Анализ реальной практики лечения внебольничной пневмонии в
advertisement
АНАЛИЗ РЕАЛЬНОЙ ПРАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ В РФ В СРАВНЕНИИ С НАЦИОНАЛЬНЫМИ РЕКОМЕНДАЦИЯМИ Рачина С.А., д.м.н. НИИ антимикробной химиотерапии, Кафедра клинической фармакологии ГБОУ ВПО “Cмоленская государственная медицинская академия” Минздравсоцразвития РФ Кол-во умерших/100000 ДИНАМИКА СМЕРТНОСТИ ОТ РАЗНЫХ ИНФЕКЦИЙ Пневмония 1000 Туберкулез Сепсис СПИД Пенициллин Противотуберкулезные ЛС 100 10 www.cdc.gov/nchs/data 20 00 19 90 19 80 19 70 19 60 19 50 19 40 19 30 19 20 19 10 19 00 1 РИСКА НЕБЛАГОПРИЯТНОГО ПРОГНОЗА ПРИ ВП Факторы риска летального исхода ОШ* Возраст > 65 лет 5,05 (<.001) Застойная сердечная недостаточность 4,91 (<.001) Цереброваскулярные заболевания 5,91 (<.001) Заболевания печени 2,98 (≤ .001) Заболевания почек 4,22 (≤ .001) Сахарный диабет 2,55 (< .001) Проживание в доме престарелых 8,0 (< .001) Тяжесть течения заболевания (CURB) 2,60 (< .001) Неэффективная АБ терапия (48-72 ч) 2,24 (=.001) * ОШ - отношение шансов Kothe H., et al., Eur Respir J 2008; 32: 139 ИССЛЕДОВАНИЕ КАЧЕСТВА ЛЕЧЕНИЯ ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ С ВП Центры-участники исследования N=3799 Калининград (1) Смоленск (1) Саратов (2) Ярославль (2) Н-Новгород (3) Самара (3) Тюмень (2) Екатеринбург (3) Челябинск (3) 29 ЛПУ из 13 городов России Хабаровск (2) Красноярск (2) Новосибирск (3) Владивосток (2) Владивосток (Недорозенюк И.В.), Екатеринбург (Лещенко И.В.), Красноярск (Бочанова Е.Н.), Н. Новгород (Кузин В.Б.), Новосибирск (Можина Л.Н.), Самара (Жестков А.В.) Саратов (Решетько О.В.), Смоленск (Бурдинская Ю.В.), Тюмень (Ортенберг Э.А.), Хабаровск (Сулейманов С.Ш.), Челябинск (Игнатова Г.Л.), Ярославль (Палютин Ш.Х.) ИНСТРУМЕНТЫ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ Индикаторы качества - специфические измеряемые параметры медицинской помощи, принятые на основании имеющихся доказательных данных или консенсуса Наличие четкой причинно-следственной связи между измеряемым элементом процесса лечения и значимыми медицинскими и/или экономическими исходам Возможность измерить и количественно охарактеризовать Приемлемость для практического здравоохранения конкретной страны/региона/ЛПУ Pronovost P.J., et al. Lancet 2004;363:1061-1067 НАЦИОНАЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ У ВЗРОСЛЫХ ИНДИКАТОРЫ КАЧЕСТВА ВЕДЕНИЯ ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ С ВП (I) Диагностика: Рентгенологическое исследование органов грудной клетки < 24 ч с момента госпитализации (если не выполнено на амбулаторном этапе) Получение образца мокроты для бактериологического исследования до назначения антибиотиков Получение образца крови для бактериологического исследования (при тяжелом течении) до назначения антибиотиков ИНДИКАТОРЫ КАЧЕСТВА ВЕДЕНИЯ ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ С ВП (II) Лечение: Начало АБ терапии < 8 ч с момента госпитализации Соответствие стартового режима АБ терапии национальным рекомендациям или локальным стандартам (при их наличии) Ступенчатая АБ терапия (у пациентов, получавших парентеральные антибиотики) ИНДИКАТОРЫ КАЧЕСТВА ВЕДЕНИЯ ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ С ВП (III) Профилактика: Рекомендации о вакцинации 23-х валентной полисахаридной пневмококковой вакциной (пациентам из группы риска) Рекомендации о вакцинации гриппозной вакциной в осенне-зимний сезон ЧАСТОТА РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ОГК У ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ С ВП N=3799 % ЛПУ 1 ЛПУ 2 ЛПУ 3 92% 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 Вл ад ив Ек ос ат то ер к ин Ка бу ли рг ни нг Но во рад си би рс См к ол Ха енс к ба ро вс Яр к ос ла вл Тю ь м ен ь Са ра то Че в ля би Кр нс Ни ас к ж н оя ни й рс Но к вг ор од Са ма ра 0 Всего Рачина С.