ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ВОЗМОЖНОСТИ ТОРАКАЛЬНОГО ИМПЕДАНСА ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ РАССТРОЙСТВ РЕГУЛЯЦИИ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ В ОРТОСТАЗЕ Гугова Ф.К. Медицинская академия имени И. И. Мечникова, С-Петербург Руководитель работы – профессор В .В. Лапин Стр. 258-262 Расстройства ортостаза широко распространены среди больных с самой разной патологией: гипертонической болезнью, варикозной болезнью нижних конечностей, первичными невропатиями, вторичной вегетативной недостаточностью на фоне сахарного диабета, амилоидоза, алкоголизма, у пациентов, длительно соблюдающих постельный режим. Ортостатическая гипотензия значительно снижает качество жизни и служит фактором риска синкопальных состояний. Распространенность и значимость ортостатических нарушений контрастирует с осведомленностью врачей относительно данной патологии. Кроме того, полиэтиологичность ортостатического синдрома обуславливает необходимость тесного взаимодействия в лечебно-диагностическом процессе врачей разных специальностей. Изменения артериального давления в ортостазе непостоянны, не всегда корреллируют с клинической симптоматикой, и потому разовые измерения давления стоя недостаточно надежны в выявлении ортостатических нарушений. Активная ортостатическая проба, проведенная в разные дни у одних и тех же пациентов и даже в разное время (в утренние и в вечерние часы) может давать противоречивые результаты, поскольку нарушения ортостаза часто носят преходящий характер. В этой связи разработка эффективной диагностики нарушений ортостатической регуляции является актуальной проблемой. Это заставляет искать новые приемы для определения состояния ортостатической регуляции. Нами было проведено исследование с целью оценки диагностических возможностей торакального импеданса для раннего выявления объемных нарушений ортостатической регуляции. Материалы и методы. Всего было обследовано 163 пациента (109 женщин, 54 мужчины, средний возраст 40,7+23,6) на отделении терапии ГМПБ№2 г.Санкт-Петербурга с подозрением на ортостатическую гипотензию. Распределение приведено в табл.1. 257 больных по нозологическим формам Табл.1.Распределение пациентов по нозологическим формам Диагноз Соматоформная ВНС ГБ 2 дисфункция Число % от числа наблюдений обслед-х 55 33,7 37 23 ИБС Стенокардия 2-3ф.кл. 24 14,9 Идиопатическая гипотензия 22 13,7 Сахарный диабет Варикозное расширение вен н/к Неспецифический аортоартериит 11 6,8 10 6,2 4 2,5 В исследование не включались больные с сердечной недостаточностью, выраженной аритмией, тяжелой легочной патологией, так как по данным литературы при этих состояниях велика погрешность импедансной кардиографии. Среди обследованных 50 пациентов не предъявляли ортостатических жалоб, и 113 пациентов указывали на ортостатические расстройства. Основными жалобами были общая слабость, сердцебиение, чувство нехватки воздуха, а также пресинкопальные состояния с потемнением в глазах, дурнотой, тошнотой и потливостью при вставании и длительном стоянии. Жалобы на повторные обмороки в анамнезе предъявляли 74 пациента. Исследование проводилось на поворотном столе фирмы “TRI W.-G inc.”