Анализ безопасности полетов на вертолетах

АНАЛИЗ
безопасности полетов на вертолетах за 2013
и 2014год разработан аналитической группой
IHSTI-CIS под руководством заместителя
Председателя комиссии по расследованию
АП МАК- сопредседателем
IHSTI-CIS
ЯЧМЕНЕВЫМ Г.А.
СОСТОЯНИЕ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ
НА ВЕРТОЛЕТАХ в 2013-2014г
С вертолетами авиакомпаний государств-участников
Соглашения на 21.11.2014г имели место 12АП, из них 4
катастрофы, ПОГИБЛИ 25 ЧЕЛОВЕК.
В 2013 г. Произошло 9 АП, в том числе 2 катастрофы, в
которых погибли 28 человек
На вертолетах АОН 21 АП (2013-2014гг)
Сравнительные данные АП на вертолетах,
связанных с человеческим фактором
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
АП по типам вертолетов 2014г
ком. авиация
1
1
Авиационные происшествия на
вертолетах АОН
ЭТАПЫ ПОЛЕТА, на которых
произошли АП
Этапы полета
2013г
2014г
взлет
2
4
полет
5
2
Снижение и заход на
посадку
3
посадка
-
3
2
• Объемы перевозок и авиаработ увеличиваются,
услугами ГА воспользовались 84,5млн человек. Но
положение в области безопасности полетов по
результатам года неустойчивое.
• То есть, если не создавать систему управления
безопасностью полетов, не просчитывать и
не
контролировать риски, дальнейший рост объемов
работ приведет к росту АП и числа жертв.
• В настоящее время основными причинами АП в
большей степени проявляются организационные
причины, создающие условия для проявления
человеческого фактора (ОБУЧЕНИЕ, ПОДБОР КАДРОВ)
• ПРИЛОЖЕНИЕ 19
• Безопасность полетов. –это
состояние АТС, при котором риски,
связанные
с
авиационной
деятельностью,
относящейся
к
эксплуатации воздушных судов или
непосредственно
обеспечивающей
такую
эксплуатацию, снижены до
приемлемого
уровня
и
контролируются
Причины АП на вертолетах
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Организационные
Выполнение взрывных работ с использованием вертолета (Ми8 а/к Ангара
06.05.13)
Отказы АТ
Нарушение установленных правил полета. Снижение в горной местности,
снижение ниже Нб , полет ниже НБ без достаточной осмотрительности и
оценки точного места нахождения ВС (Ми8 Ютэйр, НПО ПАНХ , Полярные
авиалинии, а/к «Спарк- Авиа», Ми2 а/к «Конверс-Авиа» 2014г
Несвоевременные действия по предотвращению левого вращения при взлете
(Ми8 а/к Газпром авиа, а/к Ельцовка)
Ошибки в технике пилотирования при взлете и посадке 30.06.2014 Ми8Т а/к
«Аэровир» , 04.09.2014 Ми8Т а/к НПК ПАНХ Геленджик - грубые приземления ;
05.03.2014г, Ка26М столкновение передними колесами при разгоне на взлете
Выполнение полетов неподготовленным пилотом (Ми2 «Трансхим авиа» АХР,
R-66 28.06.14 Краснодар (в стадии расследования)
Выполнение полетов в состоянии алкогольного опьянения (R-44 13.08.14
Пензенская обл., Газель SA 341 19.09.14 Санкт Петербург (в стадии
расследования)
Выполнение взрывных работ с
использованием вертолета (Ми8
а/к Ангара 06.05.13)
06.05.2013г ЧП с вертолетом МИ8 RA 24410 а/к
«Ангара»
• При выполнении полета вертолета с целью взрывных работ по ликвидации
ледовых заторов на р. Нижняя Тунгуска в воздухе произошел взрыв. В
результате взрыва погибли 3членна экипажа и 6 человек, находившихся на
борту вертолета.
• При расследовании установлено, что на борту находилось 600кг ВВ и
снаряженные заряды с вставленными детонаторами.
• Причиной ЧП явилось отсутствие четких правил, регламентирующих порядок
подготовки и выполнения таких работ, а также обеспечение безопасности при
перевозке и применению использующихся при проведении работ ОВ.
• ФАП128 :такого вида работ не, но имеются методические рекомендации ФАВТ
по выполнению взрывных работ с использованием вертолетов.
• ФАП141 перевозка опасных грузов и Технические инструкции.
• Технические инструкции запрещают совместную перевозку ВВ и взрыватели.
В случае ЧС, возможно перевозка при наличии «освобождения»
• Административный регламент ФАВТ не прошел регистрацию и не был
опубликован. Авиакомпании не получали «освобождения» и продолжают
выполнять взрывные работы.
• В программах АУЦ не рассматриваются взрывные работы.
Все что осталось от вертолета
Отказ АТ
2014г -1 АП
Ми8АМТ –отказ двигателя на взлете
(Либерия)
Либерия
• Отказ левого двигателя на взлете из-за разрушения
лопаток НА и РАБОЧЕЙ лопатки шестой ступени
компрессора.
