Клиническая гемостазиология для практической медицины

Клиническая
гемостазиология для
практической медицины
Архангельской области
Аспиранты кафедры клинической
фармакологии Мухина П.Н., Лавринов П.А.,
Рогозина А.С., Гамыркина Д.Р.
Научный руководитель: проф., д.м.н.
Воробьева Н.А.
14 февраля 2012 г.
1
Тромбозы – междисциплинарная проблема
Акушерство
Неврология
Кардиохирургия
Терапия
Клиническая
гемостазиология
Кардиология
Хирургия
Сосудистая
хирургия
2
Актуальность
• Венозные тромбозы: 300 на
100 тыс. населения
(A.N. Nicolaides и соавт., 2001)
• ТГВ нижних конечностей -160 на
100 тыс. населения (А.И.
Кириенко и соавт., 2006)
• Венозный тромбоэмболизм
(ВТЭ) -3-е место в структуре
причин летальности от
сердечно-сосудистой патологии
• ВТЭ молодеет
• Проблема ранней
инвалидизации- социальная
проблема
3
Базы исследования
1. ГБОУ ВПО «СГМУ» Минздравсоцразвития РФ
2. ФГБУ Северный филиал ГНЦ
Минздравсоцразвития РФ
3. Центр и лаборатория гемостаза и
атеротромбоза (антикоагулянтная клиника,
приказ №57/2 от 31.01.2007 г.) ГБУЗ «Первая
городская клиническая больница им. Е.Е.
Волосевич» г. Архангельска
4. Городская Школа варфаринотерапии,
приказ ДЗ № 450 от 27.04.2010
5. Лаборатория ДНК-диагностики ЦНИЛ СГМУ
(16.11.2010)
4
• Самое грозное ТЭО ишемический
инсульт - 91%
• РФ - 400 тыс инсультов в год
• ОИМ – лидирующая причина
смертности населения( 500 на 100
тыс мужчин и 100 на 100 тыс
женщин, В. А. Люсов ,2001 г.)
• в 100% случаев ранняя
инвалидизация
• Риск развития ИМ при
гипергомоцистеинемии (ГГЦ)
возрастает в 3-4 раза
5
Распределение факторов риска острых
сосудистых событий в группе хирургического
(А) и консервативного (В) лечения ОНМК, %
(А)
Группа
хирургического
лечения –
ИБС (р=0,02),
Дислипидемия (р=0,04),
Нарушения сердечного
ритма (р=0,05).
Группа
консервативной
терапииДислипидемия (р=0,03),
Нарушения сердечного
ритма (р=0,01),
ИБС (р=0,06).
(В)
6
Шемякина Н.Я., Воробьева Н.А. 2011
Клинические исходы ИМ в течение года
Нестабильная
стенокардия – II полугодие
(r=0,64, p=0,0001)
Повторный
ОИМ – I полугодие
(r=0,466, p=0,002)
Полиморфизмы
в гене МТГФР
Повторное
стентирование - II полугодие
(r=0,453, p=0,003)
Мухина П.Н.., Воробьева Н.А. 20127
Уровень ГЦ в зависимости от данных
генетики (значение фолатного статуса на Севере?)
