Клинический разбор Сепсис у пациента с ВИЧ

Демонстрация клинического случая
Тяжелое торакоабдоминальное
ранение с повреждением
поддиафрагмального отдела
аорты и массивной
интраоперационной кровопотерей.
Докладчик капитан м/с Голубцов А.М.
отделение реанимации и интенсивной терапии
клиники военно-полевой хирургии
Пострадавший К. 49 лет
Доставлен бригадой скорой помощи в клинику ВПХ
17.11.2010 в 15.25.
Анамнез заболевания:
Со слов пострадавшего известно, что 17.11.2010 около
14.00 получил удар колющим предметом в область
груди от неизвестного в подъезде дома. Почувствовал
боль, сознания не терял, вызвал скорую медицинскую
помощь.
Жалобы при поступлении:
на боль в области ранения , верхних
отделах живота, пальпация умеренно
болезненна.
При осмотре раны:
слева в 7 межреберье по срединноключичной линии определяется рукоятка
ранящего предмета, прочно
фиксированная в ране.
При поступлении:
сознание ясное, правильно ориентирован во
времени и пространстве ( 15 баллов по шкале
Глазго). Зрачки равновеликие, фотореакция
живая. Роговичный рефлекс сохранен,
глазодвигательные расстройства отсутствуют.
Очаговой неврологической симптоматики нет.
Патологических знаков нет. Менингиальные
симптомы отрицательные. Запаха алкоголя нет.
Кожные покровы бледные, сухие, прохладные.
Температура тела 36,0 градусов Цельсия.
Показатели гемодинамики устойчивые, со
склонностью к гипертензии. АД 140/90 мм рт. ст.
Синусовая брадикардия 50-60 в минуту. Тоны сердца
ритмичные, звучные, ясные. Пульс на
периферических артериях удовлетворительных
качеств.
Дыхание самостоятельное через естественные пути,
эффективное. Дыхание атмосферным воздухом
частотой 20 в минуту. При этом SatO2 100%. Ритм
дыхания правильный. Парадоксальных движений
грудной стенки, подкожной эмфиземы,
патологической подвижности ребер нет. Перкуторно
определяется ясный легочный звук. Аускультативно
выслушивается жесткое дыхание, хрипов нет,
проводится во все отделы.
Органы брюшной полости и таза:
Язык сухой. Рвоты и тошноты нет. Вздутия
живота нет. Боль в животе умеренная, интенсивная
при пальпации. Умеренное напряжение брюшной
стенки. Шумы кишечной перистальтики ослаблены.
Предварительный диагноз:
Тяжелое колотое слепое
торакоабдоминальное ранение слева с
повреждением внутренних органов.
Продолжающееся внутрибрюшное
кровотечение. Инородное тело левой
половины груди. Острая массивная
кровопотеря. Травматический шок 1
степени.
В общем анализе крови от 17.11.2010:
 Эритроциты 4,96*1012
 Гемоглобин 168 г/л.
 Лейкоциты 14,3*109
 Гематокрит 0,48
 Тромбоциты 193*109
В общем анализе мочи от 17.11.2010г.:
 цвет темно-желтый
 мутная
 ph – 5,7
 белок 1,0 г/л.
 Глюкоза 5,5 ммоль/л
 микроскопия: лейкоциты до 60 в п/зр, эритроциты сплошь
в п/зр., эпителий мочевыводящих путей 1-2 п/зр, ц.
гиалиновые 2-3 п/зр, ц. зернистые 1-2 п/зр.
УЗИ:
Груди: УЗ-признаков наличия жидкости в
плевральной полости и полости
перикарда нет.
Живота: УЗ признаки наличия небольшого
количества жидкости в
поддиафрагмальном пространстве
справа.
Фиброгастродуоденоскопия:
Признаков повреждения пищевода и
желудка нет.
Рентгенография ОГК:
без травматических изменений.
Клинические особенности:
 Несоответствие данных
предоперационного объективного
обследования и характера и объема
полученных повреждений. (уровень
сознания, показатели гемодинамики,
данные клинико-лабораторных
показателей не укладываются в картину
тяжелого ранения).
 Малый объем предоперационной
кровопотери.
По жизненным показаниям под общей внутривенной
анестезией с интубацией трахеи и ИВЛ больному
осуществлено оперативное вмешательство:
Срединная лапаротомия, остановка
продолжающегося внутрибрюшного
кровотечения, пластика повреждения
поддиафрагмального отдела аорты заплатой,
ушивание раны диафрагмы, желудка, санация,
дренирование брюшной полости.
В ходе операции выполнена спленэктомия,
ушивание раны желудка и левого купола
диафрагмы. Раневой дефект печени закрыт
гемостатической тканью.
 Интраоперационный объем кровопотери около 3000 мл.
 Интраоперационный диурез 200 мл.
 Время наложения зажимов на аорту 1 час 20 минут.
 На основании данных анамнеза заболевания,
объективного осмотра, клинико-лабораторных и
инструментальных исследований,
послеоперационных данных выставлен
окончательный диагноз:
Тяжелое колотое торакоабдоминальное
ранение с повреждением левого купола
диафрагмы, сквозным повреждением 3-го
сегмента печени, краевым ранением стенки
желудка, тела поджелудочной железы,
сквозным ранением поддиафрагмального
отдела аорты, повреждением тела Th 10
позвонка. Инородное тело брюшной
полости. Продолжающееся внутрибрюшное
кровотечение. Острая массивная
кровопотеря. Травматический шок 1 степени.
Зажимы на аорту





