеваний, как у
мужчин, так и у женщин. В частности, у женщин в постменопаузе по мере
потери минеральной плотности кости (МПК), больше отсутствующих зубов и
тяжелее протекают заболевания тканей пародонта (Gomes-Filho S. et al.,
2007).
У мужчин с гипогонадизмом также имеется целый ряд известных соматических заболеваний, где абсолютно подтверждена роль дефицита андрогенов. К примеру, концентрации общего Тс и гормона, связывающего половые
стероиды (ГСПС) сопровождается развитием ожирения и сахарного диабета
4
типа 2 (СД) с последующими метаболическими нарушениями в различных
тканях.
В этом контексте стоит упомянуть и степень мотивации пациентов к лечению, зависящей не только от пола, но и уровня социального статуса. У
больных с высоким социальным статусом потребность в сохранности собственного здоровья всегда выше в сравнении с лицами из группы не благополучного социального статуса (Воронов А.С, 2008; J. Catincki, 2006).
В то же время в стоматологической литературе практически не существует исследований, оценивающих гендерные различия в течение стоматологических заболеваний, что и определило цель нашего исследования.
Цель исследования
Совершенствование комплексной диагностики заболеваний пародонта
путем определения гендерных особенностей их течения у больных с соматической патологией
Задачи исследования
1. Изучить половые различия стоматологического статуса у больных с соматическими заболеваниями
2. Оценить состояние тканей пародонта в зависимости от пола и нозологической формы соматических заболеваний
3. Определить тяжесть заболеваний пародонта в зависимости от возраста и
статуса половых гормонов
4. Выявить особенности микроциркуляции в тканях пародонта и минеральной плотности кости в зависимости от пола в разных возрастных
группах
5. Оценить влияние мотивации пациента к стоматологическому здоровью
на тяжесть патологии пародонта
5
Научная новизна
Показано, что стоматологический статус, как у мужчин, так и у женщин
не имеет принципиальных отличий при большинстве соматических заболеваний, однако частота встречаемости стоматологических заболеваний разная
и зависит от возраста. Гипертрофия слюнных желез и снижение их функций,
а также атрофия сосочков языка было достоверно чаще у мужчин. При этом
более трети из них имеют зубной камень, глубокие и неглубокие пародонтальные карманы, кровоточивость.
Выявлено, что более значимая патология тканей пародонта наблюдается
у мужчин в возрасте 50 – 59 лет (индекс PI составил 5,7±1,3 балла у мужчин
и 5,1±1,8 баллов – у женщин, р<0,05). В этом возрасте подавляющее большинство мужчин имеют лабораторные признаки гипогонадизма.
Среди всей соматической патологии вне зависимости от пола и возраста
у пациентов с алкогольной поливисцеропатией и с сочетанием сердечнососудистых заболеваний и сахарного диабета типа 2 отмечены большие повреждения пародонта.
Практическая значимость
Субъективные ощущения, свидетельствующие о патологии тканей пародонта были у женщин и проявлялись в жалобах на подвижность зубов. В то
же время у мужчин было выявлено худшие показатели гигиены полости рта
(индекс OHI-S составил у мужчин - 2,3, у женщин – 1,9 баллов).
Более тяжелая патология пародонта практически на 10% чаще отмечена
у мужчин. Также выявлено, что при наличии гипогонадизма у мужчин степень поражения тканей пародонта (оценка по индексу PI) больше в сравнении с женщинами.
6
В соответствие со специальным опросником выделены группы пациентов с высокой и низкой мотивацией к сохранению стоматологического здоровья.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Наиболее тяжелые формы заболеваний пародонта отмечаются у
мужчин с андрогенным дефицитом в возрасте 50 – 59 лет, а также
при алкогольной поливисцеропатии и сочетании с сердечнососудистыми заболеваниями и сахарным диабетом типа 2.
2. У мужчин с гипогонадизмом патология тканей пародонта более выражена в сравнении с женщинами с дефицитом половых гормонов.
3. Патология тканей пародонта не зависит от уровня дохода пациентов,
в тоже время индивидуальная мотивация к стоматологическому здоровью непосредственно влияет на тяжесть хронического пародонтита.
Личный вклад
Личный вклад автора заключается в самостоятельном осмотре всех,
включенных в исследование больных, организацию процесса обследования
и дополнительных консультаций терапевтом всех пациентов. Автор самостоятельно организовала и участвовала в инструментально-лабораторном
обследовании больных. Автор самостоятельно анализировала материал и
проводила статистическую обработку полученных данных.
