Диф.диагностика болей в спине

Остеохондроз позвоночника — это дистрофия (нарушение
питания) тканей межпозвонкового диска с ослаблением его
амортизирующих свойств. При остеохондрозе ухудшается
фиксирующая способность позвоночника, то есть состояние
околопозвоночных мышц и связок, особенно при нагрузке.
Вначале происходит обезвоживание пульпозного ядра и
нарушение обмена веществ в хряще. В результате диск
теряет свою упругость, усыхает, уменьшается в размерах и
не может противодействовать физической нагрузке.
Например, вертикальная сила 500 кг приводит к разрыву
здорового диска, что подтверждено экспериментально. При
остеохондрозе для аналогичного эффекта достаточно
осевой нагрузки 200 кг.
Процессы дистрофии межпозвонкового диска в ходе
дальнейшего развития отеохондроза влекут за собой
компенсаторные изменения тел, суставов, связок с вовлечением
в патологический процесс сосудов, мышц и нервов. При
эффективном лечении происходит фибротизация (уплотнение)
диска с его самофиксацией: проходят боль, возвращается
подвижность позвоночника и человек чувствует себя здоровым.
Нейрохирург А. И. Осна предложил в 1971 году
классификацию стадий остеохондроза на основании длительного
опыта его изучения и хирургического лечения.
•
•
•
•
I стадия — происходит внутридисковое перемещение ядра больше,
чем в норме, что приводит к растяжению или сжиманию фиброзного
кольца.
II стадия — возникают трещины фиброзного кольца и
нестабильность пораженного позвоночного сегмента.
III стадия — наблюдается полный разрыв диска с выпадением
грыжи, воспалительным процессом с возможным с давлением
нервов и сосудов.
IV стадия — имеется дистрофическое поражение прочих
составляющих межпозвонкового диска с присоединением
спондилеза, спондилоартроза и других компенсаторных изменений.
Причины
Основная причина остеохондроза — неправильное распределение
нагрузки на позвоночник, которое и приводит к изменению хрящевой
ткани в местах избыточного давления. Спровоцировать болезнь
может все, что угодно: «выбитые» в результате травмы позвонки,
ослабленные мышц спины, сутулость и боковое S-образное
искривление позвоночника, перетаскивание тяжестей и просто
длительное удержание неудобной позы.
Остеохондроз может развиться не только у людей с неправильной
осанкой, занятых умственным трудом, но и тех, кто хорошо
тренирован физически — например, у спортсменов и грузчиков.
Кроме чисто механических причин, к развитию остеохондроза также
приводят нарушения обмена веществ (например, кальция
и фосфора), недостаток микроэлементов и витаминов (магния,
марганца, цинка, витаминов D и F). Не исключено, что не последнюю
роль в этом играет наследственная предрасположенность.
Что происходит?
При подъеме тяжестей, прыжках, падениях и тому
подобных воздействиях на межпозвоночные диски падает
максимальная нагрузка. В результате эти хрящевые диски
постоянно травмируются, а вылечиться самим им не под
силу. Как известно, хрящевая ткань, как и нервная,
практически не восстанавливается. Поврежденные
межпозвоночные диски со временем теряют свои
эластичные свойства, уплощаются, и расстояние между
позвонками уменьшается. А это, значит, что отходящие
от спинного мозга нервные корешки зажимаются,
возникает боль. Одновременно в области зажима нервнососудистого пучка появляется отек, что приводит к еще
большему его ущемлению и усилению боли. Если
межпозвоночный диск уже начал разрушаться,
он перестает амортизировать, еще больше травмируется,
и постепенно позвоночник теряет свою гибкость. В 95%
случаев причиной пояснично-крестцового радикулита
является остеохондроз межпозвонкового диска.
Как распознать
остеохондроз?
Главный признак остеохондроза —
боль. В зависимости от того, где
находятся поврежденные
межпозвоночные диски, болеть могут:
шея, плечо, рука, спина и даже грудная
клетка. Иногда человек думает, что
у него проблемы с сердцем,
а на самом деле, это ноет нерв,
пережатый в результате
остеохондроза. Одновременно
с болью человек часто ощущает
перенапряжение и онемение мышц.
Если сдавлены кровеносные сосуды,
питающие мозг, появляется головная
боль, головокружения, шум в ушах,
двоение в глазах, тошнота и рвота.
