Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского РАМН Лаборатория экспресс-диагностики КРЕАТИНИН И ЦИСТАТИН С В ОЦЕНКЕ ФУНКЦИИ ПОЧЕК В КАРДИОХИРУРГИИ Морозов Ю.А., Дементьева И.И., Чарная М.А. ЦИСТАТИН С Негликозилированный белок с молекулярной массой 13,4 кДа. Относится к семейству ингибиторов цистеиновых протеиназ ОСОБЕННОСТИ: 1. С постоянной скоростью синтезируется всеми клетками, содержащими ядра 2. Свободно фильтруется через клубочковую мембрану 3. Полностью метаболизируется в почках 4. Не секретируется проксимальными почечными канальцами ЦИСТАТИН С СЧИТАЕТСЯ, ЧТО ЦИСТАТИН С: 1.Самый точный эндогенный маркер скорости клубочковой фильтрации 2.Высокочувствительный маркер тяжести сердечно-сосудистых событий, независимый от кардиальных биомаркеров 3.Ранний маркер преэклампсии 4.Перспективный маркер инвазивности некоторых злокачественных заболеваний СПОРНЫЕ ВОПРОСЫ ПРИМЕНЕНИЯ ЦИСТАТИНА С В КАРДИОХИРУРГИИ Только серийное измерение содержания цистатина С в крови у больных после операций на сердце имеет высокую корреляцию с риском развития почечной недостаточности в раннем послеоперационном периоде. Wald R. и соавт., 2010 Хотя существует взаимосвязь между клиренсом креатинина и концентрацией цистатина С в крови, но она не является линейной и корреляция между этими показателями слабая. Gueret G. и соавт., 2005 СПОРНЫЕ ВОПРОСЫ ПРИМЕНЕНИЯ ЦИСТАТИНА С В КАРДИОХИРУРГИИ Выявлено, что функция «клиренс креатинина-цистатин С» становится линейной у пациентов только с высокими значениями клиренса креатинина. В дополнение к этим фактам установлено, что в случае развития острой почечной недостаточности после операций в условиях искусственного кровообращения, повышение уровня креатинина происходило более быстро, чем содержания цистатина С. Gueret G. и соавт., 2007 СПОРНЫЕ ВОПРОСЫ ПРИМЕНЕНИЯ ЦИСТАТИНА С В КАРДИОХИРУРГИИ После протезирования клапанов сердца максимальный уровень креатинина отмечался на 3 сутки, тогда как цистатина С – на 2 послеоперационные сутки. При этом изменение концентрации цистатина С в большей степени отражало состояние функции почек, чем уровень и клиренс креатинина. Zhu J. и соавт., 2006 Не было получено взаимосвязи динамики уровня цистатина С с необходимостью проведения диализа и смертностью у больных с острой почечной недостаточностью. Krawczeski C.D. и соавт., 2009 СРАВНЕНИЕ ФОРМУЛ ДЛЯ РАСЧЕТА СКФ ПО ЦИСТАТИНУ С Формула Исход Cockroft-Gault Grubb A.O.и соавт., 2001 Larsson A. и соавт., 2004 Hoek F.J. и соавт., 2003 Filler G. и соавт., 2003 Le Bricon T. и соавт., 2000 MacIsaac R.J. и соавт., 2006 Rule A.D. и соавт., 2006 Grubb A.O. и соавт., 2005 1 сутки после операции 82,5 ± 7,1 55,7 ± 5,3 98,5 ± 15,3 75,3 ± 7,8 90,8 ± 9,9 81,4 ± 7,5 80,6 ± 8,2 76,0 ± 8,5 116,1 ± 19,3 109,3 ± 7,2 57,5 ± 6,6 104,0 ± 19,1 77,9 ± 9,3 94,2 ± 12,2 83,9 ± 9,0 83,5 ± 9,8 78,9 ± 10,3 123,1 ± 23,9 % изменения -24,5 -3,1 -5,3 -3,4 -3,6 -2,7 -3,5 -3,7 -5,7 При корреляционном анализе получены следующие взаимоотношения между СКФ, рассчитанной по креатинину и ЦС: r = 0.22. У пациентов с исходной гипофильтрацией r = 0.53, причем у лиц