Апробация диссертации
Основные положения диссертации доложены, обсуждены и одобрены
на ХХХI итоговой конференция молодых ученых МГМСУ (Москва, 2009),
на IV фестивале науки в МГУ (Москва,2009) и на совместном заседании
кафедр стоматологии общей практики и подготовки зубных техников
7
ФПДО, терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи МГМСУ 20 января 2011 года (протокол №5).
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в клиническую практику ГУ
«Стоматологическая поликлиника №5» УЗ САО и ГУ «Стоматологическая
поликлиника №7» УЗ ЮЗАО г. Москвы, МУЗ поликлиника №1 города
Брянска, в учебный процесс интернов и ординаторов, слушателей ФПДО,
научно-практических подразделений.
Публикации
По материалам диссертации опубликованы 3 печатные работ, в том
числе 3 в журнале, из перечня ВАК РФ.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 94 страницах компьютерного текста и состоит из введения, четырех глав собственных исследований, заключения,
выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиографический указатель содержит 37 отечественных и 92 иностранных источников. Диссертационная работа иллюстрирована ? таблицами и ?? рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Исследования проведены на базах кафедры стоматологии общей практики и подготовки зубных техников ФПДО и кафедры клинической фармакологи и скорой медицинской помощи МГМСУ. Объектом исследования
явились жители г. Москвы и Московской области, обратившиеся по поводу
стоматологической помощи в стоматологических клиниках Москвы (поликлиника №5 и №7), отделении профилактики стоматологических заболеваний стоматологической поликлиники ФПДО МГМСУ и терапевтические от8
деления в ГКБ Москвы №50 и №81. Исследование выполнялось в несколько
этапов и охватило период с 2005 по 2010 г.г. включительно. Изучалась распространенность стоматологических заболеваний среди населения с учетом
возрастных и половых аспектов.
В исследование было отобрано 865 пациентов в возрасте от 40 до 70 лет,
среди них 412 мужчин и 453 - женщины.
Критерием включения в исследование был возраст от 40 до 70 лет; а исключения - онкологические заболевания, болезни крови, перенесенный вирусный гепатит, анамнестические указания на язвенную болезнь, острые
осложнения сердечно-сосудистых заболеваний, острые воспалительные заболевания, лечение у врача-стоматолога на момент включения в исследование.
Мужчины и женщины подбирались методом пар, где критериями парности были: возраст, общее число пациентов с определенными соматическими
заболеваниями, общее число курильщиков. Среди мужчин 148 (35,9%) были
курящими, среди женщин – 136 (30,02%).
Клинико-социальная характеристика пациентов представлена в табл. 1.
Таблица 1. Клинико-социальная характеристика пациентов
Характеристики
Мужчины, n=412
Женщины, n=453
Возраст
56,7±8,4
55,3±7,8
ИМТ, кг/м²
27,4±3,2
27,1±4,8
ССЗ (ИБС и/или АГ)
227 (55,1%)
253 (55,8%)
ССЗ в сочетании с СД типа 2
76 (18,4%)
82 (18,1%)
СД типа 2
17 (4,1%)
23 (5,1%)
ХОБЛ. Хронический обструктивный
13 (3,2%)
9 (1,98%)
Алкогольная поливисцеропатия
56 (13,6%)
48 (10,6%)
Нет соматической патологии
23 (5,6%)
38 (8,4%)
Имеют работу
368 (89,3%)
319 (70,4%)
Доход на 1 человека в семье превышает
276 (66,99%)
327 (72,2%)
бронхит
30000 рублей
9
Как видно из табл. 1, большинство мужчин и более 70% женщин имеют
постоянную работу. При этом, совокупный доход семьи, превышающий
30000 рублей на одного члена семьи отмечен в 72,2% случаев у женщин, и в
66,9% - у мужчин.
На первом этапе исследования мы изучили стоматологический статус
всех пациентов, который включал:
 сбор анамнеза;
 внешний осмотр;
 инструментальный осмотр полости рта;
 показатели распространенности и интенсивности кариеса зубов по индексу КПУ;
 частота встречаемости и структура некариозных поражений твердых
тканей зубов;
 структура поражения слизистой оболочки рта;
 упрощенный индекс гигиены рта Грина-Вермиллиона (ОНI-s, 1964);
 пародонтальный индекс – PI (A.Russell, 1956);
 пародонтологический индекс CPITN (индекс ВОЗ, Ainamo J., Barmes D.,
Beagrie G., Cutress T., Martin J., 1982);
 индекс гингивита PMA.