(USA) под углом 70о под контролем АД, ЭКГ и торакального импеданса на аппарате «Реодин» (Москва) по методике Fitzpatrick (1997). Величину импеданса грудной клетки, АД и ЧСС записывали исходно в положении лежа 3-кратно и затем на 1-й, 2-й, 3-й, 5-й, 7-й, 10-й минутах пробы, а потом с 5-минутными интервалами. При отсутствии обмороков в анамнезе выполняли 20минутную пассивную ортопробу. Всем пациентам с синкопальными состояниями в анамнезе проводилась 45-минутная проба. Результаты Обследованные пациенты по переносимости ортопробы были разделены на группы: I - 58 пациентов без жалоб во время пробы (отрицательная проба), и II – 31 пациент с наличием жалоб (положительная проба). Среди 74 больных с обмороками в анамнезе 32 пациента - III группа выполнили пассивную пробу в полном объеме (отрицательная проба), а у 42 пациентов - IV группа развилось предобморочное состояние, и проба была прекращена (положительная проба). Последняя группа пациентов в зависимости от времени развития 258 предобморока была разбита на 2 подгруппы: IVа (20 больных) – предобморочное состояние развилось до 20-й минуты пробы и IVб (22 больных) – предобморок развился после 20-й минуты. При сравнении результатов исследования пациентов без ортостатических жалоб и с ортостатическими жалобами в анамнезе не установлено достоверных различий между группами по возрасту, индексу массы тела (ИМТ), исходным показателям гемодинамики, за исключением ЧСС, которая оказалась выше у пациентов с ортостатическими жалобами (табл.2). Т Табл.2 Исходные показатели и гемодинамика при пассивной 20-минутной пробе Жалобы в анамнезе Показатели Число наблюдений нет есть 50 113 Средний возраст 43+14,4 38,5+17,4 Индекс массы тела 23,8+4,5 23,4+4,5 Исх импеданс, Ом 24,9+4 24,5+3,2 Исх САД, мм.рт.ст. 119,2+20,4 115,9+20,4 Исх ДАД, мм.рт.ст. 74,9+11,1 73,2+10,8 Исх ЧСС, уд/мин. 65,8+9,3 69,9+11,8* Δимпеданс 1 мин, Ом +1,9+0,9 +2+1,2 ΔСАД 1мин, мм.рт.ст. -7,8+11,8 -11+4,5 ΔДАД 1мин, мм.рт.ст. +0,3+7,2 -2,4+10,2 ΔЧСС 1мин, уд/мин. Δимпеданс 20мин, Ом +13,5+9,9 +2,6+1 +17,9+24 +3,1+1,6* Δимпеданс 20мин% +10,4+3,6 +12,5+6,3* Импеданс 20мин, Ом 27,5+4,4 27,6+4 ΔСАД 20мин, мм.рт.ст. -17,7+13,6 -27,4+15,8* ΔДАД 20мин, мм.рт.ст. -6,4+7,5 -11,5+11,8* +24,1+13,1 +28,3+17 ΔЧСС 20мин, уд/мин. * - p<0.05 Исходный показатель торакального импеданса лежа составил в среднем 24,7+3,6 Ом, что находилось в пределах нормальных значений (L.Critchley and J.Critchley, 1998). Особенностью всех без исключения проб оказался выраженный прирост импеданса на 1-й минуте пробы, составивший в среднем 1,9+1,1 Ом или 66,3 % от прироста этого показателя до конца пробы. При этом изменения гемодинамических параметров, включая и динамику торакального импеданса на 1-й минуте исследования, достоверно не различались (табл.2). 259 Прирост импеданса к концу пассивной ортопробы у пациентов с жалобами оказался выше (3,1+1,6 Ом), чем у пациентов без жалоб (2,6+1 Ом, р<0.05). Снижение САД в пробе было достоверно большим к 20-й минуте пробы у пациентов с ортостатическими жалобами в анамнезе, чем у обследованных без жалоб (табл.2). Падение ДАД также было более выражено у обследованных с жалобами в анамнезе, чем у пациентов без жалоб. Таким образом, оценивая результаты ортопробы по традиционным критериям, можно говорить о наличии ортостатической гипотензии у пациентов с ортостатическими жалобами. При этом прирост импеданса в этой группе также оказался достоверно выше, чем у пациентов без жалоб в анамнезе. Среди обследованных у 74 пациентов в анамнезе имелись повторные синкопальные состояния. В этих случаях проводилась 45-минутная пассивная ортопроба. Результаты 45минутного теста оказались различными. 