• Экипаж (бортмеханик) ошибочно определил, что
произошел отказ правого двигателя, который вышел на
МЧР и обеспечил бы полет на аэродром вылета .
• Правый двигатель был выключен б/м.
• КВС в сложных условиях (городские постройки) без 2-х
двигателей сумел произвести посадку с наименьшими
потерями. Пассажиры и экипаж не пострадали
• Причина :бесконтрольность за работой двигателей КВС,
2 пилотом и особенно Б/М на взлете. Экипажи
надеются на б/м, нет перекрестного контроля за
параметрами
Нарушения установленных правил полетов
•
31.05.2014г Катастрофа Ми8 АМТ а/к «Спарк Авиа»
Снижение ниже Нб и попытка выполнить полет в условиях
погоды ниже установленных для ПВП.
АП на вертолетах
РОСТОВ
ГАЗПРОМАВИА
ЯКУТИЯ
ТОМСК
Снижение в горной местности,
снижение ниже Нб , полет ниже
НБ без достаточной
осмотрительности и оценки
точного места нахождения ВС
(Ми8 Ютэйр, НПО ПАНХ ,
Полярные авиалинии, а/к
«Спарк- Авиа», Ми2 а/к
«Конверс-Авиа» 2014г
09.03.2013г катастрофа Ми8АМТ а/к «ЮТЭЙР» ДР
Конго
• При снижении в горной местности в
условиях грозовой деятельности и низкой
облачности столкнулся со склоном горы на
высоте 2400м
• Вертолет оборудован грозотметчиком, GPS
09.03.13 катастрофа вертолета Ми-8АМТ RA22472 АК «ЮТэйр» Российской Федерации в
районе а/д Букаву (ДР Конго)
02.07.2013г катастрофа Ми8 RA 22657 а/к «Полярные
авиалинии»
• При выполнении полета в горной местности произошло столкновение
вертолета со склоном горы с большим положительным углом тангажа.
• Экипаж допущен у полетам по ПВП, вертолет оборудован системой раннего
предупреждения о приближении земной поверхности (СРПБЗ).
• Прогноз по маршруту летный, а по площади не летный.
• В полете встретил погоду ниже минимума для полета по горному маршруту.
• Неправильное решение. Вместо возврата - снижение для перехода на
визуальный полет.
• Допуск к полетам по ППП и с использованием СРПБЗ не имел. Программой
ввода в строй предусмотрена тренировка по приборам.
• Тренировка по приборам не проводилась, т.к. допущен к полетам по ПВП,
СРПБЗ не изучалась.
Место АП
31.07.2013г АПбЧЖ с вертолетом Ми8 МТВ1 RA25497
ОАО НПО «ПАНХ» Эфиопия
• При полете в зоне ожидания аэродрома Аддис –Абеба.
произошло столкновение вертолета с горной поверхностью
земли на высоте 2400м.
• Полет выполнялся за вертолетом лидером из-за появления
облачности на высоте полета.
• Вертолет оборудован системой СРПБЗ
• Неправильное решение. КВС, не зная точно своего места
нахождения в горной местности, принял решение снизиться для
выхода на визуальный полет.
• Высота полета относительно гор составляла 50-60м
• Запоздалая попытка перевода вертолета в набор высоты без
увеличения мощности двигателей, не позволила избежать
столкновения с земной поверхностью
Место АП р-н Аддис -Абеба
Дополнительное
оснащение
вертолетов
системами
раннего
обнаружения приближения земной
поверхности, системой спутниковой
навигации, TCAS, грозотметчиками и
др. системами, без подготовки
экипажей в области комплексного
вертолетовождения и привития им
навыков анализа обстановки и
принятия правильных решений, как
видите не дают положительного
результата
Несвоевременные действия по
предотвращению левого
вращения при взлете (Ми8 а/к
Газпром авиа, а/к Ельцовка)
а/к Газпром авиа, а/к Ельцовка
Ошибки в технике пилотирования
при взлете и посадке
21.07.13 EC-120В частное лицо грубое приземление ,
30.06.14 Ми8Т а/к «Аэровир»,
04.09.14 Ми8Т а/к НПК ПАНХ
Геленджик - грубое приземление
,05.03.14 Ка26М столкновение
передними колесами при разгоне на
взлете
Мурманск EC 120В
Хабаровский край а/к Аэровир
ГЕЛЕНДЖИК
а/к НПК ПАНХ
КА26М -взлет
Нарушения установленных правил полетов
•

31.05.2014г Катастрофа Ми8 АМТ а/к «Спарк Авиа»
Снижение ниже Нб и попытка выполнить полет в условиях
погоды ниже установленных для ПВП.
Выполнение полетов в состоянии
алкогольного опьянения
•
13.08.2014г а/к «Баркол». АПбЧЖ
При выполнении полетов на вертолете R- 44 пилотом в нетрезвом состоянии (2,9
промилле), на высотах ниже минимально допустимых, произошло столкновение
вертолета с водной поверхностью.
