- Общество фармакоэкономических исследований
реклама
Цели и процесс проведения реформ здравоохранения с точки зрения Гарвардской программы Flagship Профессор Томас Боссерт Гарвардская школа общественного здоровья Москва, 21 мая, 2010 Почему так важно правильно определить цели реформ • Многие реформы начинаются с принятия решения, а не с выбора способа решения имеющихся проблем: – “Нам нужно создать систему медицинского страхования.” – “Оплата труда врачей должна зависеть от результатов их работы” – “Все что нам нужно - это увеличить финансирование здравоохранения” • Для того, чтобы все это имело какой-то смысл, мы должны сначала понять: – “Какие именно проблемы мы хотим решить?» 5/6/2016 Flagship Approach Russia 2 Принятое в Гарварде определение цели • Традиционное для здравоохранения определение цели: – Улучшить показатели, относящиеся к приоритетным проблемам здравоохранение (например, снизить заболеваемость HIV/AIDS) • Наряду с этим необходимо: – Убедиться, что пациенты и общество в целом удовлетворены медицинской помощью, которую они получают – Снизить финансовые риски для заболевших 5/6/2016 Flagship Approach Russia 3 Зачем нужна поддержка общества? • Она необходима для поддержки системы здравоохранения: – Направление бюджетных средств на решение проблем здравоохранения – Готовность населения платить за качественные медицинские услуги • Если общество не удовлетворено уровнем здравоохранения, возникает тенденция не заботиться в полном объеме о состоянии собственного здоровья (т.е. не решается основная задача) 5/6/2016 Flagship Approach Russia 4 Зачем снижать финансовые риски? • Риск заболевания не одинаково распределен среди населения • Готовность пациентов к затратам на медицинскую помощь выше, если: – Бесплатная медицинская помощь не обеспечивает услуги достаточно высокого качества – Даже если пациенты сами недостаточно обеспечены – Часто такие пациенты становятся банкротами и, тем самым, обременяют общество в целом 5/6/2016 Flagship Approach Russia 5 Промежуточные цели • Доступность помощи – номинальная и реальная • Эффективность – при ограниченных ресурсах – означает больше ресурсов для более эффективных видов помощи • Качество – как низкое качество влияет на использование ресурсов? На эффективность использования ресурсов? 5/6/2016 Flagship Approach Russia 6 Цели становятся “проблемами, которые необходимо решить” • Но прежде всего нужно идентифицировать “причины проблем” • Мы используем “диагностическое дерево”для идентификации этих причин – Задаем вопрос «почему» 4 или 5 раз • О возможных решениях проблем можно начать думать только когда: – Предлагаемые решения направлены на устранение причин выявленных проблем 5/6/2016 Flagship Approach Russia 7 Средства, промежуточные и конечные цели Средства Финансирование Оплата Организация Регулирование Убеждение Промежуточные цели Конечные цели Состояние здоровья Доступность Качество Эффективность Удовлетворенность общества Снижение финансового риска Справедливость 5/6/2016 Flagship Approach Russia 8 Обзор «ручек управления» • • • • • Финансирование Оплата Организация Регулирование Убеждение и изменение поведения 5/6/2016 Flagship Approach Russia 9 «Ручка управления» №1 ФИНАНСИРОВАНИЕ • Любая опция финансирования может в определенных случаях рассматриваться как «идеальная»: – Госбюджет – Обязательное медицинское страхование – Добровольное медицинское страхование – Оплата услуг пациентом за собственный счет – Финансирование местным сообществом – Международная помощь • Большинство реальных систем в чем-то отходят от «идеала» • В большинстве стран используются смешанные системы финансирования 5/6/2016 Flagship Approach Russia 10 «Ручка управления» №2 ОПЛАТА • Каждая система оплаты определяет, что и по какой ставке оплачивается • Условия оплаты • • • • • Больницы Койко-день Поступление пациентов Бюджет больницы в целом Бюджет по конкретному направлению Оплата каждой отдельной услуги 5/6/2016 • • • • • Врачи Оплата каждой отдельной услуги Зарплата Зарплата + премии Оплата исходя из числа обслуживаемых пациентов Оплата исходя из числа обслуживаемых пациентов + премии Flagship Approach Russia 11 «Ручка управления» №3 ОРГАНИЗАЦИЯ • Макро-уровень – – – • Кто чем занимается; набор организаций здравоохранения с определенными для каждой организации функциями Взаимодействие между этими организациями Стимулы, которые создают эти организации Микро-уровень – – 5/6/2016 Внутренняя структура организаций здравоохранения Государство имеет ограниченные возможности влияния на внутреннюю структуру и деятельность негосударственных организаций здравоохранения Flagship Approach Russia 12 «Ручка управления» №4 РЕГУЛИРОВАНИЕ • Использование государственных мер регулирования, для изменения поведения отдельных игроков в секторе здравоохранения • Полномочия по регулированию могут быть делегированы и негосударственным структурам • Задачи регулирования: – – – – 5/6/2016 Создание рынка; Защита потребителей; Коррекция «ошибок рынка» Достижение «нерыночных» целей Flagship Approach Russia 13 «Ручка управления» №5 УБЕЖДЕНИЕ • Имеет значение поведение пациентов и медицинских структур; убеждение политиков не относится к этому вопросу • Используются различные каналы коммуникации: бесплатные и платные СМИ, личные контакты, общение с группами врачей/пациентов, массовые мероприятия, и т.п. • Информация сама по себе не способна изменить поведение. Необходимо использование так называемого «социального маркетинга». 