Трансформация профессии врача в условиях реформы здравоохранения

Трансформация
профессии врача в
условиях реформы
здравоохранения
Дарья Присяжнюк
Цель исследования

выявление, определение и анализ характера
трансформации профессионального статуса
врачей муниципальных поликлиник России в
условиях реформы здравоохранения 2000-х годов.

Объект исследования – врачи муниципальных поликлиник
как профессиональная группа российского общества.
Предмет исследования – специфика и направления
трансформации профессионального статуса врачебного
персонала муниципальных поликлиник.

Задачи исследования







Систематизировать существующие в социологии профессий
подходы к исследованию профессиональных групп и разработать
аналитические индикаторы трансформации профессионального
статуса врачей.
Выявить динамику социально-демографических, социальноэкономических и других характеристик профессиональной группы
врачей в процессе реформирования системы здравоохранения.
Оценить характер изменения социального статуса врачей
муниципальных поликлиник в условиях реформы 2000-х гг.
Установить, какие основные институциональные агенты оказали
влияние на трансформацию профессионального статуса врачей
поликлиник.
Определить способы и сферы контроля над профессиональной
группой врачей муниципальных поликлиник со стороны
государства, профессионалов и рынка.
Выявить доминирующие идеологии врачей, легитимирующие
формы контроля над осуществлением их профессиональной
деятельности.
Определить формы и характер сопротивления врачей контролю
со стороны государства и рынка.
Эмпирическая база
исследования

данные лонгитюдного обследования домохозяйств
«Российский мониторинг экономического положения и
здоровья населения» (RLMS-HSE, НИУ ВШЭ, 20052011)

опросы врачей (Саратов, ЦСПГИ, 2004, N=200); (Саратов,
НИСП, 2007, N= 320); (Москва, Санкт-Петербург,
Новосибирск, НИУ ВШЭ, 2011, N=120).
данные государственной статистики о реформировании
здравоохранения (1995-2010 гг.).
данные полуструктурированных интервью с медицинским
персоналом, администрацией поликлиник г. Саратова (40
интервью, 2008-2012 гг.) и представителями медицинских
ассоциаций в г. Саратове и г. Москве (2012, N=7).
контент-анализ материалов СМИ (сплошная выборка 20052011, «Известия», N= 267; «Медицинская газета», N=
1548).



Тезис 1


рост дифференциации групп врачей по
социально-экономическому положению и
социально-демографическим
характеристикам;
социальное расслоение отмечается на
уровне специальностей, регионов и
секторов здравоохранения;
Региональные различия
обеспеченности врачами
Распределение врачей по
основным специализациям
2000
Специальности
абс.
числа
(тыс.)
2005
на
10000
чел.
нас.
2008
абс.
числа
(тыс.)
на
10000
чел.
нас.
2009
абс.
числа
(тыс.)
на
10000
чел.
нас.
2010
абс.
числа
(тыс.)
на
10000
чел.
нас.
абс.
числа
(тыс.)
на
10000
чел.
нас.
Всего
608,7
42,2
607,7
42,4
621,8
43,8
625,7
44,1
625,7
44,1
терапевт
140,7
9,8
111,9
7,9
126
8,9
126,3
8,9
126,2
8,9
хирург
85,6
5,9
89,3
6,3
92,2
6,5
94,3
6,6
94,7
6,7
акушерыгинекологи
38,9
5,1
39
5,1
39,4
5,2
39,4
5,2
39,2
5,1
офтальмолог
13,8
1
13,8
1
13,7
1
14
1
13,9
1
отоларинголог
11,2
0,8
11
0,8
10,3
0,7
10,6
0,75
21,8
1,5
неврологи
19,9
1,4
21,1
1,5
21,2
1,5
21,5
1,52
8,2
0,6
Социальное расслоение в
профессиональной группе
врачей



Группа 1. Мужчины, хирурги, частный сектор
здравоохранения, Северо-Западный,
Центральный, Дальневосточный федеральные
округа;
Группа 2. Узкие специалисты, медицинские
учреждения государственной собственности,
Сибирский и Приволжский федеральные округа;
Группа 3. Терапевты, неврологи, муниципальные
медицинские учреждения, Северо-Кавказский
федеральный округ.
Тезис 2

