От лечения болезни к лечению больного и профилактике к.ф.н.Давид Мелик-Гусейнов

От лечения болезни к лечению больного и
профилактике
к.ф.н.Давид Мелик-Гусейнов
директор НП «Центр Социальной Экономики»
Общественный Совет Минздрава РФ
доцент ПМГМУ им. Сеченова, ГУ ВШЭ
член КС ФАС РФ, ГД РФ
8 906 7 44 55 22
Декабрь 2013 год
Общее финансирование системы здравоохранения,
как отрасли в общем объеме ВВП до 2020 года
ВВП, млрд руб
всего объем финансирование
здравоохранения, млрд руб
% от ВВП
2012
59 238
2013
66 016
2014
73 207
2015
80 477
2016
92 000
2017
96 000
2018
101 000
2019
105 000
2020
120 018
2 257
2 510
2 716
2 931
3 160
3 385
3 600
3 800
3 950
3,81
3,80
3,71
3,64
3,43
3,63
3,76
3,90
3,67
Общий объем финансирования здравоохранения растет. Однако, доля затрат от ВВП на здравоохранение
остается в пределах 4% вплоть до 2020 года.
Планируется на государственном уровне привлечь к финансированию здравоохранения дополнительные
источники (напр. ДМС, платные медицинские услуги и т.д.). Это поможет частично компенсировать общую
недофинансированность системы здравоохранения.
Ожидается, что Россия перейдет к социально-страховой системе финансирования здравоохранения. Будет
сочетаться в себе рынок медицинских услуг с развитой системой государственного регулирования и
социальных гарантий.
Наличие ОМС всего населения страны при участии государства в финансировании страховых фондов.
Государство играет роль гаранта в удовлетворении необходимых потребностей всех граждан в
медицинской помощи. Роль рынка мед.услуг сводится к удовлетворению потребностей населения сверх
гарантированного (минимального) уровня.
ИСТОЧНИК: расчёты Центра Социальной Экономики, сентябрь 2013
Субъекты Российской Федерации проводят различные
экономические политики
ФАКТОРЫ
РАСБАЛАНСИРОВКИ:
Указы о тотальном повышении
зарплат бюджетникам, потому что в
основном это повышение
происходит за счет бюджетов
субъектов. (федеральная поддержка
этой статьи в 2013 году уже
сократилась на 7%).
Стагнация, которая тихо переходит в
экономический кризис. За первую
половину 2013 года налог на
прибыль субъектов федерации
сократился на 20%. Компенсировать
ростом доходов от имущества,
доходами от малого бизнеса не
удается. Устойчиво растет только
НДФЛ — налог на доходы физлиц, но
это за счет повышения заработной
платы.
ИСТОЧНИК: Независимый институт национальный политики, Центр Социальной Экономики, сентябрь 2013
Самые эффективные технологии оптимизации расходов в
здравоохранении на региональном уровне
Сокращение инфраструктуры
2
(ЛПУ, врачи и т.д.)
Информатизация системы
(регистры, менеджмент и т.д.)
Стационарозаместительные
технологии
Ужесточение правил госпитализации
Фондоудержание
3
(поликлиника платит больнице)
Амбулаторные программы
1
лекарственного обеспечения
общественный
резонанс
эффективность
меры
вероятность
итого
успеха
5
3
3
11
3
4
2
9
3
3
2
8
5
2
2
9
3
3
4
10
5
5
4
14
ИСТОЧНИК: Опрос региональных организаторов здравоохранения (выборка 120 человек), Центр Социальной Экономики, август 2013
Свежие цифры о главном
Затраты на лечение неинфекционых заболеваний в мире
38
2012-2022 годы
трлн долл США
50% мирового ВВП в 2013году
Тренды в развитии системы здравоохранения
на ближайшие 5 лет
Почти 40% населения умирает от
неинфекционных заболеваний в
трудоспособном возрасте
Статистика смертей имеет искажение по
причине неразвитости института
ведения больных (регистров пациентов),
а также большого количества смертей,
вызванных сочетанными патологиями
ГОСУДАРСТВО ВЫБРАЛО СЦЕНАРИЙ РАЗВИТИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
%, 2018
Доля расходов на оказание
медицинской помощи в
амбулаторных условиях от
всех расходов на программу
государственных гарантий
Доля расходов на оказание
медицинской помощи в
стационарных условиях от всех
расходов на программу
государственных гарантий
%, 2012
25,3
31,7
%, 2018
%, 2012
60,3
50,3
%, 2018
%, 2012
Доля расходов на оказание
медицинской помощи
в условиях дневных
7,4
стационаров от всех расходов
на программу государственных
гарантий
Средняя длительность
лечения больного
в стационаре
%, 2012
12,2
9
%, 2018
11,7
Медики борются за смену образа
жизни, ограничение продажи
табачных изделий, снижение
стоимости лечения, увеличения
спортивных нагрузок, но ничего не
могут сделать с социальными
причинами возникновения
болезней.
