ЭКГ диагностика аритмий, связанных с нарушением функции

ЭКГ диагностика аритмий,
связанных с нарушением
функции автоматизма. ЭКГ
диагностика экстрасистолий, эхокомплексов, парасистолий.
Доцент кафедры кардиологии и
функциональной диагностики НМАПО
им.П.Л.Шупика
Зайцева В.И.
Этиология нарушений ритма сердца (аритмогенные факторы):
• любые болезни сердечно-сосудистой системы — атеросклероз коронарных
артерий с ишемией миокарда (ИМ, Стенокардия), миокардиты, кардиомиопатии,
пороки сердца, пролапс клапанов, болезни перикарда, СД, выраженные ГЛЖ при
АГ или ГПЖ при ХЛС, закрытые травмы сердца, инволюционные процессы при
старении организма;
• изменение течения электрических процессов в пейс-мекерных клетках
сердца; поражения СУ и проводящей системы сердца врожденного или
приобретенного генеза (СССУ или WPW);
• нарушения нервной регуляции сердца: НЦА, органические поражения ЦНС,
преобладание активности САС любого генеза (тиреотоксикоз, ХСН, ↑ФН), особенно
на фоне имеющихся органических заболеваний сердца;
• механическое раздражение сердца (катетеризация, ангиография);
• токсические воздействия: алкоголь, никотин, наркотики, ЛС (ряд ААП,
например хинидин), промышленные яды, соли тяжелых металлов;
• патология КЩС и обмена электролитов (↓ K+, Ca+2, Na+ и Mg+2 вследствие
форсированного диуреза, рвоты);
• экстракардиальные заболевания: патология ЖКТ, тяжелая ХОБЛ или ТЭЛА
(выраженная гипоксия – провокатор), тиреотоксикоз, климакс;
• рефлекторное влияние на сердце со стороны внутренних органов (при
глотании, натуживании, перемене положения тела);
• стресс (с развитием гиперадреналинемии, гипокалиемии и анемии).
К сердечным аритмиям относят изменение нормальной
частоты, регулярности и источника возбуждения сердца,
а также нарушения связи или последовательности между
активацией предсердий и желудочков
І. Аритмии вследствие изменения автоматизма СУ и
(или) подчиненных центров
• Изменение частоты и регулярности возбуждений СУ.
• Эктопические комплексы или ритмы вследствие относительного
или абсолютного преобладания автоматизма подчиненных
центров.
ІІ. Аритмии, основанные на механизме re-entry
• Реципрокные комплексы и ритмы (эхо-удары и эхо-ритмы).
• Экстрасистолия.
• Пароксизмальные тахикардии.
ІІІ. Аритмии вследствие комбинированного нарушения
процессов образования и проведения импульса
• Парасистолия
Миокардиальные клетки с быстрым и
медленным электричеким ответом
Изменение частоты и
регулярности возбуждений СУ
• Синусовая тахикардия >90 уд/мин
<140-180 уд/мин
• Синусовая брадикардия < 60 уд/мин
• Синусовая аритмия ∆ Р-Р > 0,12 с
• Ригидный синусовый ритм ∆ Р-Р < 0,05 с
• Остановка СУ (sinus arrest)
• CCCУ
• Вентрикулофазная синусовая аритмия
Изменение частоты и
регулярности возбуждений СУ
Рис. 6.4. Ритмограмма, полученная у больного с развитым блоком предсердно-желудочкового проведения и проявлением активности
латентного водителя ритма в области предсердно-желудочкового соединения. Если сравнить длительность интервала Р—Р в цикле,
содержащем комплекс QRS, с длительностью интервала Р—Р в цикле, не содержащем возбуждения желудочков, то окажется, что во
втором случае интервал Р—Р короче. Это является характерным признаком вентрикулофазной синусовой аритмии.
Остановка СУ (sinus arrest)
Синусовая тахикардия
Синусовая брадикардия
Синдром слабости синусового
узла (ЭКГ признаки)
Тип І – устойчивая синусовая брадикардия
(< 50 уд/мин)
Тип ІІ – СА блокада или остановка СУ
Тип ІІІ – синдром брадикардии-тахикардии
Синдром слабости синусового
узла (ЭКГ признаки)
Медленные выскальзывающие
(замещающие) комплексы или ритмы
Условия появления
• При угнетении автоматизма СУ до уровня
более низкого, чем автоматизм латентных
водителей ритма
• При блокаде проведения синусовых импульсов
Интервал выскальзывания = автоматизму подчиненного центра
Монотопные и политопные выскальзывающие комплексы
3 подряд и более выскальзывающих удара, разделенных
равными интервалами –
медленный выскальзывающий (замещающий) ритм
Особая форма зубца Р
при левопредсердных комплексах.
