Волгина Татьяна Александровна - Московский государственный

На правах рукописи
УДК 616.895.4-085.851.2
Волгина Татьяна Александровна
Оценка эффективности сочетанной фармакологической и
интегративной групповой психотерапии в лечении
ипохондрического расстройства
14.01.06 – «психиатрия» (мед. науки)
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени кандидата
медицинских наук
Москва 2011
Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медикостоматологический
университет»
Министерства
здравоохранения
и
социального развития Российской Федерации
Научный руководитель:
Заслуженный деятель науки РФ,
доктор медицинских наук, профессор
Цыганков Борис Дмитриевич
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор
Курашов Андрей Сергеевич
Доктор медицинских наук, профессор
Калинин Владимир Вениаминович
Ведущая организация:
ГОУ ВПО «Российский университет дружбы
народов»
Защита состоится «____»___________ 2011 года в ___ час ____ мин
На заседании диссертационного совета Д 208.041.05 при ГОУ ВПО
«Московский
государственный
медико-стоматологический
университет»
Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
по адресу: 117419, г. Москва, ул. Донская, д. 43.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО МГМСУ
Минздравсоцразвития России (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10 а).
Автореферат разослан «____» _____________________ 2011 года
Ученый секретарь диссертационного совета,
кандидат медицинских наук,
доцент
У.Х. Гаджиева
2
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования
Ипохондрия (ИП) представляет собой тяжёлое психическое расстройство,
которое может полностью нарушить трудоспособность человека [De Gucht V.,
Fischler B., 2002]. Показано, что у пациентов с ИП степень снижения
трудоспособности и социальной дисфункции аналогична
таковой
при
выраженных аффективных и тревожных расстройствах и многих хронических
заболеваниях, а затраты системы здравоохранения на лечение являются
значительными [Серебрякова Е.В., 2007; Escobar J. и соавт., 1998; Kroenke K. и
соавт., 1997].
Вопрос классификации ИП остается дискутабельным. Существующие
классификации не удовлетворяют ни клиническому, ни нозологическому
пониманию диагноза ИП [Цыганков Б.Д., Овсянников С.А., 2011; Fava G., 2001;
Martin R., 2009].
Несмотря на то, что ИП представляет собой одно из наиболее частых
психопатологических расстройств, наблюдается заметная задержка в развитии
теоретически
обоснованной
парадигмы
для
понимания
и
разработки
оптимальных методов лечения [Волель Б.А., 2009; Чудаков В.М., 2007; Bunmi
O., 2009]. В течение десятилетий единственным методом лечения пациентов с
ИП были психотропные средства, однако представленные в литературе данные
свидетельствуют о том, что со временем развиваются резистентность [Barsky
A., 1997], сопряженность с частым развитием побочных эффектов и
осложнений ФТ [Kroenke K. и соавт., 1994], а коморбидные тревога и/или
депрессия обусловливают хронизацию ипохондрического расстройства (ИР)
[Simon G., 2001].
В
последние
годы
модель
ИП
как
«тревоги
о
здоровье»
была
усовершенствована, с упором на когнитивные и поведенческие процессы,
вовлеченные в развитие других тревожных расстройств [Волель Б.А., 2009;
Abramowitz J. и соавт., 2007]. Это позволило нам сделать вывод о
необходимости
использования
современного,
высокочувствительного
3
психодиагностического инструмента, специфичного для оценки уровня тревоги
о здоровье SHAI (Health Anxiety Inventory short/week version), для диагностики,
еженедельной оценки динамики ИП симптоматики в процессе терапии и
результатов лечения [Salkovskis P. и соавт., 2002].
Лечение пациентов с ИР является не только актуальной медицинской, но
также социальной и экономической проблемами. До настоящего времени
адекватное оптимальное лечение ИР не разработано, актуальность данной
работы определяется потребностью в новых эффективных стратегиях терапии
ИП. В качестве потенциально эффективной психотерапии ИП был предложен
метод когнитивно-бихевиоральной терапии (КБТ) [Warwick H. и соавт., 1996;
Barsky A. и соавт., 1998]. Поддерживая гипотезу когнитивно-бихевиоральной
модели развития ИП, мы решили оценить эффективность разработанной нами
интегративной групповой психотерапии в сочетании с фармакотерапией у
пациентов
с
первичной
ипохондрическим
ИП
неврозом
с
–
ипохондрическим
невротическим
неврозом
развитием
(ИН)
личности
и
по
ипохондрическому типу (ИРЛ).
Цель и задачи исследования
Целью
исследования
явилась
оценка
эффективности
сочетанной
фармакологической и интегративной групповой психотерапии у пациентов с
ипохондрическим расстройством.
Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие
задачи:
1. Адаптировать и валидизировать психодиагностический инструмент,
специфичный для оценки уровня тревоги о здоровье/краткую версию
(SHAI – Health Anxiety Inventory short/week version).
2. Оценить
личностно-типологические
особенности
пациентов
с
ипохондрическим расстройством.
3. Оценить
клинико-психопатологические
особенности
пациентов
с
ипохондрическим расстройством.
4
4. Определить базисные копинг-стратегии у пациентов с ипохондрическим
расстройством.
5. Провести сравнительный анализ эффективности фармакологической и
сочетанной фармако- и интегративной групповой психотерапии у
пациентов с ипохондрическим расстройством.
