Почему на самом деле закрывают больницы и увольняют врачей

Какое здравоохранение мы строим?
Cтраховая или бюджетная модель
Наталия Кравченко, д.м.н., профессор
Андрей Рагозин к.м.н.
МОСКВА, 2015
1
В 2016 году медицинскому страхованию
в России – 25 лет
«У нас давно об этом говорится,
мы давно этим занимаемся,
но по-настоящему страховая
медицина так и не заработала»
из Послания Президента РФ
Федеральному Собранию
4 декабря 2014 года
ПОЧЕМУ?
2
ПРИЧИНА 1:
1.Ошибочный выбор т.н. "конкурентной" модели ОМС
(«Страховой»/Рыночной), заимствованной у стран,
исторически ориентирующихся на систему Бисмарка:
-
Нидерланды
Германия
Франция
Бельгия
Австрия
Люксембург
Швейцария
Данные страны абсолютно не похожи на Россию по факторам
эффективности Страховой модели: по развитию территорий,
сети городов, транспортной системы, демографии, экономики,
рынков страховых и медицинских услуг, и др.
3
ПРИЧИНА 2:
Игнорирование впервые созданной в СССР
«Бюджетной» Социальной модели («Модели
единого плательщика»), принципы которой
были заимствованы и успешно развиты рядом
очень разных стран, многие из которых
похожи на Россию развитием территорий
и/или экономики
Изначально её применяют: Великобритания,
Австралия, Канада, Ирландия, Новая Зеландия,
Финляндия, Швеция, Куба
Сначала создали Страховую, затем перешли
на Бюджетную: Дания, Исландия, Испания,
Италия, Норвегия, Португалия, Мексика
Пример: сопоставимая с РФ по населению и экономике Мексика:
- Общие расходы на здравоохранение 6,2% ВВП (Россия 6,3% ВВП,
ВВП России примерно на 20% больше ВВП Мексики)
-12 место в мировом рейтинге эффективности здравоохранения
агентства Bloomberg (2014 г.) (Россия - 51 место)
4
Каковы основные отличия моделей?
«СТРАХОВАЯ»
Система
здравоохранения
Основной источник
и механизм
финансирования
ЛПУ
Приоритет
Ведущий механизм
управления
качеством
Требования
к развитию
территорий
и экономики
Бизнес-конгломерат
Взносы работодателей
и работников.
Страховой механизм
Автономны,
конкурируют
друг с другом
Рост рынка медуслуг
и рентабельность его
участников (ЛПУ
и страховщиков) «бизнес на болезнях»
«Борьба с браком»
Внешняя (страховая)
экспертиза качества
уже оказанных
медуслуг, ключевая
цель– рентабельность
страховщика
Требует
высокоразвитых
территорий, экономики
и стабильного рынка
труда
«БЮДЖЕТНАЯ»
Часть социальной
инфраструктуры
Налоги. Бюджетирование,
ориентированное на результат
«БОР»
Интегрированы в рамках единой
сети - Национальной системы
здравоохранения
Общедоступность помощи
населению, её качество, этапность
и преемственность
при минимуме издержек
«Работа без брака» - TQM Total
Quality Management - внутреннее
управление качеством
организации, процесса и
технологий оказания медуслуг
В СССР – управленческая
иерархическая вертикаль
главных специалистов
Позволяет обеспечить высокую
эффективность при любом
уровне развития страны
5
Какая модель более соответствует условиям России?
Показатели
развития
территорий
и экономики
1.Территория, км2 *
2.Плотность населения,
чел/кв. км2*
3.
Преимущественный
тип расселения
4. Плотность дорожной
сети, км/км2 *
5. ВВП на душу
населения, ППС $*
6. Подушевые расходы
на здравоохранение,
ППС $**
7. Капитализация,
конкурентность
и зрелость рынков
медицинских и
страховых услуг
Страны
«системы
Бисмарка»
Россия
Страны
с Бюджетной
моделью
675 417- 2 586
17 125 407
9 984 670 – 43 094
496 - 99
8
126 - 3
Компактный
Редкоочаговый
Компактный Редкоочаговый
5,03-1,12
0,05
1,71- 0,09
77 900- 35 700
18 100
6 341- 4 260
1 474
66 520 – 16 110
5 970 -1 062**
** - без учета Кубы
($ 405)
Очень
высокая
Крайне низкая
(зачаточная)
Высокая –
Крайне низкая
6
Несоответствие требований Страховой
модели реалиям развития территорий,
демографии и экономики, «зачаточному»
состоянию рынков страховых и
медицинских услуг России стало причиной:
 Вынужденной реализации т.н. «Бюджетно-страховой» (гибридной) модели
и псевдострахового (имитационного) характера ОМС
 Экономически необоснованных тарифов ОМС, сокращения «нерентабельных»
ЛПУ после перехода на т.н. «одноканальное финансирование» и «полный тариф»
 Постоянного усложнения нормативной базы и документооборота,
неадекватной оплаты труда и массового «бегства из профессии» врачей

