Проблема антибиотикорезистентности в России и мире (15 мин)

ПРОБЛЕМА
АНТИБИОТИКОРЕЗИСТЕНТНОСТИ
В РОССИИ И МИРЕ
В.В. Рафальский, д.м.н., профессор
Смоленская государственная медицинская академия
АНО Институт клинической фармакологии, Смоленск
ОЦЕНОЧНЫЕ ДАННЫЕ ПО ЗАТРАТАМ,
СВЯЗАННЫМ С АБ-РЕЗИСТЕНТНОСТЬЮ
ЕВРОПА
Инфекции
Доп.
расходы
стационаро
в (евро)
Доп.
амбулаторн
ые расходы
(евро)
Производст
венные
потери
(евро)
Производст
венные
потери
(евро)
Всего
АБ-Р грам(+)
474 700 000
5 500 000
91 100 000
145 600 000
666 900 000
АБ-Р грам(-)
503 100 000
4 500 000
59 300 000
300 390 000
867 200 000
Всего
927 800 000
10 000 000
150 400 000
445 900 000
1 534 100
000
The bacterial challenge: time to react. ECDC/EMEA joint technical report
Roberts et al CID 2009;49:1175ff
2003 г - AATF - Antimicrobial Availaility Task Force of the
Unfectious Diseases Society of America (IDSA)
2006 – первый консенсус
2009 – второй консенсус
«ПРОБЛЕМНЫЕ» ВОЗБУДИТЕЛИ
ПО ВЕРСИИ AATF: КРИТЕРИИ ОТБОРА
1. Существенное значение для здоровья граждан
США и/или общества (системы здравоохранения) в
силу высокой частоты развития инфекции или
заболеваемости
2. Инфекция с высокой атрибутивной летальностью,
даже в случае низкой распространенности в
популяции
3. Наличие уникальных факторов резистентности или
вирулентности, которые могут ограничивать
эффективность при проведении «рутинной»
антимикробной химиотерапии
4. Наличие или отсутствие новых потенциальных
препаратов на 2-3 фазе клинических исследований
предназначенных для терапии того или иного
микроорганизма
«ПРОБЛЕМНЫЕ» ВОЗБУДИТЕЛИ
ПО ВЕРСИИ AATF: 2006 г.
• Enterococcus faecium (VRE)
• Staphylococcus aureus (MRSA)
• БЛРС (+) Enterobacteriaceae
• Acinetobacter baumanii
• Pseudomonas aeruginosa
• Aspergillus spp.
«ПРОБЛЕМНЫЕ» ВОЗБУДИТЕЛИ
ПО ВЕРСИИ AATF: 2009 г.
Enterococcus faecium (VRE)
Staphylococcus aureus (MRSA, VISA)
Klebsiella pneumoniae (карбапенемазы)
Acinetobacter baumanii
Pseudomonas aeruginosa
Enterobacter species
IDSA Report on Development Pipeline • CID 2009:48 (1 January)
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ БЛР С СРЕДИ
НОЗОКОМИАЛЬНЫХ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ В РОССИИ
●
Частота продукции БЛРС - 70,1%
●
K. pneumoniae – 90%
●
E. coli – 67,4%
Клин микробиол антимикроб химиотер 2009; 11: 162
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ КАРБАПЕНЕМАЗАПРОДУЦИРУЮЩИХ ШТАММОВ
ENTEROBACTERIACEAE В ВЕЛИКОБРИТАНИИ
Lancet Infect Dis 2010; 10: 597–602
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ КАРБАПЕНЕМ-R
ШТАММОВ В ЕВРОПЕ
K. pneumoniae
Pseudomonas aeruginosa
The European Surveillance System on 2011-06-30.
Escherichia coli
ПРОДУКЦИЯ КЛИНИЧЕСКИЗНАЧИМЫХ
КАРБАПЕНЕМАЗ РАЗЛИЧНЫМИ БАКТЕРИЯМИ
Clin Microbiol Infect 2010; 16: 112–122
РАСПРОСТРАНЕНИЕ КАРБАПЕНЕМАЗ
P.aeruginosa – 19,1%
A. Baumannii - 2,4%
Cornaglia G. e.a. Lancet Infect Dis 2011 May;11(5):381-93
М.В. Кузнецова и соавт. Клин Микробиол Антимикроб Химиотер. 2010; 12(3):246-252
A. Martinovich e.a. ECMID 18. P.1505
ЧАСТОТА ВЫДЕЛЕНИЯ MRSA
Grundmann H et al. Lancet 2006;368:874.
ЧАСТОТА ВЫДЕЛЕНИЯ MRSA В ЕВРОПЕ
The European Surveillance System on 2011-06-30.
ВНЕБОЛЬНИЧНЫЙ MRSA (CA-MRSA)
•
Независимо сформировавшиеся в различных
географических регионах, на различных
генетических основах линии MRSA,
отличающиеся повышенной вирулентностью
 ST8 – США, ST80 – Западная Европа,
ST 59 – Тайвань, ST 93 – Австралия
•
В России единичные случаи CA-MRSA,
в том числе PVL-штаммов
•
Дальнейшая динамика распространения
непредсказуемая
Baranovich T, Potapov V, Yamamoto T. Euro Surveill. 2007;12(3):E070315.4.