Научная новизна исследования
Впервые в РФ проведена адаптация и валидизация современного
высокочувствительного психодиагностического инструмента, специфичного
для оценки уровня тревоги о здоровье и ипохондрии SHAI (Health Anxiety
Inventory short/week version, 2002). При валидизации данной шкалы была
исследована группа пациентов с тяжелым соматическим заболеванием, что
позволило подтвердить ее специфичность в оценке тревоги о здоровье вне
зависимости от общего уровня тревоги. Впервые в данном исследовании была
использована шкала оценки уровня тревоги о здоровье и ИП для диагностики,
оценки динамики ипохондрической симптоматики в процессе терапии и
эффективности лечения.
Впервые в отечественной психиатрической практике с целью повышения
эффективности лечения пациентов с ИР был разработан и внедрен метод
интегративной групповой психотерапии (ИГП). Основу данного метода
составили КБТ с интеграцией эриксоновского гипноза для преодоления
механизмов психологической защиты и системной семейной ПТ с целью
модификации симптоматического поведения.
Впервые
в
проспективном
контролируемом
исследовании
на
репрезентативной выборке проведен сравнительный анализ эффективности
фармакологического лечения и сочетанной фармако- и ИГП у пациентов с ИР.
Впервые показана большая эффективность сочетанной фармакологической
и ИГП в лечении пациентов с ИР, которая позволяет корректировать
выраженность ИП симптоматики, изменять ИП когниции и модифицировать
поддерживающее ее поведение.
5
Практическая значимость
В рамках данного исследования для практического здравоохранения
проведена адаптация и валидизация психодиагностического инструмента,
специфичного для оценки уровня тревоги о здоровье и ИП, который позволяет
диагностировать
ИП,
контролировать
динамику
ипохондрической
симптоматики и оценивать эффективность лечения.
Полученные в результате проведенного исследования данные, позволили
доказать
большую
эффективность
психофармакологической
терапии
в
сочетании с ИГП, которая позволяет реструктурировать дисфункциональные
когниции и модифицировать поведенческие паттерны, поддерживающие ИП.
Это обуславливает высокую практическую значимость применения сочетанной
фармако- и ИГП в лечении пациентов с ИР.
Разработанный метод краткосрочной ИГП, позволяет одновременно
оказывать помощь большому контингенту пациентов с ИР, повышает
эффективность лечения, что имеет практическое значение для психиатрической
практики.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Адаптированный и валидизированный опросник оценки уровня тревоги о
здоровье/краткая
версия
психодиагностическим
диагностировать
(SHAI)
является
инструментом,
ипохондрию,
высокочувствительным
который
позволяет
контролировать
динамику
ипохондрической симптоматики и оценивать эффективность лечения.
2. Фармакотерапия снижает выраженность ипохондрической симптоматики,
а также коморбидные депрессию и тревогу.
3. Сочетанная фармакологическая и интегративная групповая психотерапия
является
более
эффективным
методом
лечения
пациентов
с
ипохондрическим расстройством.
4. Интегративная
групповая
фармакологического
позволяет
психотерапия
лечения
реструктурировать
повышает
ипохондрического
дисфункциональные
эффективность
расстройства
и
когниции
и
6
модифицировать
поведенческие
паттерны,
поддерживающие
ипохондрию.
Внедрение в практику
Результаты
диссертационной
работы
внедрены
и
используются
в
практической деятельности СКБ №8 им. Соловьева З.П., а также в лечебной,
научной и преподавательской деятельности на кафедре психиатрии, наркологии
и психотерапии ФПДО ГОУ ВПО МГМСУ.
Личный вклад автора
Автор,
являясь
ответственным
исполнителем,
лично
участвовал
в
разработке дизайна и осуществлении программы исследования, адаптации и
валидизации опросника оценки уровня тревоги о здоровье, определении
теоретических
основ
и
подходов
к
разработанному
методу
ИГП
ипохондрического расстройства. Автором самостоятельно проведено клиникопсихопатологическое, психометрическое обследование и лечение пациентов с
ипохондрическим расстройством с применением психофармакологических и
психотерапевтических
методов.
Самостоятельно
проанализированы
клинические, психометрические данные и их динамика в процессе лечения.
Публикации
По материалам диссертационного исследования опубликовано 6 печатных
работ, в том числе 2 – в рекомендованных ВАК Минобразования России.
Апробация работы
Основные положения диссертационного исследования были обсуждены и
доложены на XXXII Итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ
(Москва, 16-30 марта 2010 г.) (работа заняла третье призовое место); 7-ой
Конференции Международной Ассоциации неотложной психиатрии (Женева,
февраль 2009 г.); XXXIII Итоговой научной конференции молодых ученых
МГМСУ (Москва 16-30 марта 2011 г.); на
межкафедральном совещании
кафедр психиатрии, наркологии и психотерапии ФПДО, психиатрии и
наркологии,
психологического
консультирования,
психокоррекции
и
психотерапии МГМСУ.
7
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста, состоит из
введения, 4-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций,
библиографического указателя литературы, включающего 179 источников (50
отечественных и 129 зарубежных), и приложения. Работа иллюстрирована
клиническими примерами, 30 таблицами и 16 рисунками.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В исследование включено 127 пациентов (31 муж и 96 жен) с ИР (МКБ-10 F
45.2) в возрасте от 21 до 62 года (средний возраст 41,8±9,0 года). Длительность
заболевания ИР варьировала в широких пределах и составила в среднем 6,2
[1,2; 7,5] лет (диапазон от 0,6 до 10 лет).
