Лёгочная функция

Региональная
анестезия в
кардиохирургии
Тадас Ленкутис
Kраткая история




1855 Friedrich Georg Carl Gaedcke
изомер кокаина
1898 August Karl Gustav Bier
cпина́льная анестези́я
1901 Fidel Pagés Miravé
эпидуральная анестезия
1947 Manuel Martínez Curbelo
эпидуральный катетер
Механизм действия
Почему





Минимальный ответ на стресс
Симпатэктомия на уровне груди
Послеоперационное обезболивание
Улучшенная легочная функция
Ранняя мобилизация пациента
Ответ на стресс
метаболизм
Имунный
ответ
Ответ
на
стресс
гемодинамика
гемостаз
Ответ на стресс

Меньшее количество послеоперационных
аритмий („American College of Chest Physicians guidelines for the
prevention and management of postoperative atrial fibrillation after cardiac
surgery“ Creswell LL )

Меньшее системное сопротивление сосудов
(Kirno K.; Tiong H. )


Уменьшается активация тромбоцитов
Уменьшается воспалительная реакция
Симпатэктомия на уровне
груди



Увеличивает диаметр суженного сегмента
коронарной артерии без значительного
расширения артериол
Уменьшает потребность миокарда в кислороде
Улучшает функцию левого желудочка (наполнение,
систолическую функцию и др. )

Уменьшает ангинозные боли
Предупреждает развитие кардиокардиального
рефлекса
Меньшая площадь инфаркта миокарда (Davis RF,

Меньшее количество тропонина-Т в сыворотке


студии с лаб. животными)
(Loick HM.; Kendall JB. )
Послеоперационное
обезболивание




Целевое купирование
боли
Хорошая, глубокая
послеоперационная
анальгезия
Можно обеспечить как
инфузию, так и PCA
Спокойное
послеоперационное
пробуждение
Послеоперационное
обезболивание

Избегаются побочные действия наркотических
анальгетиков в послеоперационном
обезболивании:




Продлённая ИВЛ
Торможение дыхательного центра
Тошнота, рвота
Торможение иммунного ответа
Christina T. Mora Mangano, The Journal of Thoracic and Cardiovascular
Surgery 2003
Послеоперационное
обезболивание




Thomas M.
Hemmerling 2003
„Ultra-fast-track
anesthesia in off-pump
coronary
artery bypass grafting: a
prospective audit
comparing
opioid-based anesthesia
vs thoracic
epiduralbased
anesthesia“
63 пациента TEA
57 пациентов PCA
Лёгочная функция
Лёгочная функция
Stanseth R. et all
 124/127 пациентов TEA/BA хирургия на
открытом сердце
 Время экстубации 1,6/10,8 ч.
 Меньше снизилось ЖЕЛ, ОФВ1
 Более высокая сатурация смешанной
венозной крови
ОФВ1
I ДЕНЬ
ЭА 43.7 +/- 12.2% ОА 36.4 +/- 12.0%,
P < 0.002
II ДЕНЬ
ЭА 43.3 +/- 12.5% ОА 38.4 +/- 11.0%,
P <0.05
Thoracic epidural analgesia improves pulmonary function in patients
undergoing cardiac surgery.
Tenenbein PK, Debrouwere R, Maguire D, Duke PC, Muirhead B,
Enns J, Meyers M, Wolfe K, Kowalski SE.
Can J Anaesth. 2008 Jun;55(6):344-50
Лёгочная функция
600
Продолжительность
вентиляции
500
400
300
200
100
0
TEA
BA
* p < 0,05
Продолжительность ИВЛ
Мобилизация пациента




Возможность ранней экстубации
Сокращение пребывания больного в
отделении интенсивной терапии
Сокращение продолжительности
госпитализации
Меньший расход средств на лечение
Где и когда
Недостатки





Перидуральная гематома
Компромиссное дыхание
Отрицательное воздействие на
гемодинамику
Побочное действие лекарств
Ухудшенные условия оперции
Volume 355:2012-2020 November 9, 2006 Number 19
Spinal Epidural Abscess
Rabih O. Darouiche, M.D.
Перидуральная гематома

Риск от 1:150 000 до 1:1100 (математические
модели, Vandermeulen EP и др.)

61 опубликованный случай в 1906–1994
42 с нарушением свёртываемости крови
 39 опубликованны до 1980 года



326 спонтанных гематом в течении
30 лет (Schmidt A и др.)
336 ЭФ катетеризаций полностью
коагулированным больным
(Waldman SD и др.)
Перидуральная гематома


Нормальные показатели свертываемости
Не применять пероральные
антикоагулянты ( контроль показателей
свертываемости )

Гепаринизация во время операции?
24–12 часов до гепаринизации
 60 мин до гепаринизации


Травматическая пункция – отложить
операцию (Swenson JD, Kowalewski R, и др. )
Компромиссное дыхание




Паралич диафрагмы как мышцы
Паралич межреберных мышц
Торможение дыхательного центра
Пневмоторакс
Лёгочная функция
Рефлекторное
торможение
дыхательного
центра
Гипотензия
Вазодилатация
Симпатическая
блокада



Блокада большого количества сегментов
Дислокация катетера в спинномозговой канал
Применение опиоидов
Гемодинамические эффекты




Симпатическая блокада – вазодилатация
Наблюдается реже, чем при люмбальной
блокаде
Кардиодепрессивное действие местных
анестетиков
Прекратив послеоперационное
обезболивание
Спазм внутренней грудной артерии
 Спазм коронарных сосудов сердца

Побочное действие лекарств

Наркотические анальгетики
Зуд
 Тошнота и рвота
 Задержка мочи
 Торможение дыхательного центра


Местные анестетики
- Депрессия миокарда

Нарушения ритма сердца
Осложнённые условия
операции




Подвижность диафрагмы
Движения пациента во время
операции
Ограничение хирургического разреза
Ограничение возможности
комплексных операций
Плюсы и минусы
Потенциальная польза
Потенциальный риск
•Уменьшение реакции на
стресс
•Эффективная
послеоперационная анальгезия
•Улучшенная функция лёгких
•Меньшая вероятность
послеоперационного ileus
•Ранняя мобилизация
•Перидуральная гематома
•эпидуральный абсцесс
•Компромиссные
хирургические условия
•Ограниченное операционное
поле
•Компромиссная вентиляция
лёгких
•Гемодинамическая
нестабильность
•Спазм коронарных артерий
после прекращения
эпидурального обезболивания
Christina T. Mora Mangano, The Journal
of Thoracic and Cardiovascular Surgery .
2005
Комфорт и безопасность пациента
Chaney MA
Спасибо за внимание