Enterococcus faecium
•
Резистентность к b-лактамам –
изменение ПСБ
•
Высокий уровень резистентности к
аминогликозидам – продукция
бифункционального фермента
•
Потенциальная опасность – VRE
•
В России в отделениях гематологии
выделяется VanA VRE в основном
субклоны CC17 и Tn1546 (n=129)
Brilliantova AN, Kliasova GA e.a. Int J Antimicrob Agents. 2010; 35(2): 177-81.
ЧАСТОТА ВЫДЕЛЕНИЯ VR E. faecium
The European Surveillance System on 2011-06-30
«ПРОБЛЕМНЫЕ» ВОЗБУДИТЕЛИ:
расширенный список
Enterococcus faecium
Staphylococcus aureus
Klebsiella pneumoniae,
Acinetobacter baumanii,
Pseudomonas aeruginosa,
Enterobacter species
1.
2.
3.
4.
ВИЧ
Микобактерия туберкулеза
Plasmodium falciparum, P. vivax
Гонококк
ВИЧ
Контроль за распространением ВИЧ во многом
определяется факторами адекватной ВААРТ
• Контролем вертикальной передачи за счет
профилактики перинатальной передачи ВИЧ
• Снижением вирусной нагрузки у ВИЧинфицированных и, соответственно,
снижением риска инфицирования
Устойчивость ВИЧ может привести не только к
неэффективности терапии у отдельных пациентов,
но и к росту числа инфицированных
Случаев на 100 000 населения
MDR- И XDR- ТУБЕРКУЛЕЗ
Donald et al. NEJM 2009
РОСТ УСТОЙЧИВОСТИ N.gonorrhoeae
К ЦИПРОФЛОКСАЦИНУ США, 1990–2009:
ДАННЫЕ ПРОЕКТА GISP
%
20
Resistance
15
Intermediate Resistance
10
5
0
19901991199219931994199519961997199819992000200120022003200420052006200720082009
Year
http://www.cdc.gov/std/stats08/figures/27.htm
НАИБОЛЕЕ АКТУАЛЬНЫЕ ОБЩИЕ
ПРОБЛЕМЫ АНТИБИОТИКОРЕЗИСТЕНОСТИ
● Использование уровня популяционной
резистентности в качестве критерия выбора
препаратов в клинических рекомендациях
● Использование концепции “collateral
damages” (сопутствующего вреда)
в клинических рекомендациях
● Количественная оценка клинической
значимости АБ-резистености
● Переоценка роли медицинского потребления
антибиотиков в развитии АБ-резистености
КРИТЕРИИ ВЫБОРА ТЕРАПИИ ОСТРОГО
НЕОСЛОЖНЕННОГО ЦИСТИТА:
IDSA/ESCMID 2011
● Клиническая эффективность препарата
● Уровень резистентности уропатогенов в
популяции
● Способность антибиотика оказывать
сопутствующий вред - «collateral damage»
● Спектр нежелательных реакций
● Стоимость
?
Резистентность
In vitro
=
Клиническая
неэффективность
Резистентность
In vitro
≠
Клиническая
неэффективность
Резистентность
In vitro
?
Клиническая
неэффективность
КОНЦЕПЦИЯ «СОПУТСТВУЮЩЕГО
УЩЕРБА» (COLLATERAL DAMAGE)
Экологический нежелательный эффект
антибиотикотерапии приводящий:
• к селекции лекарственно-устойчивых
организмов
• или развитию нежелательной
колонизации
• или инфекции множественноустойчивыми бактериями
“Collateral Damage” from Antibiotic Therapy • CID 2004:38 (Suppl 4) • S341
КОНЦЕПЦИЯ «СОПУТСТВУЮЩЕГО
УЩЕРБА» (COLLATERAL DAMAGE):
ФТОРХИНОЛОНЫ
• Ципрофлоксацин — может
приводить к селекции резистентных
штаммов, если не выполняются
требования оптимального
соотношения AUC/MIC
– Pseudomonas aeruginosa
– MSSA - MRSA
– Streptococcus pneumoniae
Garcia-Rey C et al. Clin Microbial Infect 2006;12:55-66
Jacobi GA. Clin Infec Dis 2005;41:S120-6
Cook PP et al. J Hosp Infect 2006:54:341-58.
КОНЦЕПЦИЯ «СОПУТСТВУЮЩЕГО
УЩЕРБА» (COLLATERAL DAMAGE):
ФТОРХИНОЛОНЫ
● Обоснована только для нозокомиальных
инфекций
● Не обоснована для амбулаторного
назначения антибиотиков
● Не изучена количественно, экономически
● Не сравнивался польза-вред для
здравоохранения и общества в целом
● Различен для разных стран
 Антимикробная резистентность одна из наиболее
серьезных медицинских, экономических, социальных
и гуманитарных проблем современности
 Существует ряд микроорганизмов, представляющих
максимальную угрозу в связи с развитием
резистентности
 В случае разработки программ по сдерживанию
резистентности, создании формуляров, списков,
необходимо выделять приоритеты исходя из
комплексной оценки значимости инфекций
(возбудителей) для системы здравоохранения
 При использовании популяционной АБрезистентности и концепции сопутствующего ущерба,
в качестве критериев выбора препарата необходимо
проводить количественную (клиникоэкономическую) оценку значения этих явлений
в каждом случае