13. Клиника, диагностика хронических форм периодонти..
advertisement
ГВУЗ «Тернопольский государственный медицинский университет имени И.Я. Горбачевского МЗ Украины» Кафедра терапевтической стоматологии Тема: Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, хронических и обостренных форм периодонтита. Значение рентгенологического метода диагностики. Клиническая характеристика периодонтита Хронический фиброзный периодонтит может возникать как исход острого воспаления периодонтита и в результате излечения других форм хронического периодонтита (гранулирующего или гранулематозного). Хронический фиброзный периодонтит Клинически он не проявляется, так как протекает бессимптомно. Жалоб обычно больной не предъявляет, перкуссия зуба безболезненна. Изменения на слизистой оболочке десны соответственно больному зубу отсутствуют. Хронический фиброзный периодонтит В клинике диагноз хронического фиброзного периодонтита ставится на основании рентгеновского снимка, на котором обнаруживают деформацию периодонтальной щели в виде расширения ее у верхушки корня. При этом деформация периодонтальной щели обычно не сопровождается разрушением (резорбцией) костной стенки альвеолы, а также цемента корня зуба Хронический фиброзный периодонтит Хронический гранулирующий периодонтит Эта форма периодонтита обычно возникает из острого или является одной из стадий развития хронического воспаления. Хронический гранулирующий периодонтит Гранулирующий периодонтит проявляется в виде неприятных иногда слабых, болевых ощущений (чувство тяжести, распирания, неловкости); может быть незначительная болезненность при накусывании на больной зуб. Иногда он может протекать бессимптомно. Из анамнеза нередко выявляется, что эти болевые ощущения периодически повторяются и сопровождаются появлением свища, который через некоторое время исчезает. Иногда Хронический гранулирующий периодонтит При обследовании полости рта больного видна гиперемия десны у причинного зуба. При надавливании на этот участок десны тупым концом инструмента возникает углубление, которое исчезает не сразу после удаления инструмента (симптом вазопареза). При пальпации десны больной испытывает неприятные или болевые ощущения. Перкуссия нелеченого зуба с хроническим гранулирующим периодонтитом, как правило, вызывает повышенную чувствительность, а иногда и болевую реакцию Хронический гранулематозный периодонтит Эта форма хронического воспаления большинстве случаев клинически не проявляется, за исключением периодов обострения воспалительного процесса. В отдельных случаях она может давать симптомы хронического гранулирующего периодонтита в виде свищевого хода, гиперемии и отечности десны и т. д. Однако чаще субъективные и объективные (клинические) данные отсутствуют. Хронический гранулематозный периодонтит Околокорневые гранулемы чаще локализуются на верхней челюсти (63%), реже—на нижней (37%). Наибольшее количество гранулем 54% выявляется в области моляров, затем лремоляров (38%). При гранулеме, так же как и при хроническом гранулирующем периодонтите, происходит частичное замещение тканей периодонта грануляционной тканью. Однако при гранулеме участо грануляционной ткани отграничен от окружающей кости периферической фиброзной капсулой, волокна которой непосредственно переходят в ткань периодонта. Центральная часть гранулемы содержит значительное количество плазматических клеток, а также клеток гистиогенного и гематогенного Хронический периодонтит в стадии обострения Из хронических форм воспаления периодонта чаще других обострения дают гранулирующий и гракулематозный периодонтиты, фиброзный — реже. Клиническая картина постоянная боль, коллатеральный отек мягких тканей, реакция лимфатических узлов, подвижность зуба и болезненная пальпация по переходной складке в области причинного зуба, имеют место при хроническом периодонтите в стадии обострения. У больных можно отметить недомогание, головную боль, плохой сон, повышенную температуру, лейкоцитоз и увеличение СОЭ. Обострения хронических форм периодонтита в 37% случаев приводят к околочелюстным абсцессам и флегмонам Распространение гнойного экссудата из периодонта (схема) верхней и нижней челюсти. Апикальная треть корня (R), пульпа зуба (Р), периодонтальная связка (PRL) и альвеолярная кость (АВ). Стрелкой обозначено апикальное отверстие, расположенное не непосредственно в области анатомического апекса, на боковой стенке корня Пациент со свищевым ходом, выходящим на кожу подбородка. В - в свищевой ход введен гуттаперчевый штифт, который удалось продвинуть до клыка нижней челюсти, в котором ранее проводилось эндодонтическое лечение. Диференционная диагностика острых и обостренных хронических периодонтитов Признак Остр. серозный Pt. Остр. гнойный Pt. Обостр. хр. Pt. Анамнез Зуб заболел впервые, боль продолжается сутки Зуб заболел