с СКФ менее 60 мл/мин значение r = 0.44, при нормальной СКФ – r = 0.31, при гиперфильтрации – r = 0.22. ОБОСНОВАНИЕ НАШЕЙ ФОРМУЛЫ РАСЧЕТА СКФ В КАРДИОХИРУРГИИ Формула, которая комбинирует определение креатинина и цистатина С, обеспечивает большую точность оценки гломерулярной функции почек. Использование только цистатина С для расчета СКФ не приводит к улучшению точности её определения в кардиохирургии по сравнению с, например, формулами MDRD. Tidman M. и соавт., 20072 В НАСТОЯЩИЙ МОМЕНТ ОТСУТСТВУЕТ ЕДИНЫЙ МЕЖДУНАРОДНЫЙ МЕТОД РАСЧЕТА СКФ ПО ЦИСТАТИНУ С ДЛЯ ОЦЕНКИ ФУНКЦИИ ПОЧЕК В КАРДИОХИРУРГИИ ИНДЕКС ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЧКИ (ИПП) ИПП = СКФ по креатинину/СКФ по цистатину До операции ИПП был 1,14±0,11, на 1 сутки после операции – 0,82±0,06 (р=0,015) У пациентов с исходной гипофильтрацией ИПП составил 0,69±0,20, при нормофильтрации – 1,03±0,03, гиперфильтрации – 1,54±0,25 Таким образом, расчет ИПП является более точным параметром оценки почечной функции. Дооперационный ИПП может служить предиктором развития почечной дисфункции в раннем послеоперационном периоде. ИПП - более чувствительный показатель снижения функции почек в раннем послеоперационном периоде у кардиохирургических пациентов. ИЗМЕНЕНИЕ ИПП В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ЕГО ИСХОДНОГО УРОВНЯ Исходная величина До операции 1 сутки после операции , % Менее 1,000 0,743 ± 0,069 0,521 ± 0,054 -29,9 1,000-1,200 1,102 ± 0,055 0,886 ± 0,087 -19,6 1,200-1,600 1,585 ± 0,068 1,062 ± 0,153 -33,0 Более 1,600 1,683 ± 0,094 0,0838 ± 0,095 -50,2 ИПП При проведении корреляционного анализа установлена следующая взаимосвязь: ИПП до операции – ИПП на 1 сутки r=0.52, p=0.02 ИЗМЕНЕНИЕ ИПП И ВИД ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА Тип операции До операции 1 сутки после операции , % Коронарное шунтирование 1,106 ± 0,085 0,800 ± 0,067 -27,7 Операции на клапанах сердца 1,028 ± 0,095 0,708 ± 0,084 -31,1 Сочетанные, в т.ч. на аорте 1,365 ± 0,102 0,980 ± 0,099 -28,2 ИЗМЕНЕНИЕ ИПП И УСЛОВИЯ ИК Условия ИК До операции 1 сутки после операции , % Температура < 33оС 1,104 ± 0,078 0,765 ± 0,084 -30,7 Температура > 33оС 1,173 ± 0,087 0,867 ± 0,064 -26,3 ИК < 90 мин 1,063 ± 0,046 0,839 ± 0,071 -21,1 ИК > 90 мин 1,134 ± 0,083 0,683 ± 0,058 -36,5 Пережатие аорты (-) 1,065 ± 0,079 0,771 ± 0,069 -27,6 Пережатие аорты (+) 1,181 ± 0,099 0,849 ± 0,107 -28,1 Температура перфузии – ИПП на 1 сутки: r = -0.39 Длительность ИК – ИПП на 1 сутки: r = 0.35 Время пережатия аорты – ИПП на 1 сутки: r = 0.36 ВЫВОДЫ Цистатин С изолировано не может служить экспресс-тестом нарушения функции почечного клубочка Расчет ИПП как отношения СКФ по креатинину и цистатину С позволяет увеличить диагностическую ценность цистатина С Цистатин С является прогностическим критерием развития почечной дисфункции в послеоперационном периоде На развитие почечной дисфункции в раннем послеоперационном периоде в большей степени влияет наличие исходной гиперфильтрации, чем условия проведения искусственного кровообращения БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