Верификация диагноза ИР проводилась с использованием клиникопсихопатологического, анамнестического, психометрического, лабораторного и
инструментального методов исследований.
В исследование не включались пациенты, отказавшиеся предоставить
письменное информированное согласие, моложе 21 и старше 65 лет с
интеллектуально-мнестическими нарушениями, бредовой ИП, эндогенными,
тяжелыми неврологическими и соматическими заболеваниями, алкогольной и
наркотической зависимостью.
Психометрическая оценка пациентов проводилась по шкалам: тест К.
Леонгарда в модификации Шмишека, индикатор копинг-стратегий Д. Амирхана
(адаптация Н.А. Сироты (1994) и В.М. Ялтонского (1995)), шкалы тревоги
(HAM-A) и депрессии (HAM-D) Гамильтона, опросник оценки уровня тревоги
о здоровье/краткая версия (SHAI-rus 1.0).
Дизайн исследования предусматривал 4 этапа.
На начальном этапе была проведена адаптация и валидизация опросника
оценки уровня тревоги о здоровье/краткая версия (SHAI), являющегося
специфичным и высокочувствительным методом определения тревоги о
8
здоровье и ИП, оценки динамики психопатологической симптоматики и
эффективности лечения.
На клиническом этапе в соответствии с критериями МКБ-10 проведен
скрининг пациентов с ИР и выделены по нозологическому принципу (МКБ-9)
две клинические группы: с ипохондрическим неврозом (ИН, n=45) и ИН с
невротическим развитием личности по ипохондрическому типу (ИРЛ, n=82).
Изучены
личностно-типологические,
клинико-психопатологические
особенности пациентов и их базовые копинг-стратегии.
На терапевтическом этапе по мере включения в исследование слепым
методом пациенты с ИР из каждой клинической группы были распределены на
2 терапевтические подгруппы: основную (всего 59, 46,5% пациентов) на
сочетанной ФТ и ИГП и контрольную (68, 53,5% пациентов), которым была
назначена фармакотерапия (ФТ). Пациенты обеих групп были сопоставимы по
основным социодемографическим характеристикам.
Эффективность
лечения
оценивалась
клинически
и
по
данным
психометрических методов по окончанию стационарного лечения, как в
терапевтических группах, так и клинических. Дизайн исследования не
предусматривал катамнестического наблюдения из-за невозможности оценки
влияния
специфических
и
неспецифических
факторов.
Учитывая
краткосрочное стационарное наблюдение, которое не позволяло проследить
динамику психопатологической симптоматики катамнестически, определить
степень социальной, трудовой адаптации и качество жизни, мы сочли
целесообразным квалифицировать эффективность терапии как:
 Практическое
выздоровление
–
отсутствие
психопатологической
симптоматики ИН или ее значительная редукция, снижение показателей
тревоги, депрессии и тревоги о здоровье до уровней, приближающихся к
нормальным значениям.
 Отсутствие
выздоровления
–
частичная
редукция
или
сохранение
психопатологической симптоматики ИН, отсутствие статистически значимой
динамики по психометрическим шкалам.
9
Все пациенты получали ФТ, базовым препаратом которой являлся
пароксетин (до 50 мг/сут). Развитие побочных эффектов и отсутствие
терапевтического эффекта СИОЗС являлись показанием назначения ТЦА
(амитриптилин до 150 мг/сут). Анксиолитики бензодиазепинового ряда
(феназепам до 2 мг/сут) назначались короткими курсами. Всем пациентам в
равном объеме назначалась неспецифическая терапия.
Нами был разработан метод краткосрочной ИГП, в который были
интегрированы методы КБТ, эриксоновского гипноза и системной семейной
психотерапии. ИГП состояла из 8 сессий продолжительностью 2 часа,
проводимых 2 раза в неделю в малых (4-8 человек) закрытых группах, которые
формировались в зависимости от количества пациентов одновременно
пребывающих в клинике.
На заключительном этапе проводился анализ результатов исследования и
сравнительная
оценка
эффективности
терапии
в
терапевтических
и
клинических подгруппах.
Статистическая
обработка
материалов
исследования
проводилась
с
помощью пакета прикладных статистических программ SPSS 17,0 (SPSS Inc.,
USA).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Большинство пациентов (n=112, 88,2%) были неоднократно обследованы в
лечебно-профилактических учреждениях неинвазивными и инвазивными
инструментальными
методами
исследования.
Функциональная
природа
страдания была распознана интернистами у 76 (67,9%) пациентов с ИР в
среднем в течение 1-3 лет, что указывает на недостаточность современных
методов диагностики ИР.
С целью диагностики тревоги о здоровье и ИП, оценки динамики ИП
симптоматики и эффективности лечения, был переведен, адаптирован и
валидизирован опросник оценки уровня тревоги о здоровье/краткая версия в
соответствии
с
рекомендациями
ВОЗ.
На
перевод
и
адаптацию
психометрической методики SHAI (Health Anxiety Inventory short/week version)
10
в России получено согласие проф. Salkovskis P.M. (Institute of Psychiatry, King'
College, London, UK).
С целью проведения методологической экспертизы SHAI, предполагающей
оценку критериальной валидности, надежности, внутренней согласованности и
чувствительности к клинической динамике, было обследовано 160 человек.
Сформировано четыре равные группы (n=40), сопоставимые по полу и
возрасту:
здоровые
лица,
пациенты
с
паническим
расстройством,
ипохондрическим расстройством и терминальной почечной недостаточностью
на заместительной терапии гемодиализом. Исследование психометрических
качеств
опросника
SHAI
подтвердило
его
соответствие
требованиям,
предъявляемым к измерительным инструментам.