На следующем этапе исследования мы изучили особенности поражения
тканей пародонта с учетом пола и возраста. Все пациенты, включенные в исследование, были разбиты по возрасту (десятилетия жизни) и полу. Перегруппировка пациентов представлена в табл. 2.
Пол
Мужчины, n=412
Женщины, n=453
Таблица 2. Возрастные группы пациентов
Возраст, лет
40 - 49
50 - 59
60 - 70
127 (30,8%)
176 (42,7%)
109 (26,5%)
132 (29,1%)
207 (45,7%)
114 (25,2%)
Достоверной разницы в численности возрастных групп не было. Достоверных отличий в преобладании той или иной соматической патологии в
10
возрастных группах не отмечалось. Ряду пациентов (135 мужчин и 125 женщин), методом случайных чисел,
выбранных из популяции пациентов,
включенных в исследование, была проведена ортопантомография.
Исследования гемодинамических характеристик кровотока в микроциркуляторном русле проводили с использованием ультразвуковой высокочастотной допплерографической системы «Минимакс – Допплер К» (ООО
«СП-Минимакс», Россия).
Гемомикроциркуляцию пародонта изучали при помощи датчика с частотой сигнала 25 МГц, позволяющей оценить гемодинамику на глубине до 5
мм. Местом расположения датчика была граница между прикрепленной десной и переходной складкой в 4 точках в области пародонта фронтальных и
жевательных зубов верхней и нижней челюстей. Состояние кровотока в сосудах пародонта определялось с помощью линейных (Vas, Vam, Vakd) и объемных скоростей (Qas, Qam), а также индексов Гослинга (PI) и Пурселло
(RI). Учитывались усредненные значения получаемых данных.
Исследование минеральной плотности кости (МПК) проведено на костном денситометре OSTEOMETR DTX-200 (Дания). Изучали МПК в дистальном отделе предплечья – проводили расчет в ультрадистальном отделе, дистальном и средней трети – вычисляли среднее значение.
Всем пациентам было проведено изучение статуса половых гормонов.
Мужчинам исследовали уровень общего тестостерона с вычислением значения свободного тестостерона; у женщин - общего эстрадиола – наборами
DAKO (Дания), а также уровни ФСГ и ЛГ.
Был проведен анализ поражения пародонта в зависимости от наличия
лабораторных признаков гипогонадизма.
Далее мы изучили значение пародонтального индекса (PI) у пациентов в
зависимости от нозологической формы соматической патологии. Здесь численность пациентов представлена в табл. 3.
Доход
Таблица 3. Уровень дохода пациентов
Мужчины, n=412
Женщины, n=453
11
Ниже среднего (менее 30000 рублей на 1
человека)
Средний уровень (от 30000 до 100000
рублей на 1 человека)
Выше среднего (выше 100 000 рублей на 1
человека)
Примечание: * р<0,05
136 (33%)
126 (27,8%)
208 (50,5%)
274 (60,5%)
68 (16,5%)
53 (11,7%)
Оценка гендерных особенностей включает в себя анализ групп в зависимости и от социального статуса пациентов.
У всех пациентов в исследование был выявлен среднемесячный доход на
одного члена семьи. Причем в данном исследовании мы самостоятельно разделили категории социально статуса в зависимости от дохода семьи. Результаты представлены в табл. 3.
В этой перегруппировке пациентов мы изучили пародонтальный индекс.
В ходе исследования выявлено, что современные, отечественные условия социо-культурного статуса, вероятно, не могут быть предикторами физического и эмоционального здоровья, поскольку ряд наших соотечественников, имея высшее образование или схожие характеристики интеллектуальномнестического статуса, не могут быть однозначно отнесены в категорию благополучного или не благополучного социального статуса. Поэтому в нашей
работе мы, в первую очередь, решили разделить пациентов на основании
признака мотивации на сохранение стоматологического здоровья.
Всем пациентам было предложено ответить на вопросы: 1. посещаете ли
Вы стоматолога хотя бы 1 раз в год?; 2. проводите ли Вы индивидуальную
гигиену рта?; имеете ли Вы протезы, имплантаты или другие металлические
конструкции во рту?; 3. проводите ли Вы профессиональную гигиену рта?; 4.
ваше обращение к стоматологу обусловлено только неотложными ситуациями или в т.ч. и для поддержания должного стоматологического здоровья?
При наличии двух положительных ответов мы относили пациента в подгруппу высокой мотивации к стоматологическому здоровью, в противном
случае в подгруппу с низкой мотивацией. Так, в подгруппе с высокой мотивацией оказалось достоверно большее количество пациентов (табл. 4).