А— у больных с нормальными размерами
предсердий;
В —при увеличении правого предсердия;
С — при увеличении левого предсердия.
Уровень автоматизма основных эктопических
(физиологических) водителей ритма
Название импульсов или ритмов Центры автоматизма
ЧСС, уд/мин
ИВ, mc
Верхне- и
среднепредсердные
Правое и левое
предсердие
60 - 65
1000 – 920
Нижнепредсердные
Нижние отделы П и Л
предсердия, прилегающие
к АВ узлу
45 - 60
1330 - 1000
АВ-соединения с одновременным возбуждением П и Ж
Дистальная 1/3 АВ узла (NH зона)
40 - 50
1500 - 1200
АВ соединения с предшествующим возбуждением Ж
Общий ствол п. Гиса
35 - 50
1700 - 1200
Высокий
идиовентрикулярный
Специализированные
клетки МЖП, дистальнее
общего ствола п.Гиса
35 - 45
1700 - 1330
Идиовентрикулярный
Ножки п.Гиса, их ветви,
клетки Пуркинье
25 - 40
2400 - 1500
Медленные выскальзывающие
(замещающие) комплексы и ритмы
Выскальзывающие удары:
а),б) – АВ-узловые;
в) - желудочковый
Выскальзывающие ритмы:
а) - предсердный
б),в) – АВ-узловые;
г) - желудочковый
Медленные выскальзывающие ритмы
Замещающий медленный идиовентрикулярный ритм
на фоне ФП и полной АВ блокады (синдром Фридерика).
Интервалы R — R = 1830 — 1900 мс.
Медленный выскальзывающий ритм АВ соединения
с предшествующим возбуждением желудочков.
Частота ритма 48 в 1 мин,
чередование интервалов R-P': 200-120—200 мс и т. д.
Ускоренные выскальзывающие
комплексы или ритмы
Механизм: усиление автоматической активности подчиненных центров
NB! Интервал выскальзывания всегда превышает R-R основного (синусового) ритма
Локализация
Характеристика
Частота
Предсердные
Чувствительны к вагусным Атропин и симпатовоздействиям, постепенно мимметики
замедляются
стимулируют
До 100-120
уд/мин
АВ-соединение
(непароксизмальная
тахикардия)
При дигиталисной интокси- QRS узкие, зубцы Р
кации, ревмокардите,
отсутствуют
первые 2-3 дня ИМ
(нижнезадние)
От 60 до 100120 уд/мин
Желудочки
(ускоренный
идиовентрикуля
рный ритм)
20-36% больных в первые
48 часов ИМ задней
локализации
От 55 до 100120 уд/мин
QRS широкие, у 2/3
больных – АВдиссоциации
Ускоренные выскальзывающие
комплексы или ритмы
Миграция суправентрикулярного
водителя ритма
ЭКГ признаки:
1) изменения формы и/или полярности зубцов Р,
2) образование сливных зубцов Р,
3) различия в длительности интервалов P-R при
A-V проведении 1:1,
4) колебания интервалов Р-Р.
Миграция суправентрикулярного
водителя ритма
A-В диссоциация
Независимая активация предсердий и желудочков,
несмотря на отсутствие между ними полной антероградной блокады.
1)
2)
3)
4)
5)
Механизмы:
угнетение автоматизма СУ,
СА блокада,
неполная AВ блокада,
усиление автоматизма подчиненных
центров,
различные комбинации 1, 2, 3, 4.
A-В диссоциация (формы)
Полная AВ диссоциация:
1) c фиксированным положением зубцов Р
позади QRS – изоритмическая,
2) с небольшими перемещениями зубцов Р
вокруг QRS.
Неполная AВ диссоциация:
1) с завершившимися захватами желудочков,
2) с частичными захватами желудочков,
3) со скрытой разрядкой центра AV-соединения
без захвата желудочков.
A-В диссоциация
A-В диссоциация
Полная АВ диссоциация (до и после синдромома WPW)
После замедления синусового ритма с 81 до 71 в 1 мин
появляется ускоренный ритм из АВ-соединения
с той же частотой, в АВ комплексах QRS исчезает волна ∆
Разобщение двух ритмов: синусового (с частотой 80 в мин)
и тахикардитического желудочкового (с частотой 120 в мин).
2-й комплекс QRS — полный захват желудочков.
Комплексы, отмеченные стрелкой, — сливные
(частичный захват желудочков)
Реципрокные комплексы и ритмы
(эхо-удары и эхо-ритмы)
Условия появления петли re-entry:
1. Существование двух каналов проведения
и односторонней блокады одного из них.
2. Наличие потенциально замкнутой петли
движения импульса.