При проверке критериальной валидности SHAI методом контрастных групп
у пациентов с ИР по сравнению с другими группами отмечались достоверно
более высокие показатели по обоим блокам опросника (38,3±6,9 баллов) по
сравнению с группами относительно здоровых лиц (11,9±5,7), пациентов с ПР
(22,7±6,6 баллов) и соматическими заболеваниями (20,0±12,2 баллов) (p<0,05).
Полученные результаты позволяют утверждать, что русскоязычная версия
SHAI специфична в отношении измерения степени выраженности ИП
симптоматики.
Для оценки точности психодиагностических измерений и устойчивости
результатов шкалы SHAI к действию посторонних факторов определяли
следующие
характеристики
надежности:
ретестовую
и
внутреннюю
согласованность. По результатам оценки тест-ретестовой надежности SHAI у
пациентов с ИР значение коэффициента корреляции Пирсона для общей суммы
баллов составило 0,931 (р<0,01), что свидетельствовало о высокой надежности
методики. Коэффициент надежности-согласованности Альфа Кронбаха для
всех обследованных составил 0,88 (α>0,6), что является показателем
удовлетворительной внутренней согласованности методики.
Для анализа чувствительности опросника к динамике клинических
симптомов были проанализированы показатели по шкалам у пациентов с ИР до
11
и после лечения. По окончании курса терапии было отмечено статистически
достоверное снижение показателей по всем блокам и шкалам опросника
тревоги о здоровье (38,3±6,8 и 13,8±5,1 баллов, соответственно, p<0,05).
Таким образом, исследование психометрических качеств опросника SHAI
подтвердило его соответствие требованиям, предъявляемым к измерительным
инструментам. Русскоязычная версия опросника SHAI-rus-1.0/краткая версия,
разработанного на базе конгнитивно-бихевиоральной модели развития ИП и
отражающая
ИП
когниции
и
поддерживающее
поведение,
эффективным методом оценки тревоги о здоровье и ИП.
обладает
высокой
критериальной
валидностью,
является
SHAI-rus-1.0
удовлетворительной
внутренней согласованностью, надежностью при повторных измерениях,
высокой чувствительностью и позволяет выявить тревогу о здоровье не только
у пациентов психиатрического профиля, но и у лиц с тяжелыми соматическими
заболеваниями.
Психометрическая
методика
SHAI-rus-1.0
может
использоваться в качестве измерительного инструмента для оценки уровня
тревоги о здоровье, ИП симптоматики и ее динамики в процессе лечения в
практическом здравоохранении и для решения исследовательских задач.
На клиническом этапе исследования, при анализе социодемографических
характеристик пациентов с ИР установлено, что большинство пациентов не
работали (67,7%), имели среднее (26%) и средне-специальное (26,8%)
образование, а треть из них – неоконченное среднее (31,5%). Оценка семейного
положения показала, что большинство пациентов были одинокими (51,2%), и
только 40% состояли в браке. Показано, что пациенты с ИРЛ по сравнению с
ИН были старше (44,7±7,7 и 37,0±6,7 лет, соответственно, p<0,05), имели более
низкий социальный статус и выше процент неработающих (45,1% и 15,6%,
соответственно, p<0,05), одиноких (35,4% и 13,3%, соответственно, p<0,05) или
разведенных (28% и 2,2%, соответственно, p<0,05).
При анализе личностно-типологических особенностей пациентов с ИР было
выявлено преобладание застревающего (20,5%) и демонстративного (11,8%)
типов акцентуации характера, а среди типов акцентуации темперамента –
12
тревожно-боязливого
(20,5%),
эмотивного
(19,6%)
и
аффективно-
экзальтированного (12,6%). Значимых различий в характериологических
профилях у пациентов с ИН и ИРЛ не установлено.
При клинико-психопатологической оценке у пациентов с ИРЛ по
сравнению с ИН установлена большая длительность заболевания (в среднем 6,0
лет [2,5; 8,0] и 1,0 год [0,5; 2,0], соответственно, p<0,05) и склонность к
конфликтам с медицинским персоналом (85,4% и 48,9%, соответственно,
p<0,05). Среди пациентов с ИН выявлена большее количество принимаемых
лекарственных средств (в среднем 3 препарата [2; 5] и 1 [0,5; 3],
соответственно, p<0,05). Особенно следует подчеркнуть частое назначение
врачами первичного звена здравоохранения анксиолитиков бензодиазепинового
ряда пациентам с ИРЛ в сравнении с ИН (31,7% и 13,3%, соответственно,
p<0,05).
Роль провоцирующих факторов в развитии ИР и его рецидивов установлена
у большинства (85,8%) пациентов. Так, в 26,8% случаев в качестве психогенной
травмы выступали объективно значимые трагические события («удары судьбы»
по К. Schneider) – тяжелые заболевания или смерть близких, развод, судебное
разбирательство. Второй по частоте группой провоцирующих факторов
являлись проблемы детско-родительских отношений (21,3%) и супружеские
конфликты (16,5%), связанные с переходом по этапам жизненного цикла семьи.
В 11% наблюдений развитие ИР дебютировало объективно выявляемыми
соматогенными воздействиями. С одинаковой частотой в клинических группах
пациентов выявлялись ятрогении (13,3% и 13,4%, соответственно). После
психогенного дебюта у 1/3 (26,8%) пациентов дальнейшая динамика ИРЛ
происходила спонтанно.
