2015г. Опыт оперативного лечения больного с

ОПЫТ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНОГО С ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЙ
АНЕВРИЗМОЙ НИСХОДЯЩЕЙ АОРТЫ
Поляков С.В., Масленникова Е.А
БУ «Республиканский кардиологический диспансер», г. Чебоксары
Наиболее часто посттравматические аневризмы локализуются в области перешейка аорты
( 90,9% (Ю.В. Белов, 2010). Подавляющее большинство их формируется
в результате
автоаварий. L.K.Groves выделяет 3 анатомо-клинических варианта разрыва
грудной аорты:
разрыв
всех слоев стенки аорты; разрыв интимы
и медии с минимальным повреждением
адвентиции; частичный или полный разрыв интимы и медии без повреждения адвентиции.
Первый
вариант, как правило, заканчивается моментальной смертью. Второй приводит к
летальному исходу в течение
образованием
двух
суток с момента травмы. Третий заканчивается
ложной аневризмы в 2 % случаев. В результате
разрыва аорты после тупой
травмы в первые 30 минут погибает до 90% участников ДТП. Представляем клинический случай
выжившего
больного
после
автоаварии
и
успешно
прооперированного
по
поводу
посттравматической аневризмы нисходящей аорты.
Больной Т., 24 года поступил в отделении хирургии сосудов в плановом порядке 01.11.2013 с
жалобами на периодические боли пульсирующего характера в грудной клетке
слева. Из
анамнеза: 07.08.2013, после полученной сочетанной тупой травмы во время автоаварии,
проведена экстренная операция: лапаротомия, ушивание дефектов
брыжейки
тонкого
кишечника и диафрагмы, остеосинтез левой бедренной кости. В послеоперационном периоде
стали беспокоить боли в грудной клетке. При рентгеновском
исследовании ОГП выявлено
опухолевидное образование в проекции грудной аорты. По данным КТ с в/в контрастированием
от 21.10.2013 - мешковидное аневризматическое расширение дуги аорты на уровне перехода ее в
нисходящий отдел, размерами 34 Х 43 мм с неровными контурами. Объективно: состояние
удовлетворительное, телосложение – нормостеник, кожные покровы физиологической окраски,
костно-суставная и мышечная системы без явной видимой патологии, кроме незначительной
отечности левой стопы и голени. Грудная клетка правильной формы, ЧДД 17 в минуту,
аускультативно: дыхание жесткое, хрипов не выявлено. Границы сердца: правая – по правому
краю грудины, верхняя - верхний край 111 ребра слева, левая - по среднеключичной линии в V
межреберье, тоны сердца приглушены, ритмичные, систолический шум в области 11-1V
межреберий по парастернальной линии. АД справа и слева на руках 120/80 мм рт. ст., пульс 68 в минуту. Живот мягкий, безболезненный,
послеоперационный рубец по
белой линии
спокойный. Неврологический статус – без очаговой симптоматики. Стул и мочеиспускание не
нарушены. Общеклинические
анализы в пределах нормы. Группа
крови А (11)
резус
положительный. УЗДГ брахиоцефальных артерий от 5.11.2013- без патологии. ЭхоКГ от
6.11.2013 - ПМК, ПТК 1 ст. с регургитацией 1 ст., легочная регургитация 1 ст. ДХЛЖ.. Рентген
ОГП от 3.11.2013 - высокое стояние левого купола диафрагмы, увеличение тени сердца влево за
счет расширения дуги аорты. 07.11.2013 проведена операция: резекция мешотчатой аневризмы
нисходящей аорты, эксплантопротезирование нисходящего отдела аорты, аутовенозная пластика
ОБА слева в условиях вспомогательного кровообращения по схеме бедренная артерия- бедренная
вена под интубационным наркозом. Переднебоковая торакотомия по 1V межреберью с
пересечением 11- 1V ребер, при ревизии имеется пульсирующая аневризма 10 Х 8 см,
мешотчатая, спаянная с верхней долей левого легкого. Верхний полюс располагается тотчас
ниже отхождения подключичиной артерии слева. Нижний - на расстоянии 10 см ниже
подключичной артерии. С техническими трудностями
из-за спаечного процесса выделена
аорта выше и ниже аневризмы, взята на держалки, гемостаз по ходу выделения. На левом бедре
выделены бедренные сосуды, проведена канюляция ОБА и ОБВ через культю БПВ для
проведения вспомогательного кровообращения
в режиме нормотермии (системное давление в
АИК 60/57 - 70/65 мм рт. ст.). Зажимы на аорту выше и ниже аневризмы. Полость аневризмы
вскрыта
продольно, имеется неправильной формы полость 7 Х 7 см, образованная за счет
поперечного на 2/3 окружности надрыва стенки аорты по переднелатеральной стенке в области
перешейка аорты. Наложены последовательно проксимальный и дистальный анастомозы протеза
Интер Гард 18 с аортой по типу конец в конец, фиксация проленом 3/0, пущен кровоток,
гемостаз прошиванием. Сухо. Деканюляция бедренных сосудов, на артериотомическое
окно в
ОБА наложена аутовенозная (из сегмента БПВ) заплата 2 Х 0,6 см, фиксация проленом 5/0.
Грудная клетка послойно ушита после дренирования ПХВ трубкой, рана на бедре ушита после
дренирования резиновым
выпускником. Время ИК -139 минут, пережатие аорты- 73 минуты,
кровопотеря - 1 литр, использовалась система Сell-Saver «Cats». После операции переливалась
свежезамороженная плазма 2 дозы, эритроцитарная масса 2 дозы, 1 доза альбумина, проводилась
коррекция метаболических нарушений. Послеоперационный период гладкий, дренаж удален на 3
сутки, швы сняты на 9-10 сутки.
При осмотре через
области
1,5 месяца предъявляет жалобы на
послеоперационного
рубца
при
кашле
и
незначительный дискомфорт в
глубоком
вдохе.
На
контрольной
рентгенограмме ОГП от 26.12.2013 - легочные поля без видимых очаговых и инфильтративных
изменений, плевральные синусы свободные, поперечник сердца не расширен. Переломы
передних отрезков 11-1V ребер слева в фазе консолидации. Пульсация на периферических
артерий отчетливая.
В данном случае полного разрыва стенки аорты в момент аварии не произошло, что привело
к постепенному развитию посттравматической аневризмы аорты. Показания к выполнению
операции абсолютные, что предотвращает фатальные осложнения в дальнейшем.