19.09.14 Частное лицо катастрофа Санкт -Петербург
потеря пилотом, выполнявшим полет над спокойной зеркальной поверхностью воды,
на высоте значительно ниже безопасной (не более 10м), пространственной
ориентировки по высоте, что привело к неконтролируемому снижению с последующим
столкновением вертолета с водной поверхностью. В момент АП пилот находился в
состоянии алкогольного опьянения (1,1 промилле).

14.10.2014г а/к АЛРОСА» АПбЧЖ
На предполетном медицинском осмотре КВС был отстранен по признакам
употребления алкоголя, однако вопреки здравому смыслу и при молчаливом согласии
экипажа приступил к выполнению полета.
При заходе на посадку на буровую допустил столкновение с жилым домиком
персонала буровой. На борту находилось 11 пассажиров, подтвердивших нетрезвое
состояние КВС
Кроме того, необходимо отметить
• Деятельность АОН структурно не
организованная и бесконтрольная. Данное
обстоятельство является опасным фактором
и напрямую влияет на безопасность
полетов.
Выводы
• Основные направления профилактической работы,
должны заключаться в следующем:
 Научить КВС анализу предстоящих условий полета,
знать какие усложнения могут возникнуть и как следует
действовать при этом. Оценка рисков при принятии
решения
 Акцентировать внимание на знании вопросов
аэродинамики вертолетов, особенностям работы НВ,
РВ и систем управления вертолетом., условиям
возникновения «вихревого кольца»
Перед и при обучении летного состава разъяснить
факторы, признаки и причины левого вращения
вертолета на взлете и посадке.
При тренировках и контрольно-проверочных полетах
экипажей уделить внимание:
- умению пилотирования в условиях вероятного
снежного и пыльного вихря и мерам по
предупреждению попадания в эти условия.
- умению пилотировать вертолет по приборам, начиная
с программы второго пилота и при допуске к полетам в
качестве КВС по ПВП.
-на выполнение требований технологии работы и
взаимодействия с обеспечением перекрестного
контроля, как при пилотировании, так и за докладами
о параметрах полета и работы систем ВС и двигателей
членами экипажа
Восстановить обязательную ежеквартальную
тренировку по заходам на посадку с
использованием РТС по приборам.
Перед установкой оборудования и систем
предупреждения типа СРПБЗ, обеспечить
проведение теоретической подготовки
технического и летного персонала и проведение
обязательной тренировки и последующего
допуска к полетам с использованием данной
системы. Привлечь к этой работе разработчиков
и изготовителей данного оборудования.
Ввести систему автоматического наблюдения за
полетами вертолетов .
 Для контроля технологической дисциплины в полете и качества
выполнения полетов, обеспечить регулярную расшифровку
штатных бортовых регистраторов (параметрических и звуковых) и
используемых GPS.
 Рассмотреть вопрос об установке на отечественных вертолетах
видеорегистратора в кабине экипажа.
 Руководителям а/к рассмотреть вопрос и ввести вновь
обязательный медосмотр перед полетом на ОТ.
 Принять мер по обеспечению выживаемости пассажиров и
членов экипажа в случае АП ( (спец.одежда при полетах над
водными акваториями х на плавучие буровые и защитные
шлемы).
 Для АОН определить структуру управления, позволяющую
обеспечить контроль за летной годностью ВС и подготовкой
персонала (летного и технического) .
 Обратить внимание на качество работы инспекторского состава
различного рода инспекций (государственной, аэропортовой и
Обеспечить постоянную практику проверки выполнения
принятых решений и мероприятий по безопасности
полетов, а также рекомендаций комиссий по
расследованию авиационных происшествий. .
Доработать программы обучения и переучивания
летного состава в части выделения дополнительных
учебных часов (теоретических и практических) на вопросы,
касающиеся аэродинамики ВС (включая иностранную АТ и
вертолеты), систем ВС и их эксплуатации в различных
условиях полета, обратив особое внимание на работу
навигационных систем и системы автопилот –флайтдиректор.
Обеспечить практическую тренировку в уходах на второй
круг с минимальных высот принятия решения в
автоматическом и дирректорнном режимах
Принимая во внимание не уменьшающийся процент
авиационных происшествий, связанных с проявлением
«человеческого» фактора в летной и технической эксплуатации
воздушных судов, продолжить работу по внедрению в
авиакомпаниях, аэропортах, центрах по техническому
обслуживанию ВС системы управления безопасностью полетов,
и контроля рисков, включив в эту систему все подразделения ,
выполняющие договорные работы для авиакомпаний,
аэропортов и центров технического обслуживания.
(Постановление Правительства РФ от18.11.2014г№1215)
Авиакомпаниям , органам УВД включить в СУБП все факторы,
приводящие к повторяемости АП и принять меры по сведению к
минимуму рисков при заходе на посадку и выполнении посадки
АА привести в порядок действующие организационные
документы, исключив имеющиеся несоответствия и
противоречия