Характер психогенной травмы нередко определял клиническую картину
ИН. Отличительной клинической особенностью данной группы являлась не
столько тревога о телесных сенсациях, которую они интерпретировали как
симптоматику тяжелого соматического заболевания, сколько «представления»
13
о тяжести предполагаемой у них болезни, что сопровождалось тягостным
чувством скорой смерти.
Таким образом, была установлена взаимосвязь реакции утраты с развитием
ИН (46,7%), а сочетанное воздействие провоцирующих факторов – с ИРЛ
(68,5%). В 14,2% наблюдений связь развития заболевания с провоцирующим
фактором не установлена.
Для выявления дисфункциональных ИП убеждений проведен анализ ИП
страхов. Установлено, что значительную их часть составляли фобии болезни и
инфекций, среди которых наиболее частыми были рак (24,4%) и сердечнососудистые болезни (31,1%). Более чем в половине случаев выявлено сочетание
ИП страхов (52,8%). На основании клинических наблюдений был отмечен тот
факт, что пациенты с ИП считают себя более подверженными рискам
травматизации и насилия.
При анализе роли сопутствующих заболеваний в структуре ИР следует
отметить
игнорирование
соматическим
или
заболеваниям,
недостаточное
которые
внимание
пациенты
не
к
имеющимся
включали
в
дисфункциональные ИП убеждения.
При
анализе
клинико-психопатологических
особенностей
ИН
были
выделены два варианта его развития. Первый вариант был характерен для лиц
молодого и среднего возрастов с тревожно-боязливыми, демонстративными и
эмотивными типами личности из социально неактивных слоев населения.
Дебютом
заболевания
явились
тревожные
расстройства
с
алгическим
компонентом и формированием ИП синдрома, в структуре которого тревога
принимала пароксизмальный характер по типу панических атак. Течение
заболевания характеризовалось быстрым утяжелением симптоматики и
развитием агорафобии.
Второй вариант развития ИН был характерен для лиц среднего и пожилого
возрастов с застревающим типом личности, которые состояли в браке и имели
детей, но рано прекратили трудовую деятельность без выраженной социальной
дезадаптации. Дебют заболевания характеризовалcя симптомами соматических
14
заболеваний.
Психопатологическая
сенестоипохондрической
симптоматикой
картина
невротического
определялась
уровня,
а
cенестопатии – локальностью и адекватным отражением в жалобах пациентов.
В психогенезе невротического формирования личности важная роль
принадлежала реакции личности на болезнь, нарушающей социальную
адаптацию. Динамика формирования патологических свойств личности
характеризовалась: дисгармоничной личностью, фиксацией ИН, гипотимией,
утратой связи невротических переживаний с психотравмирующей ситуацией,
последующим усложнением структуры ИН вне прямой зависимости от
провоцирующих факторов и закреплением ИП черт характера.
Анализ базисных копинг-стратегий у пациентов с ИР показал средний
уровень
использования
активных
совладающих-стратегий
«разрешения
проблем» и «поиска социальной поддержки», в то время как проблемноизбегающее поведение было выражено в значительно меньшей степени. При
сравнительном анализе полученных данных в группах пациентов с ИН и ИРЛ
не установлено статистически значимого различия структуры копингповедения. Для уменьшения тревоги о здоровье пациентам с ИР были
свойственны избегающее поведение и необходимость частого подкрепления
уверенности в своём здоровье (поиск заверений) с помощью различных
внешних факторов: ближайшее окружение, медицинские работники, чтение
медицинской литературы. Одним из проявлений избегающего поведения
явилась агорафобия, которая с одинаковой частотой наблюдалась как у
пациентов с ИН, так и с ИРЛ. Важным компонентом агорафобии являлся страх
ИП содержания, выраженность которого усиливалась при появлении любого
соматического симптома, который расценивался пациентом как признак
тяжелого заболевания.
Сравнительная оценка результатов лечения была проведена у 105
(82,7%) пациентов с ИР: 61 (89,7%) на ФТ и 44 (74,6%) – на сочетанной
терапии. Из исследования досрочно выбыли 22 (17,3%) пациента, которые
составили группу некомплаентных больных.
15
В группе пациентов на ФТ к концу 2-й недели лечения отмечалась
тенденция к снижению средних значений показателей уровня тревоги (HAMA), что может быть обусловлено приемом бензодиазепинов. В 17 (27,9%)
наблюдениях динамика была не столь значима из-за побочных эффектов
СИОЗС, что оказало влияние на общий результат группы в целом. Достоверное
снижение уровней тревоги (с 26,0±3,2 баллов до 11,6±0,8, p<0,05) и депресии (с
14,8±1,3 баллов до 8,5±1,6, p<0,05) отмечено к 4-й неделе и к моменту
окончания лечения, которые достигли практически нормальных значений.
При сравнительном анализе эффективности ФТ установлено равнозначное
снижение уровней тревоги в клинических группах пациентов с ИН (с 26,4±3,0
баллов до 11,6±0,9, p<0,05) и ИРЛ (с 26,0±3,4 баллов до 11,5±0,6, p<0,05) и
депрессии (с 14,5±1,3 баллов до 8,6±1,6 и с 15,4±1,3 баллов до 8,4±1,6,
соответственно, p<0,05) к окончанию лечения, несмотря на более высокие
исходные показатели депрессии при ИРЛ (15,4±1,3 и 14,5±1,3, p<0,05). Следует
отметить исчезновение ПА в структуре ИР, нивелирование агорафобической
симптоматики с сохранением ИП опасений.