•
Итак, при остеохондрозе сначала происходит ослабление
фиксирующих способностей межпозвонкового диска, которое
компенсируется мышцами и связками. Если в дальнейшем
неблагоприятные факторы продолжают свое разрушительное
действие, то компенсаторные возможности фиксирующих
элементов оказываются недостаточными. В этом случае на
поздних стадиях заболевания мышечная фиксация снижается,
связки растягиваются, и формируется избыточная подвижность
в позвоночно-двигательном сегменте. Излишняя подвижность
вызывает большее, чем в норме, перемещение смежных
позвонков по отношению друг к другу. Например, в момент
разгибания туловища вышележащий позвонок смещается кзади,
чего не бывает в здоровом позвоночнике. Из-за патологической
подвижности, травмирующей тела позвонков, и грубо
натягивающей связки замыкательные пластинки тел позвонков
уплотняются и развивается их склероз. В результате происходит
хроническое разрастание костной ткани тел позвонков, которое
компенсаторно увеличивает их поверхность и уменьшает
нагрузку. Эти разросшиеся костные шипы называются
остеофитами. Спондилоартроз, спондилез,
псевдоспондилолистез и остеофиты свидетельствуют о поздних
стадиях остеохондроза.
•
•
•
•
На шейном уровне (ШОП) выделяются:
рефлекторные синдромы - цервикалгия, цервикокраниалгия
(задний шейный симпатический, позвоночной артерии и др.),
цервикобрахиалгия с мышечно-тоническими или
вегетативно-сосудистыми или нейродистрофическими
проявлениями;
корешковые синдромы - дискогенное поражение корешков и
корешково-сосудистые синдромы (радикулоишемия);
Клинические синдромы шейного остеохондроза во многом
обусловлены анатомо-физиологическими особенностями
именно шейного отдела позвоночника. Дегенеративные
изменения в межпозвонковом диске чаще встречаются в
наиболее подвижных нижне-шейных отделах позвоночника (С
5, С 6, С 7). Из-за большой плотности центрального отдела
задней продольной связки задние грыжи (протрузии и тем
более пролапсы или грыжи) в шейном отделе позвоночника
встречаются чрезвычайно редко. Более характерно
выскальзывание диска в боковом и заднебоковом
направлениях. Разрастание остеофитов в области
крючковидных отростков шейных позвонков направлены в
сторону канала a.vertebralis и нередко вызывает ее
ирритацию или сдавление. Патология ШОП дебютирует почти
всегда болью или ощущением дискомфорта в области шеи,
чаще приступообразного характера.
•
•
•
•
•
•
Ирритативно-рефлекторные синдромы в первую очередь включают в
себя:
1. Болевые
а) цервикалгия - интенсивная прокалывающая сверлящая или тупая
боль в глубинных отделах шеи. Максимальная выраженность по
утрам, после сна, усиливается при поворотах головы, кашле,
чихании, смехе;
б) цервикокраниалгия - боль локализуется в шее, затылочной
области, голове;
в) цервикобрахиалгия - боль в области шеи, сочетается с ноющим
болевым ощущением в глубинных отделах плеча и предплечий
(вегетативная, склеротомная боль).
2. Мышечно-тонические, возникающие опосредованно вследствие
постоянной ирритации ноцицептивных (болевых) рецепторов вокруг
дегенерированного диска и суставов с возбуждением сегментарного
аппарата спинного мозга, включая и мотонейроны (особенно g мотонейроны). Возникающее зачастую мгновенно напряжение (или
спазматическое укорочение) мышц приводит к ухудшению в них
метаболизма, гипоксии, отеку и изменениям трофики отделов
мышцы. Пальпаторно в них можно выявить участки болезненных
уплотнений и тяжистости. Данные точки обозначаются как
триггерные пункты (Travell J., Simons D.,1989; Lewit K.,1990;
Попелянский Я.Ю., 1990; Иваничев Г.А., 1991; Лиев А.А.,1994 и мн.др.).
Активность данных триггерных пунктов может вызывать
формирование таких клинических синдромов, как синдром нижней
косой мышцы головы, синдром мышцы, поднимающей лопатку
(лопаточно-реберный), передней лестничной мышцы и другие.
•
•
•
•
•
На грудном уровне (ГОП) выделяются:
рефлекторные синдромы - торакалгии с мышечно-тоническими,
вегетативно- висцеральными и нейро-дистрофическими
проявлениями;
корешковые синдромы - аналогично дискогенное поражение
соответствующих корешков.
Клинические синдромы поражения грудного отдела позвоночника
также связаны с его функционально-анатомической спецификой.
Так, опорная функция грудных межпозвонковых (дугоотростчатых)
суставов увеличивается при ротационных движениях. Основная
нагрузка при этом падает на передние отделы межпозвонковых
дисков, где чаще происходят дегенеративные поражения. При
различных деформациях позвоночника страдают суставы головок
ребер и бугорков ребер (или в целом композитный ребернопозвоночный сустав). Формированию артрозов способствуют и
заболевания органов грудной клетки, и в первую очередь
хронические обструктивные заболевания легких (А.А.Лиев,
В.Л.Наминов, 1994).