Динамический характер социального статуса врачей
поликлиник
по
показателям
экономического,
властного ресурсов и социального престижа
профессии
Неравномерность роста тарифов на
оказание медицинских услуг разных
категорий специалистов
Тарифы на амбулаторно-поликлинические услуги, 2008, 2011,
Саратовская область
Сохранение высокой степени
социального закрытия и ограничение
автономии и саморегуляции
Критерии контроля
Агент(ы) контроля
Динамика форм контроля за
2006-2011 гг.
Контроль над образовательным
процессом
государство и профессиональное
сообщество
-
Вынесение решения о совершении
врачом медицинской ошибки
Профессиональное сообщество
-
Присвоение квалификационной
категории медицинскому
персоналу
профессиональное сообщество
– профессиональное сообщество
и государство (после 2011г.)
Утверждение стандартов оказания
медицинской помощи
государство
обязательный характер
государственных стандартов
(2010г.)
государство
рост числа проверяющих
комиссий (с 2006 г.)
профессиональное сообщество
-
Проведение контрольноревизионных мероприятий в
ЛПУ
Разработка норм этики
Сохранение привлекательности
некоторых врачебных специальностей
на фоне общего снижения престижа
профессии
Москва, СПб, Новосибирск,
2011, N=200
60
50
40
30
20
10
0
престиж профессии
повысился
престиж профессии
не изменился
престиж професии
понизился
[Здравоохранение в России,
2011]
Тезис 3
Врачи слабо консолидированы по вопросу о
необходимых формах контроля в системе
здравоохранения.
Три мнения о типах регуляции профессиональной
деятельности врачей:
Распределение публикаций о способах
контроля над профессией врача, за
2005-2011 гг., «Медицинская газета»
Общее распределение
публикаций за 2005-2011 гг.
Медицинская газета
350
300
25
20
саморегуляция
15
государственная
регуляция
10
250
200
контроль со стороны
пациентов
5
150
100
0
50
0
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Типы отношений к практике
саморегуляции

неотъемлемый элемент дальнейшего
реформирования здравоохранения, высокая
степень готовности медицинского сообщества
осуществлять самоорганизацию деятельности.
неотъемлемый элемент дальнейшего
реформирования здравоохранения, низкая степень
готовности медицинского сообщества осуществлять
самоорганизацию деятельности.

необходимость внедрения элементов
саморегуляции: внедрением практики страхования
врачей от ошибок.

критика саморегуляции, необходимость сохранения
государственного контроля в здравоохранении
Тезис 4
Типология микроуровных
практик врачебного персонала





неформальные платежи;
манипуляции системой учета пациентов и
стандартами оказания медицинской
помощи;
средними показателями в работе;
сетевые практики увеличения
экономического ресурса и престижа;
практика приписок

Наблюдается рост дифференциации групп медиков по социальноэкономическому положению и социальному престижу профессии.
Социальное расслоение отмечается на уровне специальностей и
регионов России;

Динамический характер социального статуса врача, выраженный в

Российское сообщество врачей отличается слабой степенью
консолидации по вопросу о способах государственного и
коллегиального контроля над их деятельностью;

Тактики, используемые врачами на микроуровне, направлены на
повышение экономического капитала и поддержание автономии
медицинской профессии.
неравномерном снижении престижа врачей поликлинических
учреждений, в высокой степени социального закрытия профессии
при дефиците автономии и саморегуляции в профессиональном
сообществе;
ПРИЛОЖЕНИЯ
Оценка степени консолидации
медицинского сообщества, 2011,
N= 200, %
Воспринимаете ли Вы российских врачей как
членов единого профессионального сообщества?
100
80
60
40
20
0
да
нет
на уровне
медучреждения
на уровне района,
города
на уровне страны
Проблема исследования

Цели реформы здравоохранения (2006-2011гг.) повышение качества и доступности первичной
медицинской помощи для населения.
Государственные меры по усилению мотивации
врачей и повышению их вклада в развитие
отрасли.