12
Анализ данного распределения уже позволяет сделать несколько заключений. Во-первых, среди лиц с высокой мотивацией к стоматологическому
здоровью преобладают более молодые пациенты. Во-вторых, большинство
мужчин попали в подгруппу с низкой мотивацией.
Таблица 4.
Характеристика пациентов в зависимости от степени их мотивации
к стоматологическому здоровью
Половой и возрастной
Мотивация пациентов к стоматологическому здоровью
состав исследуемых групп
высокая, n=517
низкая, n=348
53,7±6,3
59,7±7,1
Мужчины
198 (38,3%)
214 (61,5%)*
Женщины
319 (61,7%)
Средний возраст
Пол
134 (38,5%)*
Примечание: * р<0,05
Интересным оказалась и структура профессий в подгруппах мотивации
к стоматологическому здоровью (табл.5). Если пациент был на пенсии, мы
узнавали профессию последних трудовых лет.
Таблица 5.
Структура профессий пациентов
Социальный статус
Мотивация пациентов
к стоматологическому здоровью
высокая, n=517
низкой, n=348
Государственные служащие (чиновники)
53 (10,3%)
12 (3,4%)*
Преподаватель (школа и ВУЗ)
107 (20,7%)
24 (6,9%)*
29 (5,6%)
7 (2,01%)
Менеджеры (различных звеньев)
94 (18,2%)
32 (9,2%)*
Разнорабочие
156 (30,2%)
194 (55,7%)*
Водитель (как профессия)
78 (15,1%)
79 (22,7%)
Медицинские работники (в т.ч. и преподаватели
медицинских ВУЗов)
Примечание: * р<0,05
13
Как видно из табл. 5, среди лиц с низкой мотивацией к стоматологическому здоровью преобладали разнорабочие и водители, в то время как, среди
пациентов с высокой мотивацией их было достоверно меньше. Здесь мы провели сравнение индексов PI и CPITN.
Статистическую обработку результатов проводили с помощью метода
вариационной статистики для каждого ряда значений с вычислением средней
арифметической величины (М), ошибки средней арифметической величины
(m), коэффициента Пирсона и вероятности различий при р<0,05.
Результаты собственных исследований
При анализе жалоб мужчин и женщин мы не выявили достоверных отличий в частоте тех или иных жалоб. Так, на кровоточивость десны предъявляли жалобы 47,8% мужчин и 51,7% женщин (р>0,05), боль при употреблении пищи и чистке зубов у 60,2% и 59,8%, соответственно, (р>0,05). Подвижность зубов выявлена в 146 (35,4%) и 193 (42,6%); сухость в полости рта
в 176 (42,7%) и 208 (45,9%), жжение языка в 79 (19,2%) и 92 (20,3%); запах
изо рта отмечался у 238 (57,8%) и 243 (53,6%), мужчин и женщин соответственно.
Оценка гигиенического состояния рта продемонстрировала неудовлетворительные показатели, как у мужчин, так и у женщин, однако у мужчин
гигиеническое состояние рта было достоверно хуже (табл. 6). Упрощенный
индекс гигиены рта Грина-Вермиллиона (ОНI-S, 1964) составил 2,3 у мужчин
и 1,9 у женщин.
При общем анализе стоматологического статуса мужчин и женщин, по
большинству патологий, мы также не нашли принципиальных отличий. Однако гипертрофия слюнных желез и снижение их функций, атрофия сосочков
языка было достоверно чаще у мужчин.
Кариес был констатирован, практически, у всех мужчин и женщин, при
этом индекс КПУ был достоверно выше у мужчин.
14
Индекс гингивита (РМА) и индекс кровоточивости (PBI) также был
больше у мужчин.
Анализ патологии пародонта выявил изменения у большинства обследованных. В группе женщин индекс PI был не достоверно выше, чем у мужчин.
В тоже время глубина пародонтальных карманов несколько выше была у
мужчин.
Таблица 6.