Основной блок
40
30
20
Поиск
заверений
10
0
Избегающее
поведение
Исходно
Блок
негативных
последствий
Сумма баллов
после ФТ
после ФТ+ИГП
Рисунок 1. Динамика показателей уровней тревоги о здоровье по шкале SHAI в
терапевтических группах
16
На основании данных шкалы SHAI на момент окончания ФТ выявлено
равнозначное снижение показателей по основному блоку и сумме баллов как у
пациентов с ИН (с 31,0±3,8 баллов до 12,5±4,9 и с 39,2±4,8 баллов до 19,7±5,4,
соответственно, p<0,05;), так и с ИРЛ (с 31,6±3,8 баллов до и 14,8±5,8 и с
39,4±4,2 баллов до 21,8±6,4, соответственно, p<0,05). Динамика по блоку
негативных последствий отсутствовала у пациентов с ИН (8,2±2,2 и 7,2±1,8,
p>0,05) и у пациентов с ИРЛ (7,8±2,2 и 6,9±1,8, p>0,05) (рис. 1). У пациентов с
ИН и ИРЛ по результатам визуальных аналоговых шкал, оценивающих
избегающее поведение и поиск заверений отсутствовали статистически
значимые изменения. Следует подчеркнуть более высокий исходный уровень
избегающего поведения у пациентов с ИРЛ в сравнении с ИН (29,0±7,7 и
24,8±5,4, соответственно, p<0,05).
По завершению курса ФТ, несмотря на уменьшение поддерживающих ИР
аффективных
симптомов
(депрессивной
симптоматики)
и
таких
физиологических факторов как вегетативные симптомы тревоги, сохранились
когнитивные признаки тревоги о здоровье: поглощенность, концентрация
внимания на телесных ощущениях, избирательное внимание. При этом
сохранялись избегающее поведение и поиск заверений, что было подтверждено
отсутствием динамики показателей по визуальным аналоговым шкалам SHAI.
Важно подчеркнуть отсутствие клинически значимого улучшения в 37,7%
наблюдений;
большинство
пациентов
вновь
планировали
будущие
госпитализации, полагая, что в результате лечения был достигнут временный
эффект.
При анализе результатов сочетанной ФТ и ИГП на 2-й неделе лечения
отмечена тенденция к повышению общего уровня тревоги по шкале HAM-A по
сравнению с группой ФТ (с 28,6±3,1 баллов до 23,2±2,5, p<0,05). Мы полагаем,
что данный факт может быть обусловлен прогнозируемым ответом на начало
ПТ лечения и запретом на поиск заверений, который лишил пациентов
привычных стратегий совладания с болезнью. Активное обследование
пациентов специалистами соматического профиля создавало дополнительные
17
трудности в преодолении закрепленных паттернов поведения. Кроме того, с той
же частотой (25%), как и в группе ФТ, отмечено развитие побочных эффектов
СИОЗС. К моменту окончания лечения достигнуто достоверное снижение
общего уровня тревоги (с 25,3±2,9 баллов до 9,8±0,6, p<0,05) и депрессии (с
14,9±1,8 баллов до 7,9±1,4, p<0,05) до практически нормальных значений. Как и
в группе пациентов на ФТ, отмечено исчезновение ПА в структуре ИР.
Несмотря на то, что в задачи нашего исследования не входило изучение
агорафобии
по
валидизированной
шкале,
клинически
мы
можем
констатировать значительную редукцию агорафобической симптоматики.
Таблица 1
Показатели уровней уровней тревоги, депрессии и тревоги о здоровье в
клинических группах в зависимости от метода лечения, m±σ
ИН
Шкала оценки/группа пациентов
Шкала тревоги Гамильтона
Психическая тревога
Соматическая тревога
Сумма баллов
Шкала депрессии Гамильтона
Шкала оценки тревоги о здоровье
Основной блок
Блок негативных последствий
Сумма баллов
Избегающее поведение
Поиск заверений
ИРЛ
ФТ
ФТ+ИГП
ФТ
ФТ+ИГП
5,5±2,2
6,1±2,1
11,6±0,9
8,4±1,6
3,5±0,8*
6,4±1,2
9,8±0,8*
7,7±1,6
6,1±2,1
5,4±1,9
11,5±0,6
8,6±1,6
5,9±1,3
4,0±1,3*
9,8±0,5*
8,0±1,3
12,5±4,9
7,2±1,8
19,7±5,4
25,2±3,9
26,4±9,2
9,2±1,7*
6,6±1,8
15,8±2,1*
13,9±4,0*
12,8±4,9*
14,8±5,8
6,9±1,8
21,8±6,4
26,2±3,9
24,8±6,4
10,9±3,2*
7,0±1,5
17,9±3,6*
16,9±4,5*
14,0±3,4*
Примечание: * - p<0,05 по сравнению между группами
При сравнительном анализе результатов ФТ и ИГП была выявлена
положительная динамика уровня тревоги (HAM-A), которая к моменту
окончания лечения достигла практически нормальных значений у пациентов с
ИН (9,8±0,8, p<0,05) и с ИРЛ (9,8±0,5, p<0,05) (табл. 1). Однако
существовавшие различия в более высоких уровнях психической тревоги у
пациентов с ИРЛ по сравнению с ИН (15,6±2,8 и 9,4±2,0, соответственно,
18
p<0,05) и соматической тревоги у пациентов с ИН по сравнению с ИРЛ
(15,3±2,5 и 10,3±1,8, соответственно, p<0,05) сохранялись и при завершении
курса сочетанной терапии. Вероятно, что фактическое повышение психической
тревоги в группе пациентов с ИРЛ являлось косвенным признаком большей
сопротивляемости к ПТ.