Распространение
неинфекционных болезней —
результат политического бессилия
многих стран мира
«Проблема половинок»
кто и когда преодолеет проблему?
«Проблема половинок»
кто и когда преодолеет проблему?
50 % людей не знают о своем диагнозе
«Проблема половинок»
кто и когда преодолеет проблему?
50 % людей знают о диагнозе,
но не получают терапию
«Проблема половинок»
кто и когда преодолеет проблему?
50 % получают
терапию, но не
компенсируются ею
«Проблема половинок»
кто и когда преодолеет проблему?
50 % получают терапию,
компенсируются ею и не
имеют сопутствующих
ассоциированных
заболеваний
6% от общей популяции болеющих НИЗ
Медицина все чаще задает себе вопрос
Мы проиграли битву с
неинфекционными
заболеваниями?
да
нет
Сколько мы теряем лет жизни в расчете на
одного человека с НИЗ?
В среднем 15 лет жизни теряют люди в России,
имеющие диагноз неинфекционного заболевания
Заболевание
Кол-во
Кол-во
потерянных потерянных
лет жизни лет жизни
мужчинами женщинами
Цереброваскулярные болезни
18,2
16,5
15,9
14,1
19,1
11,1
10,6
10,5
Хронические болезни нижних дыхательных
путей
14,0
13,1
Диабет
20,5
16,7
Новообразования
Болезни системы кровообращения, в т.ч.:
Ишемическая болезнь сердца
Расчет произведен по методологии ВОЗ (years life lost). Идет сравнение российской
смертности с модельным/стандартным населением. Расчеты показывают, сколько лет не
дожил в среднем человек, умерший от той или иной причины в России.
Смертность мужчин от ключевых неинфекционных
заболеваний в России в 2012 году
Все населения,
человек / %
в том числе в
трудоспособном
возрасте,
человек / %
977254
154613
100
16
394762
47982
12
ЗНО желудка
18319
2
5388
1
ЗНО трахеи, бронхов и легких
4
2
12905
3817
3
Колоректального рака
41066
17369
ЗНО предстательной железы
10861
1
1012
0
473584
48
128289
32
Ишемической болезни сердца
263646
27
67073
17
Цереброваскулярной болезни
124294
13
22892
6
Хронических болезней нижних дыхательных путей
20364
2
3190
1
Болезней эндокринной системы, расстройства питания и
нарушения обмена веществ, в т.ч.:
3490
0
1321
0
3051
0
1080
0
41221
4
32019
8
Причина смерти
Всего умерших, в т.ч.
Новообразований, в т.ч.:
Болезней системы кровообращения, в т.ч.:
Диабета
Причин смерти, обусловленных алкоголем
1
Смертность женщин от ключевых неинфекционных
заболеваний в России в 2012 году
Все населения,
человек / %
в том числе в
трудоспособном
возрасте,
человек / %
Всего умерший, в т.ч.
929081
100
101550
100
Новообразований, в т.ч.:
136267
15
23308
23
ЗНО желудка
13610
1
1654
2
ЗНО трахеи, бронхов и легких
1
2
1185
1986
1
Колоректального рака
8842
21390
ЗНО молочной железы
22936
2
5033
5
582008
63
25144
25
Ишемической болезни сердца
299311
32
8743
9
Цереброваскулярной болезни
198709
21
6235
6
Хронических болезней нижних дыхательных путей
8905
1
554
1
Болезней эндокринной системы, расстройства питания и
нарушения обмена веществ, в т.ч.:
8114
1
900
1
7490
1
683
1
14796
2
8313
8
Причина смерти
Болезней системы кровообращения, в т.ч.:
Диабета
Причин смерти, обусловленных алкоголем
2
Первичная и вторичная профилактика
неинфекционных заболеваний
Устранение внешних управляемых факторов
через социальные мотивы: здоровый образ
жизни, питание, самоконтроль
Первичная и вторичная профилактика
сердечно-сосудистых заболеваний
1. Кросс-функциональное взаимодействие Минздрава,
Минтруда, Минобра, Минфина, Минэка, Минспорта и .д.