5/6/2016 Flagship Approach Russia 14 Достижение политического решения • Реформа здравоохранения неизбежно требует политического решения • Политические аспекты важны для всех компонентов реформы • Нужна не только политическая воля, но и навыки практической политики • Отправная точка – выявление всех заинтересованных сторон • Успешные реформаторы переходят от «планирования политики» к созданию стратегии, влияющей на политику 5/6/2016 Flagship Approach Russia 15 Основной вопрос для большинства стран: какие приоритеты выбрать • В процессе подготовки реформ одним из основных является следующий вопрос: какие проблемы здравоохранения являются наиболее приоритетными • Любая система здравоохранения требует ограничений: – Средств на все никогда не хватает – Ограничение доступности с помощью цены – свободный рынок (неприемлемо для бедных слоев) – Ограничение доступности с помощью очередей или неформального предпочтения тех или иных «элит» – Ограничение доступности с использованием четких правил – покрытие системой обязательного медицинского страхования только приоритетных заболеваний (лечение других заболеваний оплачивает сам пациент) 5/6/2016 Flagship Approach Russia 16 Приоритеты системы здравоохранения • Оценка “бремени заболеваний” с оценкой DALY (Disability Adjusted Life Years) • Экономическая эффективность реформ – выбор тех средств, которые оказывают максимальный эффект на DALY 5/6/2016 Flagship Approach Russia 17 Основные причины снижения DALY в России • • • • • • • • • Непреднамеренные травмы и повреждения ИБС Сосудистые заболевания головного мозга Преднамеренные травмы и повреждения Злокачественные новообразования 8.2% Депрессивные расстройства Психические расстройства, связ. с алкоголем Потеря слуха Туберкулез • Остеоартрит 15.0% 13.9% 10.0% 8.5% 4.0% 3.2% 1.9% 1.8% 1.7% (ВОЗ, 2002) 5/6/2016 Flagship Approach Russia 18 Анализ экономической эффективности • Оценка наиболее экономически эффективных вмешательств для борьбы с определенными заболеваниями • Ранжирование заболеваний с наиболее высоким бременем для общества с учетом наиболее эффективных методов лечения • Выбор заболеваний, которые лечатся наиболее эффективно с точки зрения экономики, с учетом уровня заболеваемости и бюджетных ограничений 5/6/2016 Flagship Approach Russia 19 Ограниченный пакет услуг • Выбор наиболее эффективных вмешательств, максимально увеличивающих DALY, в рамках имеющегося бюджета • Создание списка приоритетных вмешательств с их ориентировочной стоимостью, с отсечением в зависимости от имеющегося бюджета 5/6/2016 Flagship Approach Russia 20 Ограниченный пакет или гарантированный пакет • В большинстве систем используется ограниченный пакет услуг, который не покрывает определенную часть заболеваний и приводит к росту финансовых рисков и неудовлетворенности населения • Чили использует «гарантированный пакет услуг», который приоритизирует медицинские услуги, но не полностью исключает оплату остальных 5/6/2016 Flagship Approach Russia 21 Costing a BP: Chile’s case 22 Чилийская альтернатива: AUGE • Всеобщая доступность с точными гарантиями (Acceso Universal con Garantías Explicitas) • Гарантированный пакет услуг включает 4 вида гарантий: 1. 2. 3. 4. 5/6/2016 Доступность лечения 56 основных заболеваний Лечение в соответствии с определенным протоколом. Временные рамки лечения - максимальные. Сооплата – не превышает определенного процента от дохода семьи. Flagship Approach Russia 22 Некоторые из 56 заболеваний • Дорогостоящие хронические заболевания: • • • • Заболевания пожилых людей • • • Хирургическое лечение катаракты Протезирование тазобедренного сустава Первичный уровень • • • Терминальная стадия ХПН Некоторые онкологические заболевания, заболевания сердца HIV/AIDS Амбулаторная помощь (дети до 5 лет) Профилактика заболеваний полости рта у детей до 6 лет Психиатрия • 5/6/2016 Шизофрения Flagship Approach Russia 23 Гарантии качества и временных рамок • Качество: Для лечения каждого заболевания существует особый протокол, разработанный в с учетом клинических рекомендаций и скорректированный с учетом имеющихся ресурсов для достижения наивысшего качества в конкретных условиях • Временные рамки: Протоколы указывают максимально допустимое время для диагностики, лечения, и последующего наблюдения. Если врач/больница не может уложиться в эти рамки, они должны оплатить услуги другого врача/больницы. 5/6/2016 Flagship Approach Russia 24 Implementation issues 25 Процесс разработки приоритетов для AUGE 1. Важность исходя из бремени заболеваний 2. Высокая экон. 3. Наличие эффективность возможностей у имеющихся имеющейся методов системы лечения здравоохранения 4. Важность финансового бремени для пациентов 5. Консенсус в обществе по поводу приоритетов Включение в план AUGE 5/6/2016 Flagship Approach Russia 25 Результаты для Чили • Рост числа операций по поводу катаракты • Снижение смертности вследствие заболеваний сердца • Высокий уровень общественной поддержки AUGE • Снижение доли населения использующего ДМС • Рост оппозиции среди медицинских ассоциаций и политических кругов • Ожидается, что специальное исследование в 2010 г. продемонстрирует влияние AUGE на состояние здоровья чилийского населения 5/6/2016 Flagship Approach Russia 26 Выводы для России • Начать с определения проблем/целей, а не с готовых решений • Определять причины возникновения имеющихся проблем • Определять наиболее эффективную комбинацию «ручек управления» для воздействия на причины имеющихся проблем • Вовлекать заинтересованные стороны создания политической поддержки • Принимать во внимание вопросы ограничений и аспекты, влияющие на состояние здоровья населения, финансовую защиту, и удовлетворенность общества. 5/6/2016 Flagship Approach Russia 27