Некоторые аспекты стоматологического статуса в группах
Стоматологические
Мужчины
Женщины
заболевания
(n=412)
(n=453)
Рецидивирующий афтозный стоматит
Лейкоплакия
Эксфолиативный хейлит
Хронические трещины губ
Гипертрофия околоушных слюнных желез
Снижение функции околоушных слюнных желез
Атрофия нитевидных и грибовидных сосочков
языка
Отклонение язычка
Количество отсутствующих зубов
Глубина пародонтальных карманов, мм
Индекс КПУ
Пародонтальный индекс, PI, баллы
Упрощенный индекс гигиены рта ГринаВермиллиона (ОНI-S, 1964)
Индекс гингивита (PMA), %
Индекс PBI
Примечание: * р<0,05
79 (19,2%)
47 (11,4%)
66 (16,01%)
113 (27,4%)
129 (31,3%)*
178 (43,21%)*
76 (16,8%)
38 (8,4%)
73 (16,1%)
187 (41,3 %)
57 (12,6%)
74 (16,3%)
123 (29,85%)*
98 (21,6%)
74 (17,96%)
9,3±4,1
5,7±2,1
17,4±4,7*
5,3±1,7
56 (12,4%)
8,7±3,7
5,3±1,8
14,8±5,7
6,2±2,3
2,3±0,9
1,9±0,8
61,4±4,7
4,3+0,7
54,4±4,4
3,8+0,6
Встречаемость заболеваний пародонта у мужчин составила 95,9%, у
женщин – 94,7%.
Анализ элементов индекса CPITN продемонстрировал, более тяжелое
поражение пародонта у большего числа мужчин. Так, 37,9% мужчин имеют
кровоточивость, зубной камень, глубокие и неглубокие пародонтальные карманы, в то время как у женщин это отмечено в 28,5% случаев. Имеют кровоточивость, зубной камень и неглубокие пародонтальные карманы – 27,4% и
39,5%, соответственно. Имеют кровоточивость десны и зубной камень –
15
20,4% и 16,8%, имеют только кровоточивость десны – 10,2% и 9,9%, у мужчин и женщин соответственно.
При проведении ортопантомаграфического исследования ряду пациентов, случайным образом выбранных из популяции исследования (табл. 7),
выявлено большее число мужчин с резорбцией костной ткани, в сравнении с
женщинами, 87,4% и 76,8%, соответственно, р<0,05.
Таблица 7.
Результаты ортопантомографического исследования
Показатели
Мужчины, n=135
Женщины, n=125
Степень резорбции
до 1/3
29 (21,5%)*
16 (12,8%)
межальвеолярных
до 1/2
31 (22,9%)
32 (25,6%)
58 (42,9%)
48 (38,4%)
Встречаемость пациентов с резорбцией
118 (87,4%)*
96 (76,8%)
Количество пациентов с патологическими
107 (79,3%)
103 (82,4%)
112 (82,9%)
92 (73,6%)
перегородок (от длины
корня)
до 2/3
костными карманами
Атрофия альвеолярных отростков
Примечание: *p<0,05
Следует заключить, что при определении встречаемости и тяжести заболеваний пародонта мы не нашли достоверных половых отличий. Однако у
мужчин, несколько чаще, чем у женщин отмечались более тяжелое поражение тканей пародонта.
При анализе состояния тканей пародонта в зависимости от пола и нозологической формы соматической патологии выявлены более тяжелые поражения у пацициентов с ССЗ и алкогольной поливисцеропатией (табл. 8).
Таблица 8.
Пародонтальный индекс у мужчин и женщин в зависимости
от нозологической формы соматической патологии
Нозологическая форма (n=М / n=Ж)
Мужчины,
Женщины,
баллы
баллы
ССЗ (ИБС и/или АГ) (227/253)
5,5±2,2
5,4±1,6
ССЗ в сочетании с СД типа 2 (76/82)
5,8±0,9
6,3±1,1***
16
СД типа 2 (17/23)
5,1±1,2
4,9±0,7
ХОБЛ. Хронический обструктивный бронхит (13/9)
4,3±1,0
4,1±0,6
Алкогольная поливисцеропатия (56/48)
7,3±2,1**
6,8±1,7**
Нет соматической патологии (23/38)
2,4±0,7*
2,7±1,1*
Примечание: * - р<0,05 в сравнении с PI при соматических заболеваниях; ** - р<0,05 в
сравнении с PI при других заболеваниях; *** - р<0,05 в сравнении с мужчинами
Наиболее тяжелое поражение пародонтальноко комплекса (анализ пародонтального индекса) отмечено у пациентов, вне зависимости от пола, с алкогольной поливисцеропатией и с сочетанием сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета типа 2. При этом у пациентов с сочетанием ССЗ и
СД типа 2 достоверно более тяжелое поражение наблюдалось у женщин.
В данной работе мы не стали анализировать различия в стоматологическом статусе у пациентов, злоупотребляющих алкоголем и не злоупотребляющих. Хотя эти пациенты и имеют существенные отличия, выявленные и в
нашем исследовании, схожие данные ранее представлены в исследованиях С.