Основным симптомом заболевания является болевой синдром,
наиболее интенсивный по ночам, усиливающийся при вибрациях,
охлаждении, ротациях туловища, дыхании. Экстравертебральные
проявления на грудном отделе позвоночника, опосредованные
триггерными пунктами соответствующих мышечно-фасциальных
морфологических структур,
•
•
•
•
многообразны: синдром большой и малой грудных мышц;
синдромы передней, боковой грудной стенки; синдром
верхнего отверстия; синдромы трапециевидной мышцы,
широчайшей мышцы спины и многие другие.
Для проведения дифференциального диагноза следует
различать вертеброгенные рефлекторные мышечнотонические, дистрофические и сосудистые рефлекторные
синдромы грудного уровня. При выявлении этих
синдромов в области спины их определяют как дорзалгия,
а в области передней грудной стенки - пекталгий
(вертеброгенная некоронарогенная боль).
Компрессионные синдромы на ГОП достаточно, несмотря
на богатую рентгенологическую манифестацию, редки;
клинически проявляются опоясывающей болью и
гипалгезией в соответствующих дерматомах.
Поясничные вертеброгенные синдромы включают в себя
рефлекторные синдромы - мышечно-тонические,
нейрососудистые и нейродистрофические, локализуются в
области позвоночника (вертебральные синдромы), в
области таза, пояса нижних конечностей
(пельвиомембральные синдромы). Вертебральные
синдромы проявляются изменением объема движений в
поясничной области с деформацией, напряжением мышц,
болезненностью тканей в этом отделе.
• Выделяют острую (прострел, люмбаго), подострую или
хроническую люмбалгию. Приступ острой люмбалгии
развивается в течение минут и часов, чаще внезапно, при
неловком движении. Возникает колющая боль в глубоких
тканях, расширяющая со жгучим оттенком или с ощущением
холода в пояснице, обильное потоотделение. Больные
застывают в той позе, в которой их захватил приступ.
Защитные (анталгические) позы разнообразны. Второе
проявление острой люмбалгии - тонические ремиссии
поясничных мышц, их напряжение, которые определяются
как защитные позы. Острая люмбалгия продолжается 5-6
дней. Первый приступ завершается быстрее, чем
последующие. Подострая или хроническая люмбалгия
протекает по-иному. Этому предшествует охлаждение,
статические перенапряжения, боль возникает через 1-2 дня,
часто преобладает на одной стороне поясницы, усиливается
при продолжительном сидении, стоянии, после наклонов
туловища. Ограничен наклон туловища вперед, с каждым
днем уменьшается объем движений, боль становится
постоянной, усиливается при кашле, чихании. На стороне
боли повышается кожная температура, изменяются
вегетативные показатели. Подострые люмбалгии протекают
неделями, иногда месяцами, расширяются зоны болевых
проявлений - на крестец, ягодицу, ногу.
•
•
•
•
Боль преимущественно в крестцово-копчиковой области характерна
для синдрома кокцигодинии. Жалобы сводятся к разнообразным
болевым ощущениям в области копчика: "судорожным",
"разъединяющим", часто "глухим" ощущением жжения. Боль и
парестезии иррадируют в задний проход, ягодицы, крестец, половые
органы, нижнюю часть поясницы, задние отделы бедер, уменьшаются
стоя, усиливаются лежа на спине. Симптомы связаны с мышечнотоническими ремиссиями и соответствующим раздражением
рецепторов фиброзных образований. Кокцигодиния бывает
продолжительной и упорной.
Между грушевидной мышцей и крестцово-остистой связкой проходят
седалищный нерв и нижняя ягодичная артерия, они подвергаются
компрессии при длительном тоническом напряжении мышцы с
развитием клинической картины седалищной невропатии.
Формируются признаки поражения седалищного нерва: боль в голени и
стопе, вегетативные нарушения в них. При значительной компрессии
нерва появляются мышечные гипотрофии, снижение ахиллова
рефлекса, перемежающаяся хромота.
Сдавливание полового нерва приводит к формированию симптома
подгрушевидной пудендоневропатии, характеризуется болью в
средних отделах ягодицы, усиливается при растяжении крестцовоостистой связки. Выявляется болезненность седалищной ости, легкие
сфинктерные нарушения.
Тонические напряжения грушевидной мышцы, сочетающиеся с
подобным состоянием других мышц тазового дна характерны для
синдрома "тазового дна".
•
•
•
•
•
•
Остеохондроз позвоночника - проявления заболевания
В позвоночном столбе есть три отдела - шейный, грудной и поясничный.