впервые, длительность заболевания несколько дней Возможная в прошлом постоянная ноющая или острая самовольная боль. Зуб болит несколько дней Характер боли Чувствительность или боль в зубе появляется при накусывании, постепенно увеличивается Постоянная, ноющая, пульсирующая боль, какая усиливается при дотрагивании к зубу. Возможная иррадиация. Зуб буд-то бы „вырос" Постоянная, ноющая боль, каторая усиливается в той же последовательности, как и при остром Pt. Подвижность причинного зуба Отсутствует Имеется Имеется Изменения на слизистой десен в области причинного зуба Сначала отсутствуют, потом появляются Возможна гиперемия слизистой, в области верхушки корня боль при пальпации, сильная боль, потому что эксудат ищет выход Отек и гиперемия слизистой (иногда кожи), сглаженость и болезненность переходной складки. При наличии свища эти изменнения выражены значительно слабее, и есть серозногнойное выделение с него Общее состояние больного Не нарушается Могут буть головная боль, плохой сон, слабость, повышение температуры (чаще субфебрильная, реже — до 38°- 40°С), лейкоцитоз, увеличение СОЭ Диференционная диагностика острого гнойного и обостренного хронического периодонтита с острым дифузным и гнойным пульпитами Признак Острый гнойный Pt. Острый дифузный Р. обострение. хХр. Pt. Острый гнойный Р. Характер боли Самовольная, постоянная, ноющая, пульсирующая Самовольная, наростающая, почти бесперерывная. Может частично ослаблаблятся на несколько минут, но не пропадает Локализация боли В одном месте, но Иррадиирует по ходу веток тройничного нерва, больной не может быть показывает на причинный зуб иррадиация Боль при Резкая, „чувства" накусывании выросшего зуба Самовольная, приступообразная, от 30 мин. до нескольких час. Светлые промежутки (интермиссии) 15-20 мин. Отсутствует Болезненное Отсутствует Зондирование Безболезненное Болезненное Влияние температурных факторов Холод несколько И холод, и тепло усиливает Тепло резко усиливает боль, успокаивает боль, боль холод - ослабляет тепло - усиливает Признак Острый гнойный Pt. Острый диффузный Р. обострение Хр. Pt. Перкуссия Резко болезненная Подвижность зуба Выявляется Вид слизистой Гиперемия, оболочки болезненность переходной пальпации складки Коллатеральный отек Не болезненная, может Чувствительная быть слегка болезненная чувствительная перкуссия Осутствует отек, Не измененная при Выявляется Острый гнойный Р. Осутствует Осутствует Не измененная Осутствует ЭОД 100 мкА 40 - 60 мкА Rh-графия Возможно расширение периодонтальной щели или изменения, что отвечают разновиду Хр. Pt. Измения отсутствуют Общее состояние Иногда нарушено Не нарушено или слабо Дифференциальная диагностика острого и обостренного хронического периодонтитов с периоститом та острым одонтогенным остеомиелитом Признак Острый или обостренный хр. Pt. Периостит Острый одонтогенный остеомиелит Место поражения Периодонт Надкостница причинного зуба и альвеолярного отростка окружающая костная ткань альвеоли Костная ткань челюсти Характер боли Постоянная, ноющая, Боль наростает пульсирующая больше Локализация боли Сначала Иррадиирует по ходу веток тройничного нерва локализированная, или с наростанием воспаления может иррадиировать Болезненность при накусывании Резко боль Коллатеральный отек Не всегда есть, Далеко за границей Вираженный всегда, но выраженный менше и причинного зуба, менше, чем при периостите возле причинного зуба сильная ассиметрия лица выраженная Боль не резкая еще Острая, стреляющая свердлящая, Боль не резкая, но болят несколько зубов Перкуссия Резко болезненная в Нерезко болезненная в Резко болезненная в области области одного зуба области одного-двох нескольких зубов или зубов половины челюсти Температура тела Нормальная субфебрильная Явления интоксикации Не очень выражены Пальпация переходной складки Выявляется отек Дифузное утолщение Так же, как при Pt., но слизистой, тканей, которые изменения есть с обох сторон сглаженость складки окружают зуб, потом- челюсти флюктуация Лимфатические узлы Увыличены болезненны поодиночные Rh-графия или Более высокая - до 39°С Наявны розбитость, боль) 39-40°С, с значительными колебаниями (вялость, Безсонница, затрудненное головная глотание, дыхание и пульс учащен и Увыличены и болезненны группы лимфоузлов Характерна для одной формы хр. Pt. Выявляются грубые костные поражения с некрозом и секвестрацией участков челюсти А — рентгенограмма нежизнеспособного зуба с конденсационным апикальным периодонтитом. В — проведено эндодонтическое лечение. С — контрольная рентгенограмма через год после лечения. В периапикальной области отмечается нормализация плотности костной ткани. На рентгенограмме отмечается расширение периодонтальной щели в области верхушки мезиального корня, что может быть связано с неадекватной инструментальной обработкой и дезинфекцией канала.
