CELL-SAVERS Доц. В.А. Мазурок Проблема восполнения операционной кровопотери Восполнение объема Преднагрузка сердца, достаточный сердечный выброс, тканевая перфузия Восполнение состава Кислородно-транспортная функция крови; Коагуляционный потенциал; Коллоидно-осмотическое давление. Восполнение состава Кровь Эритроциты Плазма Консервация ? Консервация ОК Современная эра ИРК Начинается с 1968 г. Gerald Klebanoff (США) усовершенствовал аппарат R. Dyer (1960-e) и предложил использовать кардиотомный резервуар и роликовый насос DeBakey Сбор, антикоагуляция, фильтрация и реинфузия излившейся крови. 1971 г. «Bentley ATS100» – первый промышленный аппарат для ИРК; Только фильтрация. Bennet S.H. et al., 1972: Dietrich G.V., 1994 Современная эра ИРК 1968 г. J. Wilson и Н. Taswell предложили непрерывнопоточное центрифугирование для ИРК Металлическая центрифуга Latham; Стало возможно отмывание клеточных компонентов. 1975 г. M. Orr и R. Gilcher применили технику «отмывания» крови. 1976 г. «Сell-Saver» (Haemonetics) – следующее поколение аппаратов. Центрифуга Основная часть аппарата От примитивного «Bentley ATS100» к технологичному «Сell-Saver» Собирание крови, стабилизация, фильтрование, отмывка и реинфузия Новый этап развития метода ИРК Интраоперационная аппаратная реинфузия эритромассы (ИАРЭ). Jimenez D.F. et al., 1995 Отличие методов реинфузии Относительная плотность форменных элементов крови Элементы крови Относительная плотность Плазма 1.025-1.029 Тромбоциты 1.040 Лимфоциты 1.050-1.061 Бласты. Промиелоциты 1.058-1.066 Моноциты 1.065-1.066 Миелоциты. Базофилы 1.070 Ретикулоциты 1.078 Метамиелоциты 1.080 Нейтрофилы 1.087-1.092 Эритроциты 1.078 Общие недостатки Дискретный технологический процесс Общий принцип работы на основе «перевёрнутой чаши», или т.н. «колокола». Сложность с определением размера «колокола», который зависит от объёма отмываемой крови Нужно иметь разнообразные наборы для аутотрансфузии (70, 125 и 225 мл.). Современная эра ИРК В 90-х годах Fresenius – уникальная проточная непрерывная система для ИАРЭ - C.A.T.S. (Continuous AutoTransfusion System); Специальная сепарационная камера, выполненная в виде спирального канала; Одновременное и непрерывное сепарирование и отмывание красных клеток крови. C.A.T.S. – первая за последние 20 лет принципиально отличающаяся система для аутогемотрансфузии. Недостатки аппаратной реинфузии Высокая стоимость аппаратуры и расходных материалов Невозможность сохранить плазму крови и тромбоциты Факторы свёртывания; Иммуноглобулины - Ig G, Ig А, Ig М; Альбумин и другие белки; Гемолиз Гемолиз – причины Техника аспирации раневой крови Слишком сильное разрежение отсоса; Ультразвуковой аспиратор – максимальное разрушающее действие на эритроциты; Контакт с инородными материалами и воздухом; Турбуленция в трубках аспиратора и кардиотомном резервуаре; Коагуляция; Недостаточное отмывание эритромассы; Интенсивная работа роликовых насосов; Недостаток глюкозы для питания эритроцитов. В итоге Только около 30-50% собранных эритроцитов может быть введено обратно, остальные подвергаются гемолизу или теряются по другим причинам. Лисандер Б., 1999 Недостатки аппаратной реинфузии Нет гарантии удаления всех примесей, если плотность частиц выше плотности плазмы Ткани и жидкости организма; Микроагрегаты, микробы и клетки опухолей; Частицы материалов: хирургическое белье, расходные принадлежности, инструменты и т.