А., и соавт. Пульмонология 2009; №5: 5-13 ЧАСТОТА БАК. ИССЛЕДОВАНИЯ МОКРОТЫ У ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ С ВП % 100 ЛПУ 1 ЛПУ 2 N=3799 ЛПУ 3 90 80 70 60 50 38% 40 30 20 10 Вл ад ив ос Ек то ат к ер ин Ка бу ли рг ни нг Но ра во д си би рс См к ол ен Ха ск ба ро вс Яр к ос ла вл ь Тю ме нь Са ра то Че в ля би нс Кр к Ни а жн с н о яр ий ск Н ов го ро д Са ма ра 0 Всего Рачина С.А., и соавт. Пульмонология 2009; №5: 5-13 ЧАСТОТА БАК. ИССЛЕДОВАНИЯ КРОВИ У ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ С ТЯЖЕЛОЙ ВП N=995 % ЛПУ 1 ЛПУ 2 ЛПУ 3 8% Вл ад ив Ек ос ат то ер к ин Ка бу ли рг ни нг Но ра во д си би рс См к ол ен Ха ск ба ро вс Яр к ос ла вл Тю ь м ен ь Са ра то Че в ля би Кр нс Ни ас к ж н оя ни й рс Но к вг ор од Са ма ра 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Не выполнялся в 13 ЛПУ Всего Рачина С.А., и соавт. Пульмонология 2009; №5: 5-13 СРОКИ ПОЛУЧЕНИЯ КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА ДЛЯ БАК. ИССЛЕДОВАНИЯ У ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ С ВП Мокрота Кровь 71,9% 67,8% 15,9% 12,2% 13,3% 18,9% После начала АБТ До начала АБТ Нет данных Рачина С.А., и соавт. Пульмонология 2009; №5: 5-13 СВОЕВРЕМЕННОЕ НАЧАЛО АБ ТЕРАПИИ У ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ С ВП N=3799 ЛПУ 1 % ЛПУ 2 ЛПУ 3 100 90 77% 80 70 60 50 40 30 20 10 Вл ад ив Ек ос ат то ер к ин Ка бу ли рг ни нг Но ра во си д би См рс к ол ен Ха ск ба ро Яр вск * ос ла вл Тю ь м ен ь Са ра то Че в ля би Кр нс Ни ас к но ж ни яр й ск Но вг ор о Са д ма ра 0 В 39% случаев время не указывалось Всего СООТВЕТСТВИЕ СТАРТОВОЙ АБТ РЕКОМЕНДАЦИЯМ У ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ С ВП N=3799 % 100 ЛПУ 1 ЛПУ 2 ЛПУ 3 90 80 70 55% 60 50 40 30 20 10 Всего В ла ди в ос Ек то ат к ер ин бу Ка рг ли ни нг Н ра ов д ос иб ир ск С м ол ен ск Ха ба ро вс Я к ро сл ав ль Тю м ен ь С ар ат ов Че ля би нс Кр к ас Н но иж яр ни ск й Н ов го ро д С ам ар а 0 Рачина С.А., и соавт. Пульмонология 2009; №5: 5-13 СООТВЕТСТВИЕ СТАРТОВОЙ АБТ РЕКОМЕНДАЦИЯМ У ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ С ТЯЖЕЛОЙ ВП N=995 Нет 85,3% 14,7% Да Частота в/в введения АМП – 59% Частота монотерапии – 68% - ампициллин – 24% - цефотаксим – 20% - цефтриаксон – 15% Рачина С.А., и соавт. Клин микробиол антимикроб химиотер 2009; 11: 66-78 ОСОБЕННОСТИ ВЫБОРА АМП У ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ С ВП В РОССИИ Высокая частота АБ терапии на амбулаторном этапе, в том числе самолечение антибиотиками Особенности структуры бактериальных возбудителей (относительно высокий удельный вес энтеробактерий и атипичных возбудителей) СТРУКТУРА АМП, ПРИМЕНЯВЩИХСЯ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ У ПАЦИЕНТОВ С ВП % 25 20 15 10 5 0 н ин нат лин лин сим цин цин цин лин зол ин зол ин ин ин он ин П* и л ац ла ил зо ак л са икл да иц сац иц акс иц М и и и л и м м м ци окс аву пиц ефа фот ека тро нта ниц ток иц они ром лок рам три ром ие А и Ц Це ид зи Ге пе аме окс етр рит оф пи еф рит уг кс офл /кл Ам о С Ц ла Др л А н Д М М Э ев зи льф Ам ипр лли Л К н Ц ци Бе м/су си ри к о п то * АМП с чаcтотой назначения < 1% Ам е м и Тр Рачина С.А., и соавт. Клин микробиол антимикроб химиотер 2009; 11: 66-78 ОСОБЕННОСТИ ВЫБОРА АМП У ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ С ВП В РОССИИ Высокая частота АБ терапии на амбулаторном этапе, в том числе самолечение антибиотиками Особенности структуры бактериальных возбудителей (относительно высокий удельный вес энтеробактерий и атипичных возбудителей) СТРУКТУРА ВОЗБУДИТЕЛЕЙ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ У ВЗРОСЛЫХ, БОЛЬНИЦА СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ N=47 % S.pneumoniae M.pneumoniae 26 17 23 H.influenzae H.influenzae+S.pneumoniae K.pneumoniae 8.5 4 4 17 H.influenzae+S.pneumoniae +K.pneumoniae Другие* * E.coli, E.coli+K.pneumoniae, E.cloaceae+K.pneumoniae Рачина С.