К моменту окончания лечения показатели между клиническими группами
пациентов уровня депрессии (7,7±1,6 баллов и 8,0±1,3, соответственно, p>0,05)
и тревоги о здоровье по основным блокам опросника (15,8±2,1 баллов и
17,9±3,6, соответственно, p>0,05) не различались и были сопоставимы с
группой ФТ (HAM-D: 7,9±1,4 и 8,5±1,6, соответственно, p>0,05; SHAI: 17,0±3,2
и 21,0±6,1, соответственно, p>0,05).
Особенно
демонстративны
результаты
показателей
по
визуальным
аналоговым шкалам (рис. 2). Так, на момент окончания лечения у пациентов на
сочетанной терапии отмечено значительное снижение уровней избегающего
поведения (с 15,6±4,5 баллов до 25,6±5,3, p<0,05) и поиска заверений (с
13,5±4,1 баллов до 25,4±7,5, p<0,05) по сравнению с группой пациентов на ФТ.
Основной блок
40
30
20
Поиск заверений
Блок негативных
последствий
10
0
Избегающее
поведение
Исходно
Сумма баллов
ИН
ИРЛ
Рис. 2. Динамика показателей уровней тревоги о здоровье по шкале SHAI в
клинических группах на сочетанной терапии
19
У пациентов с ИРЛ в сравнении с ИН к концу 4-й недели (19,9±4,5 и
17,3±3,9, соответственно, p<0,05) и по окончании лечения (16,9±4,5 и 13,9±4,0,
соответственно, p<0,05) отмечались более высокие значения избегающего
поведения. Можно предположить, что данный факт обусловлен большим
сопротивлением ПТ пациентов с ИРЛ, более продолжительным сроком
заболевания и, конечно, предшествующим опытом лечения в психиатрических
стационарах.
При
анализе
результатов
лечения
пациентов
с
ИР
практическое
выздоровление достигнуто у подавляющего большинства пациентов (81,8%) на
сочетанной ФТ и ИГП в сравнении с 62,3% пациентами на ФТ (p<0,05), что
подтверждает эффективность и специфичность разработанного нами метода
ИГП. С нашей точки зрения, трансовые техники позволили на ранних этапах
лечения снизить тревогу и преодолеть механизмы психологической защиты.
Так, у большинства пациентов удалось достичь реструктурирования ИП
когниций и снижения показателей по специфичной для измерения тревоги о
здоровье и ИП шкале SHAI. Отсутствие эффекта терапии у 8 пациентов
(18,2%), в психическом статусе которых по окончании ФТ и ИГП были
минимальные
изменения
было
заболевания,
отрицательным
обусловлено
опытом
большей
длительностью
предшествующего
лечения,
неоднократными госпитализациями и патологией личности. Для данной
категории пациентов было характерно преобладание демонстративных и
эпилептоидных черт характера, отсутствие семьи и работы.
Особый интерес представил анализ группы некомплаентных пациентов,
которые досрочно выбыли из исследования по разным причинам. Данную
группу составили 17,3% (22) пациентов преимущественно с ИРЛ. Причины
отказа были обусловлены низкой мотивацией к лечению и расценены как
проявление избегающего поведения, что нашло отражение в более высоких
исходных показателях по шкале SHAI в сравнении с пациентами с ИР в целом
(31,8±4,7 баллов и 27,3±6,0, соответственно, p<0,05). В данной группе
20
преобладали пациенты с истеро-эпилептоидными и эпилептоидными типами
личности.
Таким образом, полученные результаты позволяют утверждать, что
выдвинутая нами гипотеза о большей эффективности сочетанной ФТ с ИГП
является верной, что нашло подтверждение в значительной редукции ИП
симптоматики, снижении уровней коморбидных тревоги и депрессии,
изменении ИП когниций и модификации поддерживающего поведения. В
процессе
ПТ
неправильное
лечения
удалось
восприятие
большей
соматических
части
пациентов
симптомов,
исправить
реструктурировать
убеждения и ожидания по поводу здоровья и болезни, изменить отношение и
неправильное
понимание
медицинского
обследования,
модифицировать
неадекватное болезненное поведение и обучить техникам выборочного
внимания и отвлечения от телесных сенсаций.
ВЫВОДЫ
1. Русскоязычная версия опросника оценки уровня тревоги о здоровье/краткая
версия
SHAI-rus-1.0
является
эффективным
психодиагностическим
инструментом оценки тревоги о здоровье и ипохондрии. SHAI-rus-1.0
обладает
высокой
критериальной
валидностью,
надежностью
при
повторных измерениях, удовлетворительной внутренней согласованностью
и высокой чувствительностью.
2. Для пациентов с ипохондрическим расстройством характерно преобладание
застревающего и демонстративного типов акцентуации характера, а среди
типов акцентуации темперамента – эмотивного, тревожно-боязливого и
аффективно-экзальтированного.
3. Для пациентов с ипохондрическим неврозом было характерно два варианта
его развития. Ипохондрическое развитие личности обусловлено реакцией
личности на болезнь, нарушающей социальную адаптацию.