3. Общее замедление скорости
распространения импульса (ни в одной
точке петли волна возбуждения
не встречается с зоной рефрактерности)
Реципрокные комплексы и
ритмы
(эхо-удары и эхо-ритмы)
АВ реципрокный (эхо) комплекс.
Интервал R—Р'=230 см
Ритм АВ соединения
с предшествующим возбуждением желудочков
Экстрасистолия
Преждевременное возбуждение всего сердца или его отдела
•
•
•
Электрофизиологическая основа экстрасистолий
циркуляция волны возбуждения («re-entry») – ведет себя как локальный, ненормальный
электрический генератор (источник импульсов), пересиливающий активность СУ.
постпотенциалы и триггерная активность — повторная электрическая активность,
возникающая
из-за
замедления
постдеполяризации
вследствие
нарушений
трансмембранных ионных каналов. Ранняя (в конце реполяризации) или поздняя (в начале
фазы покоя) деполяризации -причина предсердных и желудочковых аритмий. В состоянии
выраженной ишемии (формирование ИМ) может возникать тригерная активность,
вызывающая аритмию на границе нормальная/ишемизированная ткань. Аритмогенный
субстрат - фиброзная ткань (импульс "блуждает" по ее "ячеистой" структуре и потенциал
действия возникает позже);
аномальный (ускоренный) очаг автоматизма - вследствие снижения максимального
диастолического потенциала и роста собственной частоты деполяризации клеток.
Экстрасистолы
по месту возникновения:
•
предсердные — зубец P предшествует обычному комплексу QRS
(возбуждение
желудочков
идет
обычным
путем);
неполная
компенсаторная пауза. Обычно не имеют: симптоматики, клинического и
диагностического значения;
• ЭС из АВ узла —
зубец P (-)(за счет обратного направления
возбуждения к предсердиям), или P, который наслаивается на QRS
(одновременное возбуждение предсердий и желудочков), или P
ретроградный, идущий после «волны» QRS;
• желудочковые — (верифицируют по грудным отведениям): нет зубца
P перед расширенным (>0,12 секунды) и деформированным QRS (похож на
блокады ножек пучка Гиса); желудочковые комплексы и зубец Т «смотрят
в разные стороны»; полная компенсаторная пауза.
жЭС бывают:
• по времени возникновения — сверхранние, ранние, средние, поздние;
• по виду — 1) монофокусные мономорфные, 2) монофокусные,
полиморфные, 3) бифокусные, 4) полиморфные (политопные).
• интерполированные экстрасистолы
Экстрасистолия
1
2
1 – период уязвимости цикла предсердий
2 – период уязвимости цикла желудочков (30мс)
Предэктопический интервал
«Индекс преждевременности» ЖЭ = интервал сцепления (Q-R)/Q-T предшествующего синусового удара
ИП < 1,0 – ранние ЖЭ, ИП < 0,85 - сверхранниеЖЭ
Классификация желудочковых ЭС по Лауну
Класс
ЭКГ за 24 часа
(холтеровское мониторирование)
ЭКГ
0
Нет ЭС
Нет ЭС
1
Изолированные, одинаковые,
<30/час
То же, < 3/мин
2
То же, но >30/час
То же, но >1/мин
3
Полиморфные
То же
4
Злокачественные — групповые (2 ЭС
подряд), залповые (>3 ЭС подряд) и
неустойчивая ЖТ
То же
5
«Ранние» (по типу «R на T») (волна Т То же
– ранимый период в сердечном цикле
и жЭС, попадающие на нее,могут
вызвать ЖТ)
Экстрасистолия
Экстрасистолия
Экстрасистолия
Парасистолии
Сущность: Одновременная активность двух центров, один из которых
«защищен» от другого и каждый способен вызывать деполяризацию
миокарда предсердий и/или желудочков
1. Брадикардитическая форма парасистолии с блокадой входа – ЧСС
СУ > ЧСС парацентра + блокада входа парацентра
2. Тахикардитическая форма парасистолии с блокадой выхода - ЧСС
СУ < ЧСС парацентра + блокада выхода парацентра
3. Парасистолическая тахикардия - ЧСС СУ < ЧСС парацентра
(блокада выхода отсутствует)
4. Интермиттирующая форма – периодическая остановка парацентра
ЭКГ-признаки:
1. Непостоянство предэктопических интервалов (разница >0,06-0,08 с)
2. Правило общего делителя (кратчайший интервал между двумя
парасистолами укладывается целое число раз во все другие)
3. Наличие сливных комплексов
Парасистолии
Парасистолии
Непрерывная запись ЭКГ больного с желудочковой парасистолией. Второй и четвертый
парасистолические комплексы QRS сливаются с синусовыми.