В интраоперационный период проводилась:
На фоне артериальной гипертензии с цифрами Ад 160200/90-120 мм рт.ст., а также с целью снижения преднагрузки
сердца и профилактики отека легких проводилась
гипотензивная терапия нитропрепаратами.
(
нитроглицерин 50-100 мкг/час.)
Превентивная коррекция и профилактика нарушений
кислотно-основного состояния на фоне реперфузионного
синдрома гидрокарбонатом натрия под контролем
показателей КОС. ( NaHCO3 5%-500 мл.)
Введение ингибиторов протеолитических ферментов (
гордокс 1 млн.Ед ). Профилактика развития
послеоперационного панкреатита (октреатид 100 мкг)
Инфузионно-трансфузионная терапия в объеме 7560 мл:
Физ. Раствор 4000 мл,
NaHCO3 500 мл,
hemohaes 1000 мл.,
РПГ 400 мл,
СЗП (990 мл),
Эр. массы 3 дозы (670 мл).
Профилактика инфекционных осложнений.
Газовый состав артериальной крови
17.11.2010











FiO2 – 45%
pH – 7.406
pCO2 – 30.8 mmHg
pO2 – 232 mmHg
Na+ - 135 mmol/l
K+ - 2.6 mmol/l
Ca++ - 0.32 mmol/l
Cl- - 102 mmol/l
BEb - -3.9 mmol/l
BEecf - -5.3 mmol/l
pO2/FIO2 - 5
18:10.
Данные КТ-исследования поврежденного
участка аорты после пластики стенки.
КТизображение
дефекта 10
грудного
позвонка и
краевого
пореза
аорты.
Демонстрация ранящего предмета
Показатели клинического анализа крови в
динамике:
дата
17.11.10
17.11.10
17.11.10
17.11.10
время
15:48 17:01 18:07 22:55
18.11.10
18.11.10
19.11.10
20.11.10
21.11.10
22.11.10
23.11.10
7:09 19:03
7:30
7:42
7:30
7:30
7:30
WBC
14,3
12,8
6,1
10,6
12,3
13
16
18,1
17,6
14,7
12
RBC
4,96
3,43
2,22
3,72
2,74
2,55
2,55
3,3
3,51
3,6
3,65
HGB
168
113
73
118
87
84
81
105
113
120
113
HCT
0,48
0,33
0,21
0,34
0,24
0,23
0,23
0,30
0,32
0,33
0,33
PLT
193
124
60
72
73
79
87
87
127
166
243
LYM
4,6
4,6
10,7
4,6
4,6
4
7,8
5,1
11,4
8,1
8,8
MON
1,5
1,1
1,4
1,5
1,1
0,5
0,6
0,6
0,8
1,4
1,6
88,9
94,3
87,9
93,9
94,3
95,5
91,6
94,3
87,8
90,5
89,6
GRA
Биохимические показатели крови в динамике:
17.11.2010
18.11.2010
19.11.2010
20.11.2010
21.11.2010
22.11.2010
23.11.2010
25.11.2010
10,9
10,25
6,21
4,65
4,16
6,55
5,2
8,44
5,4
6
5,8
4,7
6,6
8,6
7,1
8,4
20
6,5
18,7
21,9
48
54,2
58,8
60,3
ALT
78
70,2
33,1
34,2
AST
168
91,1
24,2
21,7
GLUCOSE
UREA
TOTAL BILIRUBIN
TOTAL PROTEIN
44
59
59
5,8
BILIRUBIN DIRECT
78
71,5
206
97
81
71
2,54
3,5
3,89
Na
140
141,5
Ca
1,65
Cl
106,8
AMYLASE
CREATININ
K
56
37,9
98
69
67
63,2
109
4,1
3,46
3,57
3,82
4,6
138,1
142,7
127,8
134,2
137,1
138,9
1,68
1,98
2,28
2,12
2,24
2,08
2,12
106,8
103,9
105,2
93
97,6
99,3
104,1
Клинический анализ мочи в динамике:
дата
18.11.10
19.11.10
22.11.10
23.11.10
25.11.10
28.11.10
1030
1025
1025
1015
1010
1020
1015
1015
т/желтый
желтый
желт
т/желт
серая
нас/желт
св/желт
желт
5,0
6,2
6,0
6,5
8,5
7,0
7,2
6,0
1
0,3
0,3
0,3
3
3
0,3
1
5,5
нет
нет
нет
5,5
нет
5,5
нет
эритроциты
сплошь
80 п/зр
сплошь
80
сплошь
сплошь
50-60
сплошь
лейкоциты
до 60 п/зр
0-8-10
6-7 п/зр
6-7 п/зр
сплошь
15
более 100
сплошь
0-1п/зр
10-15 п/зр
2-3 п/зр
4-5 п/зр
единичн.
1-2 п/зр
плотность
цвет
ph
белок
глюкоза
эпителий м.п.
эпителий поч.
ц.гиалиновые
ц.гиалиновые с
зернист.
детрит
грибы
бактерии
0-1
1-2 п/зр
1-2 п/зр
0-1
1,2
1-2 п/зр
0-1-2 п/зр
2
есть
2+
2+
29.11.10
06.12.10
Осложнения:
 Острый тубулоинтерстициальный нефрит
от 25.11.2010г.
Пострадавший выписан из стационара
7.12.2010г. в удовлетворительном
состоянии.