Падения доступности помощи населению (финансовой, организационной,
транспортной, технологической) - особенно в сельской местности и малых городах

Превращения малозаселенных территорий России в пустыню: падение
доступности помощи вынуждает население мигрировать в более крупные города ,
что ведет к дальнейшему сокращению страхового финансирования
медицинской инфраструктуры - «Порочный круг»
7
1. В условиях России только Бюджетная модель
может обеспечить общедоступность помощи
населению по всей территории страны:
● Безусловный приоритет доступности медицинской помощи населению
над «рентабельностью» ЛПУ и «страховщиков»
● При падении производства и росте безработицы налоги обеспечивают
более стабильное финансирование, чем взносы, привязанные к ФОТ
● Сетевой принцип оказания и финансирования помощи (низкая загрузка ЛПУ
слаборазвитых территорий компенсируется высокой загрузкой ЛПУ развитых
регионов)
● Консолидация рисков, централизация ресурсов и управления; исключение
посредников, сокращение административных издержек, упрощение
нормативной базы и сокращение документооборота
● Более простое и прозрачное финансирование: управлять расходами
на деятельность ЛПУ гораздо проще, чем обоснованностью и ценой медуслуг
● Восстановление сетевой управленческой вертикали главных специалистов:
«Работа без брака» более эффективна, чем внешняя страховая экспертиза
(«Борьба с браком»)
8
2. Доказано: Бюджетная модель обходится дешевле
Страховой (примерно на 15-20%), обеспечивая
сопоставимые или достоверно более высокие
показатели здоровья населения

OECD Health Data 2000: A Comparative Analysis of 29 Countries.
Paris: Organisation for Economic Co-operation and Development

Zee J., Kroneman M. Bismarck or Beveridge: a beauty contest
between dinosaurs, BMC Health Services Research, 2007, 7:94

Рагозин А.В., Кравченко Н.А., Розанов В.Б. Сравнение
национальных систем здравоохранения стран, использующих
"страховую" и "бюджетную" модели финансирования.
Здравоохранение, 2012, №12, стр. 30-40.
9
3. В условиях России только Бюджетная модель –
фактор социально-политической стабильности.
Страховая – гарантированный источник хронического
социального конфликта
В течение жизни нескольких
поколений россияне
привыкли к общедоступности
медицинской помощи,
достигнутой в СССР.
Страховая модель в условиях России
(неразвитость территорий, демографии,
экономики и рынков) предусматривает
неизбежное падение доступности помощи
-особенно в слаборазвитых регионах,
в сельской местности и в малых городах,
в случае кризиса – по всей стране.
10
РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Отказ от Страховой модели в пользу Бюджетной,
финансируемой из федерального бюджета
и разработанной с учетом мирового опыта, СССР
и России
2. Создание вертикали управления системой ОМС,
возложив на ФФОМС функции Единого Плательщика,
превратив ТФОМС в филиалы ФФОМС и исключив СМО
из системы ОМС.
3. Интеграция ФФОМС и государственных, муниципальных
и ведомственных ЛПУ (кроме военно-медицинских)
в рамках единой Национальной (Федеральной) системы
здравоохранения – структурная, функциональная,
организационная, договорная
11
«Врач — если он врач,
а не чиновник врачебного дела —
должен бороться за устранение
тех условий, которые делают
его деятельность бессмысленной
и бесплодной, он должен быть
общественным деятелем в самом
широком смысле слова»
В. В. Вересаев, «Записки врача»
Благодарим за внимание!
12