Проявления остеохондроза зависят от места его наибольшего повреждения.
Традиционно выделяют три формы остеохондроза - шейный, грудной и
поясничный. При шейном остеохондрозе появляются боли области шеи,
затылка, ключицы и плеча; иногда они распространяется по всей руке, и
захватывают переднебоковую часть грудной клетки. Больные жалуются на
ограничение подвижности шеи, хруст в области шеи. Через отверстия
позвонков выходят артерии - кровеносные сосуды осуществляющие
питание жизненно важных областей центральной нервной системы. При
сдавлении этих артерий возникают головные боли, шум и звон в ушах,
головокружение, двоение в глазах, повышение артериального давления.
Поражение шейного отдела может приводить к возникновению болевых
ощущений в области сердца. Боли могут быть различной
продолжительности и интенсивности. Больные с преимущественным
поражением грудного отдела позвоночника жалуются на боли в спине, в
грудной клетки. Могут быть также функциональные нарушения органов
желудочно-кишечного тракта. При поражении поясничного отдела
позвоночника больного беспокоят боли в пояснице. Они могут быть трех
типов.
При первом типе боли возникают периодически. Они умеренные,
усиливается утром после вставания, проходят через 15-20 минут, но затем
вновь появляются после ходьбы, долгого пребывания в вертикальном
положении или работе в одной позе. При втором типе боли появляются
внезапно, иногда без всякой видимой причины или при небольшой нагрузке,
очень сильные, больному трудно пошевелиться, лечь, встать, ходить.
Боли постепенно проходят в течение нескольких часов - или дней. Третий
тип - это ишиас. Наряду с сильнейшими болями в пояснице
появляются боли в ягодице и по задней поверхности бедра.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Невралгия
Невралгия – это собирательный термин, под которым понимается
несколько заболеваний, выражающихся в различной по характеру,
интенсивности и этиологии боли по ходу какого-либо нерва.
К причинам невралгии относят не обязательно связанные с
травмами патологические процессы:
собственно нерва
нервных сплетений
тканей и органов, окружающих нерв
позвоночника
Кроме того, боль, являющаяся в данном случае единственным
симптомом, может возникнуть вследствие переохлаждения или
инфицирования организма. Свои ощущения сами пациенты при этом
описывают как острые, жгучие, ноющие или тупые
приступообразные боли.
Заболевание бывает следующих типов (по задействованному в
патологическом процессе нерву):
тройничный
затылочный
межреберный
Невралгия тройничного нерва характеризуется болью,
локализующейся в одной или двух из его ветвей, т.е. может
охватывать область щек, лба, верхней и нижней челюстей.
Приступы различной интенсивности и продолжительности
возникают во время жевания, разговора, а также после
переохлаждения или волнения. Боли могут сопровождаться
покраснением лица или его бледностью, слезотечением,
повышением слюноотделения и секреции слизистой носа.
•
•
•
•
•
•
•
•
При невралгии затылочного нерва могут проявляться болезненные
ощущения умеренной интенсивности от шеи к затылку. При
межреберной же форме на фоне приступа наблюдаются
стреляющие и жгучие боли, причем этот тип заболевания довольно
редко встречается в истинном виде, являясь обычно симптомом
другой болезни. Впрочем, это характерно и для затылочной или
тройничной форм, поэтому особенно важно обратиться к
специалисту и пройти необходимое обследование. В противном же
случае риск наличия опасных патологических процессов, а также
развития серьезных осложнений значительно возрастает.
Миозит - воспаление скелетных мышц. Проявляется ноющими
болями в мышцах рук, ног, туловища, усиливающимися при
движении.
Миозит обычно является следствием непривычных физических
нагрузок (особенно на холоде), ушибов напряженных мышц (при
занятиях спортом). Иногда миозит возникает как осложнение острых
инфекционных и простудных заболеваний. При заболеваниях
соединительной ткани (ревматизм, красная волчанка,
ревматоидный артрит, склеродермия и др.)
Миозит может приобрести хронический характер и обостряться
при охлаждении, перемене погоды, в ночное время.
Для миозита характерно ощущение боли при ощупывании
мышц, наличие
в них болезненных узелков и тяжей.
• Шейный миозит — самое
распространенное заболевание, им
страдает чуть ли не каждый из людей.
При этом заболевании возникает тупая
мышечная боль в области шеи. Она
«отдается» в затылке, плечевом поясе и
между лопатками. Иногда тупая боль
может ощущаться в ушах, висках или в
области лба. Подвижность шейных
позвонков при этом заболевании обычно
остается нормальной, но может быть и
ограниченной из-за болевых ощущений
при растягивании определенных групп
мышц или сухожилий.