А. Автореф. дисс. доктора мед. наук, 2010 СТРУКТУРА ВОЗБУДИТЕЛЕЙ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ В СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОМ ПУЛЬМОНОЛОГИЧЕСКОМ ОТДЕЛЕНИИ N=26 % S.pneumoniae+M.pneumoniae M.pneumoniae 19 31 H.influenzae S.pneumoniae E.coli 23 4 4 4 4 4 8 E.coli+K.pneumoniae K.pneumoniae K.pneumoniae+P.mirabilis C.pneumoniae Рачина С.А. Автореф. дисс. доктора мед. наук, 2010 РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЫБОРУ СТАРТОВОЙ АБТ У ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ С ВП Синопальников А.И., и соавт. Внебольничная пневмония: рекомендации по диагностике, лечению и профилактике, 2010 ФТОРХИНОЛОНЫ VS БЕТА-ЛАКТАМЫ У ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ С ВП? Ewig S., et al Journal of Infection 2011; 62: 218-225 ФТОРХИНОЛОНЫ VS БЕТА-ЛАКТАМЫ У ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ С ВП? N=4091 Ewig S., et al Journal of Infection 2011; 62: 218-225 МОКСИФЛОКСАЦИН VS СТАНДАРТНАЯ ТЕРАПИЯ У ПАЦИЕНТОВ С НЕЭФФЕКТИВНОСТЬЮ АБТ НА АМБУЛАТОРНОМ ЭТАПЕ % Wenisch C., et al Infection 2006; 34: 190-5 ЧАСТОТА СТУПЕНЧАТОЙ АБТ У ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ С ВП % 100 ЛПУ 1 ЛПУ 2 ЛПУ 3 N=3799 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Вл ад ив Ек ос ат то ер к ин Ка ли бур г ни нг Но ра во д си би См рс к ол ен Ха ск ба ро вс Яр к ос ла вл Тю ь м ен ь Са р Че ато в ля би Кр нс Ни ас к ж н оя ни й рс Но к вг ор о Са д ма ра 18% Всего Рачина С.А., и соавт. Пульмонология 2009; №5: 5-13 РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВАКЦИНАЦИИ ПНЕВМОКОККОВОЙ ВАКЦИНОЙ ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫМ ПАЦИЕНТАМ С ВП 100 ЛПУ 1 ЛПУ 2 ЛПУ 3 90 80 70 60 50 40 30 14% 20 10 0 Вл ад ив ос Ек то ат ер к ин Ка бу ли рг ни нг Но ра во д си би рс См к ол ен Ха ск ба ро вс Яр к ос ла вл ь Тю м ен ь Са ра то Че в ля би Кр нс Ни ас к но ж ни яр й ск Но вг ор од Са ма ра % Всего Рачина С.А., и соавт. Пульмонология 2009; №5: 5-13 РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВАКЦИНАЦИИ ГРИППОЗНОЙ ВАКЦИНОЙ ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫМ ПАЦИЕНТАМ С ВП % 100 ЛПУ 1 ЛПУ 2 ЛПУ 3 90 80 70 60 50 40 30 16% 20 10 Вл ад ив ос Ек то ат ер к ин Ка бу ли рг ни нг Но ра во д си би рс См к ол ен Ха ск ба ро вс Яр к ос ла вл ь Тю м ен ь Са ра то Че в ля би Кр нс Ни ас к но ж ни яр й ск Но вг ор од Са ма ра 0 Всего Рачина С.А., и соавт. Пульмонология 2009; №5: 5-13 ПРОБЛЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ С ВП В РОССИИ Проблемы, характерные для всех ЛПУ: Низкая частота и несвоевременность бактериологических исследований Низкая частота ступенчатой АБ терапии Отсутствие рекомендаций по вакцинации Проблемы, характерные для отдельных ЛПУ: Несвоевременное начало АБ терапии Неадекватный выбор АБ препаратов ПРИВЕРЖЕННОСТЬ ИК ПРИ ВП С УЧЕТОМ ВРЕМЕНИ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ % Госпитализация c 9-00 до 15-00 90 80 85 74 Госпитализация c 15-00 до 9-00 76 P< 0.0001 82 P=0.00421 70 56 60 51 50 P=0.0056 40 30 20 16 17 19 15 10 0 Рачина С.А., и соавт. Пульмонология 2009; №5: 5-13 ЛЕТАЛЬНОСТЬ У ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ С ВП (%) N Рекомендации АБТ согласно реком. Несоотв. АБТ рекоменд. ОШ* Menendez et al., 2005 1288 SEPAR 5,4 8,9** - Bodi et al., 2005 529 IDSA 24,2 33,2** - Mortensen et al., 2006 787 IDSA / ATS - - 0,37** Dean et al., 2006 17728 ATS - - 0,89** Blasi et al., 2008 2847 FADOI - - 0,77** * ОШ – отношение шансов ** различия достоверны (р < .05)