3.1. Первый вариант развития ипохондрического невроза был характерен для
лиц
молодого
и
среднего
возрастов
с
тревожно-боязливыми,
21
демонстративными
и
эмотивными
типами
личности
из
социально
неактивных слоев населения. Дебютом заболевания явились тревожные
расстройства
с
алгическим
компонентом
и
формированием
ипохондрического синдрома, в структуре которого тревога принимала
пароксизмальный характер по типу панических атак. Течение заболевания
характеризовалось быстрым утяжелением симптоматики и развитием
агорафобии.
3.2. Второй вариант развития – характерен для лиц среднего и пожилого
возрастов с застревающим типом личности, которые состояли в браке и
имели детей, рано прекратили трудовую деятельность без выраженной
социальной
дезадаптации.
Дебют
заболевания
характеризовалcя
симптомами соматических заболеваний. Психопатологическая картина
определялась сенестоипохондрической симптоматикой невротического
уровня, а cенестопатии – локальностью и адекватным отражением в
жалобах пациентов.
3.3.
В
психогенезе
невротического
формирования
личности
по
ипохондрическому типу важная роль принадлежала реакции личности на
болезнь, нарушающей социальную адаптацию. Динамика формирования
патологических свойств личности характеризовалась: дисгармоничной
личностью, фиксацией ипохондрического невроза, гипотимией, утратой
связи невротических переживаний с психотравмирующей ситуацией и
последующим
усложнением
зависимости
от
структуры
провоцирующих
заболевания
факторов
вне
и
прямой
закреплением
ипохондрических черт характера.
4.
Копинг-стратегии
ипохондрическим
характеризовались
пациентов
неврозом
средним
с
с
ипохондрическим
невротическим
уровнем
неврозом
развитием
использования
и
личности
активных
совладающих-стратегий «разрешения проблем» и «поиска социальной
поддержки»,
проблемно-избегающее
поведение
было
выражено
в
значительно меньшей степени.
22
5.
Интегративная
групповая
психотерапия
повышает
эффективность
фармакологического лечения пациентов с ипохондрическим расстройством.
5.1. Сочетанная фармако- и интегративная групповая психотерапия оказывает
более выраженный эффект на уменьшение ипохондрической симптоматики,
исчезновение панических атак и редукцию агорафобической симптоматики
(у 81,8%) по сравнению с фармакотерапией (у 62,3%).
5.2. У пациентов на сочетанной терапии установлено достоверно более
значимое снижение показателей уровней тревоги, тревоги о здоровье,
избегающего поведения и поиска заверений по сравнению с группой на
фармакотерапии.
5.3. Интегративная групповая психотерапия специфична и эффективна в
отношении
изменения
ипохондрических
когниций
и
модификации
поддерживающего ипохондрию поведения.
5.4. Для пациентов с минимальными изменениями в психическом статусе
(18,2%)
были
отрицательный
характерны:
опыт
большая
предшествующего
длительность
лечения,
заболевания,
неоднократные
госпитализации и патология личности.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. С целью выявления пациентов с ипохондрией, контроля динамики
ипохондрической симптоматики и эффективности проводимого лечения
целесообразно применение адаптированного и валидизированного краткого
опросника оценки уровня тревоги о здоровье (SHAI).
2. Для достижения лучшего терапевтического эффекта у пациентов с
ипохондрическим расстройством целесообразно проводить сочетанную
фармакологическую и интегративную групповую психотерапию.
3. По окончанию стационарного этапа лечения рекомендовано проведение в
амбулаторных условиях бустерных сессий, ориентированных на симптом, и
индивидуальных сессий системной семейной психотерапии с целью
23
модификации внутрисемейных отношений и профилактику развития
функционального симптома у других членов семьи.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Волгина Т.А. Оценка эффективности сочетанной фармакотерапии с
группоцентрированным
ипохондрического
эриксоновским
невроза
//Сб.
гипнозом
научных
трудов
в
терапии
Итоговой
XXXII
конференции молодых ученых МГМСУ, 15-22 марта 2010, Москва с. 65-66.
2. Волгина
Т.А.,
Добровольская
психотерапевтических
рандомизированных
методов
Ю.В.
лечения
контролируемых
Эффективность
ипохондрии
исследований)
(обзор
//Вестник
неврологии, психиатрии и нейрохирургии. – 2011. – №3. - с. 8-12.
3. Волгина Т.А., Лебедева Т.В. Клинические варианты ипохондрического
невроза //Сб. научных трудов, посвященный 30-летию кафедры психиатрии,
наркологии и психотерапии ФПДО МГМСУ. Москва 2010. – с. 198-205.
4. Волгина Т.А. Адаптация и валидизация русскоязычной краткой версии
опросника оценки уровня тревоги о здоровье //Сборник научных трудов
конференции с международным участием. Неврозы в современном мире.
Новые концепции и подходы к терапии. 3-4 февраля 2011, Спб, с. 51-52.
5. Цыганков Б.Д., Яковлева П.А., Конищев А.С., Волгина Т.А. Течение
хронического
алкоголизма
в
сочетании
с
посттравматическим
стрессовым расстройством в зависимости от характера психогении
//Наркология. – 2011. - №2. – С. 56-59.
6. Цыганков
Б.Д.,
эффективность
ипохондрии
Волгина
Т.А.,
психотерапевтических
//Сб.
научных
трудов
Ялтонская
методов
областной
А.В.
Сравнительная
лечения
небредовой
научно-практической
конференции. Пенза 2010. – с. 98-99.
24