п. Обычные фильтры для переливания крови (120-170 мкм) их не задерживают. Осложнения аппаратной реинфузии Коагулопатии Присутствие конгломератов из лейкоцитов и тромбоцитов при неправильно выбранном режиме обработки крови; Лейкоцитарные фильтры (RC-400 фирмы Pall) Неполное отмывание стабилизаторов крови (гепарина или цитрата натрия); Гемолиз Роликовые насосы и длинные магистрали. Типы аппаратов для ИАРЭ CATS® – Fresenius; Cell Saver®– Haemonetics; BRAT®– СОВЕ; Solcotrans® Plus Intraoperative System – Davol; Sorensen, Compact, STAT™ – Dideco/Shiley/Sorin; Bloodstream™ – Harvest; Sequestra™, Bloodless Surgery Workstation – Medtronic/Electromedics; Autovac BP™ – Boehringer. Типы аппаратов для ИАРЭ С прерывистым циклом обработки крови Cell Saver®– Haemonetics; BRAT®– СОВЕ; STAT™ – Dideco/Shiley/Sorin. Непрерывного действия CATS®– Fresenius; CATS-2.02. Схема работы Cell Saver® – Haemonetics (по Е.С. Горобцу 1995 г.) Cell Saver® – Режимы Ручной (Manual); Управляется оператором. Автоматический (Auto); Стандартный (Normal) – 1-3 цикла отмывания; Ортопедический (Orthopedic) – изменение объема моющего раствора; Малообъёмный (Low Volume) – меньше объем колокола. Дискретная обработка Преимущества Контролирование процесса оператором; Возможность повтора процесса при недостаточном качестве отмывания эритромассы. Недостатки Более медленное функционирование системы; Поступление загрязнённой раневой крови и эвакуация готовой эритромассы через один и тот же канал; Снижение качества очистки реинфузата на 32-37%. M.O. Columb, 1991 Непрерывная обработка CATS-2.02 – Fresenius "Малообъёмный" – для педиатрии. 7 циклов отмывания; "Высококачественный" – тщательная обработка загрязнённой крови. 7 циклов; "Качественный" – стандартная программа обработки 5 циклов ; "Ускоренный" – для обработки чистой крови при массивной одномоментной кровопотере. 3 цикла. Поток – 30-70 мл/мин; "Быстрый" – для обработки чистой крови при массивной одномоментной кровопотере. 1 цикл . Поток – 50-100 мл/мин; "Срочный" – максимальная скорость обработки. 1 цикл . Поток – 50-100 мл/мин; Непрерывная обработка CATS-2.02 – Fresenius "Экстренный 190" – система сбора и фильтрации в ургентных случаях. Поток 100-190 мл/мин. Кровь не отмыта и не концентрирована; "Экстренный 350" – то же, но скорость 200-350 мл/мин; "Крио-режим" – обработка свежезамороженных эритроцитов с применением 20% глицерина; "Непрямая сепарация" – сепарация собранной и стабилизированной крови на эритромассу, плазму и тромбомассу; "Прямая сепарация" – сепарация крови из прямого венозного доступа на эритромассу, плазму и тромбомассу. C.A.T.S. (Fresenius) Противопоказания к реинфузии эритроцитов Абсолютные Загрязнение крови гноем; содержимым толстого кишечника; Веществами, противопоказанными к введению в сосудистое русло; Антибиотики, не разрешённые к парентеральному применению, бетадин, перекись водорода, дистиллированная вода, спирт, авитен, гемостатические препараты на основе коллагена (Решение 25 съезда Международного трансфузиологического общества, 27 июня - 2 июля 1998 г.) Относительные Примесь амниотической жидкости, содержимого тонкого кишечника, онкология – решение о возможности реинфузии принимает врач. n=13 n=41 n=56 Летальность от ОМК 17,8% 5,4% донорская эритромасса донорская эритромасса + реинфузия Собственные данные, 1999 Пример восполнения ОМК. (Б-ая П. 23 лет, и/б № 99/5493). Кровопотеря 850 % ОЦК. (23 литра) Операционное восполнение ООИ Донор. эр. масса Аутоэритроциты СЗП Синтет. коллоиды Кристаллоиды 28 л. (122 % ) 3 л. (13 % ) 5 л. (22%) 5.3 л. (23 % ) 5.4 л. (23.5 % ) 9.5 л. (41 % ) Всего за 1 сутки после операции ООИ Донор. эр. масса Аутоэритроциты СЗП Синтет. коллоиды Кристаллоиды 35.3 л. (152 % ) 3.3 л. (14.3 % ) 5 л. (22%) 5.8 л. (25 % ) 6.6 л. (29 % ) 15.5 л. (67 % )