1-е сутки ОИМ
0 – нет полиморфизма
в гене МТГФР,
1 – гетерозиготный полиморфизм
2- гомозиготный полиморфизм
14-е сутки ОИМ
8
Мухина П.Н., Воробьева Н.А. 2012
КОК – гиперкоагуляция и
гипертриглицеридемия
45,0
1,2
42,2
0,9
Группа 1
0,9
0,65
40,0
0,6
37,6
Группа 2
(контроль)
0,3
35,0
0,0
АЧТВ, с
р=0,002
Триглицериды, ммоль/л, р=0,006
40 женщин принимали КОК из 87 обследованных
9
Гамыркина Д.Р., Воробьева Н.А. 2011
Эпидемиология тромбофилии на фоне
КОК на Европейском Севере
93%
4%
7%
Фактор V
Фактор II
ген MTHFR
84%
93%
ген PAI-I
фактор I
Гамыркина Д.Р., Воробьева Н.А. 10
2011
Эпидемиология тромбофилий и
фармакогенетики в популяции
коренного населения Крайнего Севера
• Впервые проводится
эпидемиологическое
популяционное исследование
среди коренных жителей
Крайнего Севера европейской
части РФ, в частности НАО
• Цель: выявить
распространенность
протромбогенных
полиморфизмов и других
генетических особенностей для
терапии НАК
Лавринов П.А., Белова Н.И.., Воробьева Н.А. 2011
11
Предварительные результаты
80
Ненцы
76,1
69
СЗ регион
Московский регион
61,7
56,5
60
40
27,3
53,2
34,3 32,2
20
0
СYР2С9
VKORC1 1173Т
VKORC1 G3730A
12
Лавринов П.А., Белова Н.И.., Воробьева Н.А. 2011
Центр гемостаза ГКБ №1
• Электронный регистр пациентов,
принимающих непрямые антикоагулянты(НАК)
• n =1068 человек
• Оценено качество жизни у 300 пациентов
• Проведен эпидемиологический анализ у
пациентов постоянно наблюдающихся в центре
• Выявлено отсутствие приверженности
пациентов и врачей на поликлиническом
этапе
• Определена фармакочувствительность к НАК у
40 пациентов(исследование «Варфаген»)
Рогозина А.С.., Воробьева Н.А. 2011
13
Основные нозологии при обращении в
центр при терапии НАК
ВПС(0,5%)
6
ИБС, ПИКС(1,4%)
16
ОНМК(1,6%)
18
Опер.сердце(1,9%)
33
ТЭЛА(5,8%)
63
ТГВ, ПТФС(24%)
260
Протезы
клапанов(21%)
227
ФП(32%)
344
0
50
100
150
200
250
300
350
Рогозина А.С.., Воробьева Н.А. 2011
400
14
Эффективность проводимой терапии
НАК (данные центра гемостаза)
Рогозина А.С.., Воробьева Н.А. 2011
15
Результаты фармакогенетического
тестирования (CYP2C9 И VKORC1), n= 40
n = 40
%
VKORC1 *GG
17
34 %
CYP2C9*1/1
VKORC1* GA
8
20%
CYP2C9*1/2
VKORC1*GA
10
25%
CYP2C9*1/2
VKORC1 *GG
1
5%
CYP2C9*1/1
VKORC1*AA
1
5%
CYP2C9*1/3
VKORC1*AA
1
5%
CYP2C9*1/3
VKORC1*GA
2
6%
CYP2C9
VKORC1
CYP2C9*1/1
35% - «дикий тип»
50% - клинически значимые полиморфизмы
Рогозина А.С.., Воробьева Н.А. 2011 17
15% - опасных мутаций
Передозировки варфарина
• Дженерики варфарина
• В общей популяции малые
кровотечения от 9 до 26,5%
• Большие кровотечения,
включая фатальные от 0,3 до
4,2%
• 12% (n = 128) геморрагический синдром у
пациентов, не зависимо от
гипокоагуляции (значение
фармакогенетики?)
26,5 %
4,2%
Рогозина А.С.., Воробьева Н.А. 2011
18
Внедрение результатов исследования в
практику ЛПУ АО
• Выигран грант
«Создание единого электронного
регистра пациентов, получающих
НАК, с индивидуальной оценкой
адекватности и безопасности
данного вида терапии»
• Формирование приверженности
• Формирование единого
регионального регистра,
доступного для всех ЛПУ
Архангельской области
• Партнеры: ГКБ №1,ГКБ №7, МСЧ
№58
19
Рогозина А.С.., Тышев А.В., Воробьева Н.А. 2011
Патология гемостаза общемедицинская
проблема
«Двадцать лет я исследую
свертывающего джина или
дикий тромбоз.
Свертывание Крови –
причина
всех болезней»
К. Бринкхауз, США
Тромб в коронарной артерии
Н.А. Воробьева, 2007 20
20