2. Роль участкового врача (системная профилактика и
осмотры)
3. Патронажная роль среднего медицинского персонала
4. Вакцинопрофилактика (грипп)
5. Снижение потребления соли, алкоголя, холестерина –
национальная государственная программа
6. Доступный институт психолога
Фармакологическая профилактика
сердечно-сосудистых заболеваний
В клинической практике
целесообразно применять
профилактические лекарственные
средства, которые в ходе РКИ
продемонстрировали способность
снижать риск сердечно-сосудистых
осложнений у определенных
категорий больных.
Клинические и управленческие
решения должны приниматься
на основе учета множества
факторов: знания основ
патологии, личного опыта,
предпочтений больного или
общества и научных данных;
при различии данных
исследований (РКИ) и мнений
практических врачей –
предпочтение отдается РКИ
Основная проблема – комплаентность населения
Пример: приверженность к терапии статинами
Приверженность к лечению падает резко уже на 3-6 мес от начала лечения, в
особенности если пациент не видит субъективных изменений
через полгода, 50%
пациентов прекратили
прием препаратов
Adapted from cohort study using linked population-based administration data from
Ontario, Canada (N=85,020). Jackevicius et al. JAMA. 2002;288:462-467.
Участники первичной профилактики
n = 85020
Почему пациент не лечится?
забывает
нет необходимости
принимать препарат
постоянно
не люблю лекарства
не люблю быть зависимым
у меня побочные эффекты
кажется, лекарство не действует
очень дорого
не люблю указаний
лечение длительно
другие причины
Cheng JWM, et al. Pharmacotherapy. 2001;21:828-841.
Золотой стандарт лекарственной профилактики и
лечения
•
•
•
•
•
•
•
Антитромбоцитарные средства. Показано с целью снижения риска сердечно-сосудистых
осложнений всем больным с верифицированными ССЗ атеросклеротического генеза (ИБС,
сосудистые заболевания головного мозга, сосудистые заболевания периферических артерий) и не
имеющим противопоказаний к их назначению
Бета-адреноблокаторы. Установлено, что после инфаркта миокарда лечение бета-блокаторами
снижает общую смертность, частоту повторного ИМ и риск смерти от ИБС. У больных ИБС, не
переносивших ИМ и не имеющих сердечной недостаточности, доказательств положительного
влияния бета-блокаторов на прогноз жизни не существует.
Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ). Снижают общую смертность от
осложнений. В большей степени применяются при неосложненной ИБС
Антагонисты рецепторов ангиотензина (АРА) - при плохой переносимости ингибиторов АПФ
Антикоагулянты. Пероральные антикоагулянты показаны при повышенном риске
тромбоэмболических осложнений, особенно при наличии фибрилляции предсердий.
Гиполипидемические препараты. Наибольший эффект в отношении влияния на прогноз доказали
статины
Препараты для комбинированной терапии и сопутствующих заболеваний
Управленческие решения
Динамика финансирования региональных
целевых программ
Показатель
2012
2013
2014*
Число, действующий программ
278
217
163
Число регионов покрытия
81
80
66
Совокупный бюджет
* До конца 2013 года могу быть приняты дополнительные, поэтому показатели 2014го года могут
изменится в сторону увеличения
Важно отметить, что кроме статей прямых закупок ЛС, во многих программах расписаны мероприятия по
совершенствованию оказания медицинской помощи и внедрения новых стандартов лечения.
Финансирование таких мероприятий предполагает и закупку препаратов, но в то же время в программах
эти строки не детализируются.
Соответственно, объем закупок препаратов в рамках РЦП может быть значительно выше
ИСТОЧНИК: расчёты Центра Социальной Экономики, сентябрь 2013
Статистика региональных целевых программ
775
млрд руб.
ИСТОЧНИК: расчёты Центра Социальной Экономики, сентябрь 2013
Оценка медицинских технологий
Health technology assessment
Кнут и пряник
•
•
•
Прямые денежные поощрения при участии в
программах управления лекарственной
помощью и школах пациентов.1
Система соплатежей:
• в случае введения системы соплатежей, они
исключаются для препаратов-дженериков и
снижаются для оригинальных препаратов.2
Страхование, основанное на ценности
метода лечения/диагностики
(value-based insurance design)
•
Санкции при нарушении режима наблюдения
или лечения:
• увеличение стоимости страхового полиса,
вычеты из заработной платы и т.д.
1. American Association of Colleges of Pharmacy. 2011.
2. Maciejewski ML, Farley JF, Parker J, et al. Copayment reductions generate greater medication adherence in targeted patients, Health Aff,
2010;29(11):2002-2008.
ГЛАВНАЯ ДОРОГА
Организация медицинской помощи при
неинфекционных заболеваниях в
регионах России
Надо действовать!
Давид Мелик-Гусейнов
«Центр Социальной Экономики»
8 906 7 44 55 22