20 пациентов (IVа подгруппа) имели развитие пресинкопального состояния до 20-й минуты и не смогли закончить пробу. Мы сравнили результаты проб этих больных с результатами исследования пациентов, выполнивших 20минутную пробу без ортостатических жалоб (I группа) (табл. 3). Средний возраст у пациентов с ранним развитием предобморока оказался несколько меньшим, чем в I группе. Достоверно более высокий уровень исходного ДАД и ЧСС у пациентов с развитием предобморока может указывать на наличие у них исходной симпатической гиперактивности. В этой подгруппе в ответ на значимое падение периферического АД в среднем на 10,15+4,1 минутах пробы отмечался выраженный прирост ЧСС до момента развития предобморока с гипотонией и брадикардией. Частота сердечных сокращений с 71,77+12,74 уд/мин. увеличилась до 103,57+18,88 уд/мин. При анализе результатов оказалось, что у пациентов IVа подгруппы, несмотря на значительно большее падение САД и ДАД и достоверно больший прирост ЧСС в ортостазе, увеличение импеданса было менее выраженным, чем у пациентов I группы, завершивших 20-минутную пробу. На основании малого увеличения импеданса можно предположить, что выраженные нарушения регуляции в раннем ортостазе у пациентов IVа подгруппы были обусловлены не патологическим венонакоплением и нарушением объемной регуляции, а симпато-вагальным дисбалансом. Из оставшихся 54 больных с обмороками в анамнезе 32 пациента (III группа) завершили пробу, а у 22 пациентов (IVб подгруппа) развился предобморок после 20-й минуты и проба была прекращена. Прирост импеданса на 1-й минуте ортопробы оказался достоверно большим у пациентов не завершивших пробу (IVб подгруппа), чем у обследованных III группы, выполнивших ее до конца (табл. 3). В обеих сравниваемых подгруппах отмечался дальнейший рост импеданса после 20-й минуты пробы, что указывает на продолжавшееся венонакопление и снижение венозного возврата. При этом у больных с 260 развитием предобморочного состояния, несмотря на преждевременное прекращение пробы, максимальный прирост торакального импеданса в ортостазе оказался достоверно большим (в среднем на 4,11+1,5 Ом), чем у пациентов, выполнивших 45-минутную пробу (в среднем на 3,22+1,54 Ом). Эти различия в поздней динамике импеданса, по-видимому, отражают нарушения в объемной регуляции ортостаза и позднего венонакопления, послужившие причиной развития пресинкопального состояния у этой группы обследованных. Обсуждение В связи с широкой распространенностью ОГ и непостоянством проявлений ортостатических расстройств динамика АД не может рассматриваться как единственный диагностический показатель. Поэтому было изучено изменение торакального импеданса в ходе ортостатического теста. Оказалось, что у лиц с жалобами в анамнезе чаще наблюдается выраженная динамика импеданса. Поскольку ОГ является одной из наиболее частых причин синкопальных состояний, изучение импеданса во время tilt test имеет значение в выявлении лиц, предрасположенных к обмороку. Причем, по нашему мнению, исследование с поворотным столом – не только метод провокации, но главным образом изучения регуляции АД и выявления лиц с их серьезными расстройствами, что может определять направленность дальнейшей терапии. Исследование показало, что имеется 2 разных паттерна ответа на пробу с поворотным столом при развитиии синкопе: 1) предобмороки с минимальной динамикой импеданса у 47,6%пациентов и 2) предобмороки ортостатического типа с отчетливым ростом импеданса у 52,4% пациентов. В первом случае в основе предобморока лежит, по-видимому, симпато-вагальный дисбаланс, а не объемные нарушения регуляции АД, чем и объясняется незначимый прирост у этих больных торакального импеданса. У второй категории пациентов с предобмороком в пробе основным механизмом представляется чрезмерное венонакопление с дополнительной потерей жидкости в позднем ортостазе Таким образом, исследование с поворотным столом, проводимое с изучением анамнестических указаний на ортостатические расстройства и оценкой субъективной переносимости пробы, а также динамики АД, ЧСС и торакального импеданса, позволяет выявить лиц с нарушением ортостаза, требующих коррекции ортостатической гипотензии. 261