«Кафедра факультетской и госпитальной терапии, внутренних болезней медико -профилактического факультета» ГОСПИТАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ V - курс СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПЕРТЕНЗИИ Профессор Ризамухамедова М.З. Симптоматическая артериальная гипертензия – возникающие в результате различных патологических процессов как симптом других заболеваний, называются вторичными артериальные гипертонии. Классификация вторичных артериальных гипертензий • • • • • • • • • I - Почечные Острый и хронический почек Хр пиелонефрит Интерстициал нефрит Поликистоз почек Обструктивный нефропатии Гидронефроз Диабетические нефропатия Атеросклероз почечных артерий Фибромускулярная гиперплазия почечных артерий др. • • • • • • • II - Эндокринные Синдром Иценко Кушинга Феохромоцитома Синдром Конна Акромегалия Гипотиреоз Гиперпаратиреоз ТИРЕОТОКСИКОЗ III - Коарктация аорты IV - Неврологические нарушение – – – – – Опухол мозга энцефалит Сотресения мозга Квадриплегия Повышенное внутричерепной давления V - Острый стресс – – – – Психогенная гипервентиляция Гипогликемия Ожоговая болезнь Панкреатит VI - Артериальные гипертензии, индуцированные лекарствами – Прием оральных контрацептивов – ингибиторы МАО (фенелзин, транилципромин, изокарбоксазид) – трициклические антидепрессанты (амитриптилин, дезипрамин, нортриптилин, имипрамин, доксепин) – Кокаин – Кортикостероиды – препараты тиреоидных гормонов – Циклоспорин – эпоэтин альфа • СТЕНОЗ ПОЧЕЧНОЙ АРТЕРИИ: артериальная гипертония в возрасте до 30 лет или быстрое прогрессирование гипертонии после 50 лет, резистентность к лечению по трехлекарственной схеме, ухудшение функции почек на фоне лечения ингибитором АПФ, появление резистентности к ранее эффективным средствам; Патогенез почечных АГ • Повреждение почечный паренхима и повышение активность ренинангиотензин-альдостерон • Понижение активность депрессорный функция почек • Повышение ПСС Эндокринные нарушения • При Феохромоцитоме гиперплазия мозгового слоя надпочечников и выраженной гиперсекрецией адреналина, повышением тонуса симпатоадреналовой системы • Болезни Иценко-Кушинга в основе гипертензионного синдрома лежит повышенная секреция 11оксикортикостероидов • Систолической гипертонии при тиретоксикозе основным патогенетическим фактором является повышение минутного объема сердца и массы циркулирующей крови • Климактерические гипертонии является выпадение в период менопаузы депрессорной функции фолликулярного гормона. • Патогенез коарктации аорты в грудном отделе повышение артериального давления связано с переполнением сосудов верхней половины туловища, повышением ударного и минутного объема крови. • При синдроме Такаясу часто отмечается сужения почечных артерий вследствие поражения их воспалительным процессом, артериальная гипертония может быть обусловлен ФЕОХРОМОЦИТОМА: • Сердцебиение • Потливость • приступы головной боли; ФЕОХРОМОЦИТОМА ФЕОХРОМОЦИТОМА ТИРЕОТОКСИКОЗ: • • • • • Сердцебиение Тремор Похудание Потливость Повышенный аппетит ТИРЕОТОКСИКОЗ • ПАРЕНХИМАТОЗНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК • ПЕРВИЧНЫЙ ГИПЕРАЛЬДОСТЕРОНИЗМ: • мышечная слабость (особенно после приема диуретиков) • Полиурия • полидипсия; • КОАРКТАЦИЯ АОРТЫ: • холодные ступни • перемежающаяся хромота. АКРОМЕГАЛИЯ Физикальное исследование. • Основные физиологические показатели (в том числе АД на руках и ногах, АД в положении стоя) • глазное дно (ретинопатия, сужение артериол, артериовенозные перекресты, экссудат, кровоизлияния в виде языков пламени, отек дисков зрительных нервов) • живот (объемные образования, сосудистые шумы) • периферические артерии (ослабление пульса, шумы, в том числе на сонных артериях) • ЦНС (нарушение мозгового кровообращения) • щитовидная железа (зоб) • кожа (стрии при синдроме Кушинга, ксантомы при гиперлипопротеидемиях, следы инъекций у наркоманов) • нос (перфорация перегородки при употреблении кокаина). Лабораторные данные • Общий анализ крови (до лечения) • уровень калия в сыворотке (до назначения диуретиков и для выявления первичного и вторичного гиперальдостеронизма) • креатинин сыворотки (для выявления вторичного поражения почек и почечной гипертонии) • глюкоза плазмы натощак • общий холестерин (фактор риска атеросклероза) • мочевая кислота (до назначения диуретиков) • уровень кальция (до назначения диуретиков и для выявления гиперпаратиреоза) • анализ мочи (для выявления вторичного поражения и паренхиматозных болезней почек) • ЭКГ (для выявления вторичного поражения сердца). Выявление вторичных поражений периферических органов 1. • • 2. • • • 3. • • Поражение церебральных артерий: преходящая ишемия мозга инсульты. Поражение сердца: ИБС гипертрофия левого желудочка. дисфункция левого желудочка. Ретинопатия: Кровоизлияния отек дисков зрительных нервов. Поражение почек: повышение креатинина сыворотки Протеинурия микроальбуминурия. 5. Поражение периферических артерий: • перемежающаяся хромота • Аневризмы • отсутствие пульса на периферических артериях. 6. Оценка риска сердечно-сосудистых заболеваний 4. • • • Схема поэтапного лечения 1-й этап: изменение образа жизни а. снижение веса (при избыточном весе); б. ограничение потребления алкоголя до 30 мл в сутки (700 мл пива, 250 мл вина, или 60 мл крепких напитков); в. регулярные аэробные упражнения; г. снижение потребления поваренной соли до 100 ммоль/сут (6 г/сут); д. достаточное потребление калия, кальция и магния; е. отказ от курения и снижение потребления насыщенных жиров и холестерина для уменьшения факторов риска. 2-й этап (если АД по-прежнему > 140/90 мм рт. ст.): продолжать вести здоровый образ жизни, медикаментозное лечение — с учетом сопутствующих заболеваний. Если таковых нет, лучше начать с диуретика или бета-адреноблокатора, так как доказано, что они достоверно снижают летальность. 3-й этап (если АД по-прежнему > 140/90 мм рт. ст.): увеличить дозу препарата, сменить препарат или добавить препарат другой группы. 4-й этап (если АД по-прежнему > 140/90 мм рт. ст.): добавить 2-й или 3-й препарат и диуретик, если он не был назначен ранее.