Потхапу и А.Х. Гаджиевой. Стоит отметить, что именно в этой подгруппе
пациентов (с алкогольной поливисцеропатией), отмечались наихудшие показатели пародонтального индекса - 7,3±2,1 у мужчин и 6,8±1,7 у женщин. При
этом достоверной разницы в показателях индекса PI между мужчинами и
женщинами не выявлено.
Таким образом, следует констатировать, что злоупотребление алкоголем
с развитием висцеропатий является неблагоприятным фактором, вне зависимости от пола пациента.
Заболевания пародонта не выявлены у 9 мужчин в возрасте 40 – 49 лет, 6
мужчин от 50 до 59 лет и 2 – в 60 -70 лет; у женщин – 13, 7 и 4, соответственно. Анализ пародонтального индекса (PI) показал нарастание с возрастом у
мужчин и женщин, что соответствует литературным данным.
Подгрупповая оценка индекса выявила отсутствие достоверных отличий
у мужчин и женщин в возрасте от 40 до 49 лет. В возрасте 50 – 59 лет у мужчин индекс, в среднем, составил 5,8±1,2 баллов, а у женщин – 4,7±0,9 баллов.
17
В возрасте от 60 до 70 лет, данный индекс был не достоверно выше у
женщин (табл. 9).
Индекс гингивита (РМА) был наибольшим в возрастной группе 60 – 70
лет, вне зависимости от пола. Однако у мужчин не было достоверных отличий возрастных группах 50 – 59 лет и 60 – 70 лет.
Следовательно в возрасте 50 – 59 лет у мужчин патология пародонта более существенна в сравнении с женщинами данной возрастной группы.
Таблица 9.
Характеристика патологии тканей пародонта
40 – 49 лет
Характеристики
Пародонтальный
индекс (PI)
Индекс гингивита
(PMA), %
Генерализованный
пародонтит
50 – 59 лет
60 – 70 лет
М,
Ж,
М,
Ж,
М,
Ж,
n=127
n=132
n=176
n=207
n=109
n=114
3,8±2,1
3,6±1,4
5,8±1,2*
4,7±0,9
6,1±1,7
6,4±2,2
42,4±5,3
33,5±3,2
69,4±4,6*
56,4±2,4
72,3±4,8
73,4±6,1
32
28
73
69
48
53
(25,2%)
(21,2%)
(41,5%)*
(33,3%)
(44%)
(46,5%)
Примечание:* р<0,05
Хронический пародонтит диагностировался у большинства больных вне
зависимости от пола и возраста. Число случаев генерализованного пародонтита также достоверно отличалось в возрастной группе 50 – 59 лет, у мужчин
– 41,5%, а у женщин – 33,3%.
В нашем исследовании у 289 (70,1%) мужчин и 327 (72,2%) женщин были выявлены клинико-лабораторные признаки гипогонадизма.
Таблица 10.
Результаты диагностика андрогенного дефицита (АД) у мужчин
Выраженность клинических симптомов
Анализ опросника AMS
Выявлено,
n (% пациентов)
андрогенного дефицита
Не
Слабо
Средней
Резко
ИТОГО
89
123
133
67
(21,6%)
(29,9%)
(32,3%)
(16,3%)
323
(78,4%)
18
Лабораторная диагностика АД
(снижение свободного тестостерона, % пациентов)
21
(5,1%)
76
(18,4%)
128
(31,1%)
64
(15,5%)
289
(70,1%)
Как видно из табл. 10, клинические симптомы андрогенного дефицита
выявлены у 78,4% мужчин в исследование; лабораторные признаки – у
70,1%. Сопоставление результатов клинической и лабораторной диагностики
позволяют рекомендовать использовать опросник AMS в качестве скрининга
андрогенного дефицита в стоматологической практике.
Среди возрастной группы 40 – 49 лет 58 (45,7%) мужчин имели андрогенный дефицит; 50 – 59 лет – 138 (78,4%); 60 – 70 лет – 93 (85,3%), а у женщин – 45 (34,1%), 168 (81,2%) и 114 (100%), соответственно.
Мы обнаружили достоверно большее значение пародонтального индекса
у мужчин и женщин с гипогонадизмом (рис. 1), в сравнении с больными без
такового.