Каким образом реформирование системы
здравоохранения повлияло на изменение
профессионального статуса врачей, и их
способности выступать коллективным
агентом изменений?
Критерии оценки
профессионального статуса
врачей


1.
2.
3.

- Экономический ресурс (доход и
социальная защищенность)
- Властный ресурс:
Автономия
Саморегуляция
Социальное закрытие
- Социальный престиж (авторитет, образ
профессии в СМИ)
Гипотезы исследования




Международные требования к включению общественных институтов в
дискуссию о модернизации систем здравоохранения предполагают усиление
тенденций к регуляции отрасли «снизу» - со стороны профессионального
сообщества и потребителей медицинских услуг. Однако, в России
наблюдается модель регуляции «сверху», когда государство остается
основным агентом контроля над профессиональной практикой.
Реформы в системе здравоохранения закрепили невысокий экономический
ресурс медицинской профессии и противоречиво сказались на социальном
статусе профессиональной группы.
Стратегии сопротивления контролю и отстаивание своей автономии по
отношению к государству и рынку активизируются на уровне крупных
российских ассоциаций, но характеризуются рассогласованностью
социальных установок о способах организации действий. Тактики
сопротивления пронизывают микроуровень повседневной организации
врачебной деятельности и представлены широким репертуаром
неформальных практик.
Профессиональный статус врача поликлиники является рассогласованным.
Внутри профессии выделяются группы, неидентичные по уровню дохода,
властного капитала и социального престижа. В процессе модернизации
системы здравоохранения в 2000-х гг. происходит дальнейшая
дифференциация подгрупп врачей поликлиник по характеристикам
профессионального статуса, что способствует неоднородной степени
укомплектованности поликлиник кадрами и, как следствие, снижению
качества медицинской помощи.
Средний возраст врачей
базовых медицинских
специальностей, 2008
Наименование должности
средний возраст
Всего
46,13
Детские урологи-андрологи
62,00
Врачи по гигиеническому воспитанию
59,30
Физиотерапевты
52,14
Рефлексотерапевты
51,81
Отоларингологи
48,44
Гастроэнтерологи
48,25
Терапевты
47,47
Педиатры
46,36
Офтальмологи
45,54
Кардиологи
44,60
Урологи
43,79
Сердечно-сосудистые хирурги
43,32
Стоматологи
43,05
Челюстно-лицевые хирурги
40,13
Распределение публикаций о
снижении/повышении престижа
профессии за 2005-2011 гг.,
«Медицинская газета»
Общее распределение
публикаций за 2005-2011 гг.
недоверие к профессии врача
доверие к профессии врача
Медицинская газета
20
350
15
300
250
10
200
150
5
100
50
0
0
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Среднемесячная зарплата
по видам экономической
деятельности, 2008
Рейтинг наиболее престижных
профессий, 2006, 2009 гг., %
опрошенных
Название
профессии
2006
2009
Врач
18
21
Юрист
28
20
Экономист
20
12
Банкир
10
6
Программист
7
6
Инженер
5
5
Снижение численности врачей в
сельской местности
Динамика количества амбулаторно-поликлинических
учреждений, РФ, 1995-2010 гг.,
[Здравоохранение в России, 2011]
Дифференциация в
распределении зарплат
работников здравоохранения
Среднемесячная номинальная начисленная заработная плата
работников здравоохранения в организациях по формам
собственности, РФ, 2000-2010 гг., руб.,
[Здравоохранение в России, 2011]
врачей к среднемесячной
заработной плате по стране,
2006,2011 [RLMS-HSE]
Региональные различия
обеспеченности врачами (2)
Распространенность
неформальных платежей
«Платили ли Вы за визит к врачу непосредственно медицинскому
работнику: деньгами или подарками?», 2005-2011, % [RLMS-HSE]
120
100
80
да
60
нет
40
нет отв ета
20
0
2005
2006
2007
2008
2010
2011