6
5
4
Мужчины
3
*
2
**
1
Женщины
*
0
Гипогонадизм
Нет гипогонадизма
Рис. 1. Пародонтальный индекс у мужчин и женщин в зависимости от уровня половых гормонов (* р<0,05 в сравнении с лицами без гипогонадизма; ** р<0,05 в сравнении с женщинами)
При этом у мужчин с гипогонадизмом PI составил 5,7±1,3 балла, а у
женщин 5,1±1,8 баллов, р<0,05, что свидетельствует о более выраженном поражение тканей пародонта у мужчин с андрогенным дефицитом, в сравнении
с женщинами с дефицитом эстрогенов.
Описанные выше факты свидетельствуют о важной роли дефицита половых гормонов в развитии патологии пародонта. Традиционно рассматривается лишь значимость дефицита эстрогенов для развития хронического паро19
донтита, однако у мужчин андрогенный дефицит также сопряжен с большими изменениями в тканях пародонта.
Это позволяет предположить наличие дополнительных факторов риска
поражения пародонта у мужчин в данной возрастной группе. Исходя из того,
что преимущественно соматическая патология представлена больными с
кардиоваскулярными заболеваниями, и, основываясь на результатах работы
Богатыревой А.М. (2010), можно предполагать, что у мужчин в возрастной
группе 50 – 59 лет имеет место более выраженное нарушение микроциркуляции тканей пародонта.
При исследовании микроциркуляции тканей пародонта установлена отрицательная динамика показателей линейной и объемной скоростей кровотока с возрастом пациентов (табл. 11). Эти данные согласуются с результатами
работы Кречиной Е.К. и соавт. (2005), и Богатыревой А.М. (2010).
Стоит обратить внимание, что существенное изменение микроциркуляции наблюдается между группами 40-49 лет и 50-59 лет, в то время как последняя по характеристике кровотока достоверно не отличается от группы 60
– 70 лет.
Таблица 11.
Характеристики кровотока тканей пародонта
Возраст
Характеристики
40 – 49 лет
50 – 59 лет
60 – 70 лет
Пол
Vam, см/с
М,
n=127
0,278
Ж,
n=132
0,323
М,
n=176
0,174*
Ж,
n=207
0,276
М,
n=109
0,123*
Ж,
n=114
0,218
Vas, см/с
0,412
0,416
0,286*
0,336
0,238*
0,278
Qam, мл/с
0,027
0,031
0,018*
0,022
0,009*
0,016
0,456
0,648*
0,523
0,679
0,586
Индекс перифери0,487*
ческого сопротивления (RI)
Примечание:*p<0,05
20
Достоверные отличия показателей выявлены только в возрастной группе
50 – 59 лет. Здесь мужчины имели больший индекс периферического сопротивления сосудов тканей пародонта, что свидетельствует о худшей микроциркуляции.
Анализируя результаты костной денситометрии дистального отдела
предплечья (табл. 12) выявлено, что по всем возрастам количество женщин с
потерей МПК не достоверно выше, чем мужчин. Однако, степень потери
МПК у мужчин, начиная с группы 50 – 59 лет, достоверно превосходит таковую у женщин. Эти данные согласуются с результатами Л.Ю. Моргунова
(2007).
Таблица 12.
Результаты костной денситометрии
40 – 49 лет
Характеристики
50 – 59 лет
60 – 70 лет
М,
n=127
0,412
Ж,
n=132
0,386
М,
n=176
0,327*
Ж,
n=207
0,354
М,
n=109
0,278
Ж,
n=114
0,296
Т – критерий
(-1,2)±0,7
(-1,4)±0,9
(-1,7)±0,9
(-1,5)±1,1
(-1,9)±1,3
(-1,6)±1,2
% пациентов,
у которых
выявлена
потеря МПК
49
(33,9%)
53
(40,2%)
104
(59,1%)
136
(65,7%)
72
(66,1%)
88
(77,2%)
МПК, г/см²
Таким образом, в возрасте от 50 до 59 лет у мужчин заболевания пародонта протекают более тяжело, в сравнении с женщинами, в т.ч. выявлены и
худшие показатели микроциркуляции в тканях пародонта. Вероятным объяснением этого может быть выраженные признаки андрогенного дефицита в
данной возрастной группе мужчин в отсутствии адаптации организма к данному гормональному дисбалансу. Свидетельством этого может служить более выраженная потеря МПК у мужчин в этом возрасте, в сравнении с женщинами в той же возрастной группе.
Полученные данные совпадают с результатами работы И.П. Бобзиковой (2004), Р.Л. Стрюковой (2006), В.Н. Бурдули (2009) и пр. Это свидетельствует о наличии дополнительных факторов риска поражения тканей паро21
донта у пациентов с соматической патологией, помимо общепринятой бактериальной теории развития патологии пародонта. Предположительными рисками могут быть нарушения микроциркуляции тканей пародонта у сосудистых пациентов, а также остеопороз, как системная потеря плотности кости, в
т.ч. и альвеолярной. Это подтверждается собственными результатами, где у
пациентов с сосудистой патологией, степень поражения пародонта больше.
Проанализировав стоматологический статус и состояние тканей пародонта в зависимости от мотивации пациента к стоматологическому здоровью,
мы выявили существенные различия. Так, пародонтальный индекс (PI) в подгруппе пациентов с низкой мотивацией составил 6,1±1,7, а с высокой –
4,9±1,2, р<0,05. Встречаемость заболеваний пародонта
339 (97,4%) и 485
(93,8%), соответственно.
Анализируя индекс CPITN мы выявили, достоверно большее число пациентов, у которых имеется кровоточивость, зубной камень, глубокие и неглубокие пародонтальные карманы, в подгруппе пациентов с низкой мотивацией (42,2%), табл. 13.
Таблица 13. Индекс CPITN в зависимости от мотивации
к стоматологическому здоровью
Мотивация пациентов к стоматологическому здоровью
Индекс CPITN
высокой, n=517
низкой, n=348
имеют только кровоточивость десны
имеют кровоточивость десны и зубной камень
имеют кровоточивость, зубной камень и неглубокие пародонтальные карманы
73 (14,1%)
109 (21,1%)
14 (4,02%)*
51 (14,7%)*
165 (31,9%)
127 (36,5%)
имеют кровоточивость, зубной камень, глубокие и неглубокие пародонтальные карманы
138 (26,7%)
147 (42,2%)*
Примечание: * р<0,05
В тоже время, пациентов только с кровоточивостью в подгруппе с низкой мотивацией к стоматологическому здоровью было 4,02%, а в подгруппе
высокой мотивации – 14,1%.
22
Следовательно, у пациентов с низкой мотивацией к стоматологическому
здоровью отмечается достоверно более тяжелое поражение пародонтального
комплекса.
ВЫВОДЫ
1. Встречаемость заболеваний слизистой оболочки рта, твердых тканей
зубов было примерно одинаковым у мужчин и женщин. В то же время,
индекс КПУ был достоверно выше, а частота патология слюнных желез
чаще - у мужчин.
2. Более тяжелое поражение пародонта отмечено у всех пациентов с алкогольной поливисцеропатией и при сочетании сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета типа 2.
3. У мужчин тяжесть изменений в тканях пародонта нарастала с возрастом и оказалось наибольшей в возрасте 50 – 59 лет. Гипогонадизм ассоциировался с более тяжелым течением хронического пародонтита у
мужчин и женщин. При этом андрогенный дефицит оказывал больший
негативный эффект на состояние пародонтального комплекса по сравнению с дефицитом эстрогенов.
4. У мужчин скорость кровотока в микроциркуляторном русле тканей пародонта, а также минеральная плотность кости были существенно ниже
в сравнении с женщинами в возрасте старше 50 лет.
5. Среди пациентов с высокой мотивацией – преобладали больные, имеющие кровоточивость десен, зубной камень и не глубокие пародонтальные карманы. При этом индекс PI был достоверно выше у пациентов с низкой мотивацией к стоматологическому здоровью.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. При обращении за стоматологической помощью больных старше 40
лет необходимо определение статуса половых гормонов, поскольку гипогонадизм является прогностически неблагоприятным фактором в течение заболеваний пародонта
23
2. Коморбидная соматическая патология также является прогностически
неблагоприятным фактором и способствует прогрессированию патологии тканей пародонта, в особенности при сочетании кардиоваскулярной патологии и сахарного диабета типа 2, а также у всех больных с
алкогольной поливисцеропатией
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.
1. Перепечко В.М., Плескановская Н.В., Наумов А.В., Верткин А.Л., Арутюнов С.Д. Гендерные особенности заболеваний пародонта у пациентов с соматической патологией.// «Российская стоматология», №5
том3,2010 С.47-51.
2. Перепечко В.М., Наумов А.В., Арутюнов С.Д. Нетрадиционные факторы риска развития соматических заболеваний.// «Врач скорой помощи», №6, 2010.с.37-42.
3. Перепечко В.М., Петрик Е.А., Галкин И.В., Аристархова О.Ю. Современное состояние проблемы полипатии. Обзор.// «Врач скорой помощи», №8, 2010.с.55-73.
24